子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座

子宮內(nèi)膜癌是婦科最多常見三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有上升趨勢。子宮內(nèi)膜癌中以內(nèi)膜樣腺癌占絕大多數(shù)。其擴散方式是局部蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移為主，癌在宮體上段可轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié)，癌在宮體下段可轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)。子宮內(nèi)膜癌擴散較晚，早期病例多，故療效很好。

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第1頁（一）

癥狀

1.

陰道出血：如接觸性出血或不規(guī)則陰道出血。

2.

白帶增多：為漿液性、粘液性、米湯樣、或混合性白帶。

3.

疼痛：常為晚期表現(xiàn)，可有下腹痛、腰痛或下肢痛。

（二）

體征

1.

子宮增大：2/3有子宮增大。

2.

依據(jù)腫瘤擴展部位不一樣，而有不一樣體征。

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第2頁（三）

輔助檢驗

1.

病理組織學檢驗：內(nèi)膜刮取活檢或診療性刮宮（分段）取得。

2.

細胞學涂片檢驗：宮腔吸收物涂片檢驗。

3.

宮腔鏡檢驗：用于組織學檢驗未證實，但仍不排除者用之。

4.

B超：對診療尤其對肌層浸潤判斷較準確。

磁共振、CT檢驗：對癌擴散診療有幫助。

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第3頁子宮內(nèi)膜癌放射治療

子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)為主單純放射治療占同期治療18.7%-23.06%放射治療多用于術(shù)前或術(shù)后綜合治療中子宮內(nèi)膜癌放射治療仍存在技術(shù)上困難子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第4頁

子宮內(nèi)膜癌放療適應(yīng)證單純放療主要適合于①有嚴重內(nèi)科合并癥、老年、肥胖或Ⅰ、Ⅱ期不宜手術(shù)者②晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者姑息治療術(shù)前放療主要用于子宮體增大或?qū)m頸受累Ⅰ、Ⅱ期患者。術(shù)后放療用于含有高危原因者子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第5頁后裝腔內(nèi)放射治療：將宮腔容器置于宮腔內(nèi)，依據(jù)宮腔深度及治療需要決定宮腔放射源移動長度、放射源在宮腔容器內(nèi)依據(jù)計劃在不一樣位置上停留不一樣時間，則形成治療子宮內(nèi)膜癌需要與子宮形態(tài)相近似倒梨形劑量分布曲線。子宮內(nèi)膜癌病灶位置、范圍和深度均無法準確判斷，腫瘤劑量就更無法計算。子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第6頁所以，固定某一個點作為子宮內(nèi)膜癌劑量計算點是不全方面，應(yīng)該以實際不一樣大小子宮肌層為劑量參考點可能更加好些。能夠用治療計劃系統(tǒng)計算出子宮肌層劑量外，還可計算出膀胱、直腸及各主要區(qū)域劑量分布情況，如不理想能夠進行調(diào)整至理想為止。子宮肌層劑量應(yīng)爭取到達50Gy以上為好，每七天一次，每次10Gy，分4-5次進行，同時要適當補充陰道腔內(nèi)照射，以降低陰道復(fù)發(fā)。如陰道內(nèi)有顯著轉(zhuǎn)移灶時，局部應(yīng)按陰道癌進行照射。子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第7頁內(nèi)膜癌放療技術(shù)和劑量問題

參考點選擇當前醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院采取二個參考點，A點和F點（F點位于宮腔放射源頂端，旁開子宮中軸2cm處，A點與F點位于同一軸上）劑量分布應(yīng)為倒梨型,Ⅱ期患者A點和F點劑量相同

放射治療要準確靶體積、高劑量區(qū)集中在靶體積內(nèi)和劑量分布要保持均勻性遵照個體化標準和提升腫瘤劑量同時降低周圍正常組織和器官受量子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第8頁內(nèi)膜癌放療方法單純放療單純腔內(nèi)放療體外和腔內(nèi)結(jié)合方法術(shù)前放療

術(shù)前腔內(nèi)放療有全量和非全量放療兩種術(shù)后放療

全盆DT45Gy/5周，腹主動脈旁淋巴可疑或陽性者，應(yīng)加延伸野，

DT40-45Gy/5-6周陰道切緣陽性或切除不足者采取術(shù)后腔內(nèi)放療,一般以陰道粘膜或粘膜下0.5cm處給予20Gy左右。子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第9頁卵巢惡性腫瘤子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第10頁

卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，約占女性生殖器惡性腫瘤20%左右，卵巢惡性腫瘤中上皮癌占60-70%。其中漿液癌最多見。卵巢癌擴散方式，除直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移外，種植轉(zhuǎn)移也經(jīng)常出現(xiàn)，因為卵巢癌擴散早，因而預(yù)后很差。

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第11頁

晚婚晚育(>35歲)、不育患卵巢癌危險相對較高；早孕早育(<25歲),妊娠期不排卵及長久服用避孕藥，可降低其發(fā)生。

和遺傳相關(guān)卵巢癌約占5%，遺傳相關(guān)基因（BRCA1和BRCA2），如直系親屬有卵巢癌和乳腺癌者，其發(fā)病率顯著升高。

其它危險原因：環(huán)境、飲食、服用外源性非避孕性雌激素等。

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第12頁

高危原因：子宮內(nèi)膜癌史、乳腺癌史、不育、絕經(jīng)后

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第13頁

組織學分類：卵巢種類繁多，分類復(fù)雜，當前尚無統(tǒng)一適合臨床病理分類。常見歸納為3類。

1、上皮性腫瘤：占80％，來自被復(fù)卵巢表面體腔上皮和卵巢間質(zhì)。⑴漿液性腫瘤：良：漿液性卵巢瘤（鏡下為良性形態(tài)）；惡：漿液性囊腺癌，占卵巢惡性腫瘤40％。⑵黏液性腫瘤，良：黏液囊腺瘤。惡：黏膜腺癌，占卵巢惡性腫瘤10％。

2、性索間質(zhì)腫瘤。是由性索或特殊間葉衍化而來，分化極差。臨床表現(xiàn)女性男性化（顆粒細胞瘤、間質(zhì)細胞瘤等）。

3、生殖細胞腫瘤如：無性細胞癌5％。胚胎癌，畸胎癌、絨毛膜上皮癌。子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第14頁腫瘤轉(zhuǎn)移

種植性轉(zhuǎn)移：腫瘤穿透包膜，廣泛種植于盆腹腔表面，是其主要路徑

直接浸潤：侵犯鄰近組織或器官

淋巴道轉(zhuǎn)移：亦是主要路徑，包含盆腹腔和體表淋巴結(jié)。早期轉(zhuǎn)移率10%~20%，晚期40%~60%

血行播散：可轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第15頁（一）

癥狀

早期常無癥狀，靠檢驗發(fā)覺，較晚可出以下癥狀：

1.

下腹腫塊：且增加快速。

2.

腹?jié)q：常因腫瘤播散引發(fā)腹水所致。

3.

壓迫癥狀：依據(jù)腫瘤壓迫部位而異。

4.

合并癥：可有轉(zhuǎn)移、破裂、出血等。

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第16頁（二）

體征

婦科檢驗可發(fā)覺盆腔有實性和/或囊性腫物，表面可光滑，亦可呈結(jié)節(jié)不平感，有甚至在盆腔內(nèi)有散在結(jié)節(jié)或腹水。

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第17頁子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第18頁（三）

輔助檢驗

1.

有腹水者可抽腹水送細胞學檢驗可見癌細胞。

2.

腫瘤已破者自陰道后穹可穿刺活檢，（如腫瘤完整者絕對不能穿刺活檢）。

3.

B超、CT、MRI檢驗：可確定腫物大小位置、囊實性、有沒有腹水等。

4.

免疫學診療：CA125增高（上皮癌），甲胎蛋白增高（內(nèi)胚竇瘤）CEA升高（粘液腺癌）。

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第19頁

CA125卵巢上皮性癌標志物，80%以上上皮癌升高（＞35u/ml），敏感性及特異性分別為89.1%及94.4%

監(jiān)測預(yù)后比診療價值更大正常半衰期4.8d，半衰期越長，惡化或進展機會越大

開始治療后3月內(nèi)CA125不降至正常，或下降<80%，預(yù)后差。術(shù)后或化療后弱（+）連續(xù)或出現(xiàn)，常提醒微小病灶存在或復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第20頁CA125不是卵巢癌特異性標志

1、其它惡性腫瘤也可升高

2、月經(jīng)期、早期妊娠、宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核也可升高，卵巢良性囊腫20~30%陽性，＞65u/ml少

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第21頁

甲胎蛋白（AFP）是否升高取決于是否有內(nèi)胚竇瘤成份，對內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，敏感性幾乎100%。但應(yīng)排除肝癌、肝炎、妊娠等。

5.腹腔鏡或剖腹探查能在直視下觀察盆腔病變性質(zhì)、范圍，并作活檢，是最終診療和分期依據(jù)。子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第22頁分期FIGO（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟，1987,分期)分期 描述發(fā)生率 存活率I

局限于卵巢20% 73%II

局限于盆腔 5%45%III

累及腹腔或淋巴結(jié) 58%21%IV

遠處轉(zhuǎn)移 17%<5%子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第23頁卵巢惡性腫瘤放射治療卵巢惡性腫瘤治療以手術(shù)加化療為主放射治療是治療卵巢癌輔助伎倆子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第24頁放療是卵巢癌綜合

治療中輔助伎倆卵巢惡性腫瘤易發(fā)生腹、盆腔廣泛擴散，而盆腹腔內(nèi)主要器官放射耐受性差放射治療是個局部治療伎倆較易發(fā)生放療并發(fā)癥，如有屢次手術(shù)史，放療后并發(fā)癥增加近來卵巢惡性腫瘤化療有長足進展但當前化療已基本代替放療，國外幾個大腫瘤治療中心，在卵巢癌治療中仍較多應(yīng)用子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第25頁卵巢惡性腫瘤對放療敏感性無性細胞瘤對放療高度敏感顆粒細胞瘤次之上皮癌敏感性較低惡性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤等放療敏感性最差子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第26頁卵巢癌放療適應(yīng)證

早期卵巢上皮癌術(shù)后治療卵巢上皮癌晚期或復(fù)發(fā)患者姑息治療卵巢癌耐藥病人放射治療，僅限于二次減瘤術(shù)后有小殘余病灶者?；熾y治性或復(fù)發(fā)性無性細胞瘤拯救性治療。不足轉(zhuǎn)移性卵巢惡性腫瘤治療，卵巢癌二探陰性病人術(shù)后預(yù)防性治療和二探陽性小病灶患者術(shù)后輔助治療。子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第27頁卵巢癌放療方法

全腹加盆腔照射腹腔內(nèi)放射性同位素治療局部放療子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第28頁子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第29頁子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第30頁子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第31頁卵巢癌全腹加盆腔照射采取全腹加盆腔照射方法原因：卵巢癌含有盆腹廣泛播散特點即使早期上腹也可能有潛在種植或腹膜后轉(zhuǎn)移卵巢癌原發(fā)灶在盆腔可能有潛在或較多腫瘤殘余。子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第32頁全腹加盆腔照射照射范圍采取全腹開放大野前后垂直照射，當前此放射技術(shù)已基本代替既往腹部移動條形野照射技術(shù)。野上界于膈上1cm，下界至骨盆腔閉孔下緣，包含腹膜在內(nèi)盆腹腔。子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第33頁全腹加盆腔照射照射劑量全腹照射腫瘤量22-28Gy/6-8周，后增加盆腔野照射，DT20-25Gy/2周，使盆腔DT達45-50y。采取腹腔照射時注意肝、腎保護，治療前模擬機定位，腎掃描，后野擋腎（5個半價層）劑量限于15-18Gy，前野部分擋肝，劑量22-25Gy。劑量分割：全腹照射DT100-120CG盆腔照射DT160-180CGY/日8-10周子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第34頁腹腔內(nèi)放射性同位素治療當前多采取膠體32P或198Au僅用于腹腔內(nèi)有小散在殘余腫瘤者術(shù)后治療如腹腔內(nèi)有粘連，劑量分布不均可造成嚴重放療并發(fā)癥如腸粘連、腸梗阻。近期并發(fā)癥有腹疼等當前已多數(shù)被腹腔化療替換子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第35頁卵巢癌局部放療耐藥復(fù)發(fā)腫瘤限于盆腔，可采取盆腔照射腫瘤量為40-50Gy/5-6周腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可采取以腫瘤為中心多野照射。DT40-50Gy/5-6周鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，采取局部照射腫瘤量60Gy/6-8周孤立腦、肺轉(zhuǎn)移者，可先行手術(shù)切除，術(shù)后輔以放療或化療加放療陰道轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者除盆腔放療外，可合并腔內(nèi)放療子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌專家講座第36頁卵巢惡性腫瘤放療效果