胃十二指腸外科專家講座

胃十二指腸外科疾病1胃十二指腸外科第1頁(yè)正常胃(大致)2胃十二指腸外科第2頁(yè)3胃十二指腸外科第3頁(yè)胃分部4胃十二指腸外科第4頁(yè)5胃十二指腸外科第5頁(yè)正常胃幽門部(大致)6胃十二指腸外科第6頁(yè)胃動(dòng)脈7胃十二指腸外科第7頁(yè)8胃十二指腸外科第8頁(yè)胃淋巴引流9胃十二指腸外科第9頁(yè)10胃十二指腸外科第10頁(yè)11胃十二指腸外科第11頁(yè)12胃十二指腸外科第12頁(yè)胃生理胃功效:近端胃(U+M):接納、儲(chǔ)存、分泌胃酸遠(yuǎn)端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(<2mm)、攪拌、初步消化胃運(yùn)動(dòng):近端胃(U+M):擔(dān)心性收縮(慢縮)遠(yuǎn)端胃(L胃竇):蠕動(dòng)胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢縮程度、遠(yuǎn)端胃蠕動(dòng)強(qiáng)度及幽門括約肌活動(dòng)調(diào)整。神經(jīng)調(diào)整:副交感和交感13胃十二指腸外科第13頁(yè)胃分泌胃底、胃體腺:主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。胃竇腺:粘液細(xì)胞、G細(xì)胞、D細(xì)胞。壁細(xì)胞—HCl和抗貧血因子主細(xì)胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細(xì)胞—堿性粘液G細(xì)胞—胃泌素/促胃液素D細(xì)胞—生長(zhǎng)抑素肥大細(xì)胞—組胺嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞—多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)14胃十二指腸外科第14頁(yè)胃分泌自然分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液刺激性分泌(消化期分泌)—頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺(jué)刺激—迷走興奮—壁、主、粘液、G細(xì)胞胃相:食物擴(kuò)張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導(dǎo))—促胃液素腸相:小腸膨脹、化學(xué)刺激—胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長(zhǎng)抑素、脂肪、胃竇pH＜2.5、高滲液抑制胃酸分泌。15胃十二指腸外科第15頁(yè)十二指腸解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接收:食糜、膽汁、胰液十二指腸粘膜Brunner腺—堿性十二指腸液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指腸粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、膽囊收縮素(CCK→刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放→深入抑制胃酸分泌)16胃十二指腸外科第16頁(yè)17胃十二指腸外科第17頁(yè)胃十二指腸潰瘍外科治療Gastroduodenalulcer18胃十二指腸外科第18頁(yè)概述

胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變19胃十二指腸外科第19頁(yè)病因、病理病因:幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)。無(wú)胃酸就無(wú)潰瘍。胃酸“自家消化”。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。“潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感”者、精神擔(dān)心、0型血。病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑＜2cm，深達(dá)肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。20胃十二指腸外科第20頁(yè)臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如胃潰瘍餐后1-2h疼痛，連續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻鳌Ｒ讖?fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難21胃十二指腸外科第21頁(yè)胃角部潰瘍(H1期)22胃十二指腸外科第22頁(yè)胃角部潰瘍(A1期)23胃十二指腸外科第23頁(yè)胃竇部潰瘍(S2期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕24胃十二指腸外科第24頁(yè)外科治療適應(yīng)證內(nèi)科治療無(wú)效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(＞2.5cm)

穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍?cè)写蟪鲅虼┛讖?fù)發(fā)性潰瘍。25胃十二指腸外科第25頁(yè)胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥26胃十二指腸外科第26頁(yè)一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔(acuteperforation)為常見(jiàn)急腹癥。十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔百分比為15:1。胃小彎、球部前壁潰瘍病史化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎突發(fā)性、猛烈性、連續(xù)性、轉(zhuǎn)移性腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎判別27胃十二指腸外科第27頁(yè)28胃十二指腸外科第28頁(yè)病因病理

活動(dòng)期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。穿孔部位:幽門附近胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍?cè)谇虿壳氨?；胃潰?0%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。潰瘍急性穿孔后，強(qiáng)刺激性胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引發(fā)化學(xué)性腹膜炎。出現(xiàn)猛烈腹痛、腹腔滲液。6～8小時(shí)后，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見(jiàn)，可休克。29胃十二指腸外科第29頁(yè)臨床表現(xiàn)70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動(dòng)或過(guò)分疲勞等誘因。腹痛休克惡心、嘔吐腹部觸痛腹肌擔(dān)心腹腔游離氣體X線:80～90%病人膈下可見(jiàn)半月形游離氣體影。其它:發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超出500毫升時(shí)，移濁陽(yáng)性。突然猛烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引發(fā)右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引發(fā)神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時(shí)，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。早期為反射性，并不猛烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也顯著，很像急性闌尾炎。但很快觸痛可布及整個(gè)腹部。腹壁反跳痛陽(yáng)性。腹肌顯著擔(dān)心強(qiáng)直如“木板樣”，腹肌強(qiáng)直在早期最顯著，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。腹腔有游離氣體是診療潰瘍穿孔有力證據(jù)。約有75％病人中發(fā)覺(jué)肝濁音區(qū)縮小或消失。30胃十二指腸外科第30頁(yè)氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對(duì)比。31胃十二指腸外科第31頁(yè)診療和判別診療有潰瘍病史，突感上腹猛烈而連續(xù)疼痛，遍布全腹，同時(shí)輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔可能。檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)腹壁壓痛，反跳痛、肌擔(dān)心等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體，診療確定。腹穿抽出膿液，診療更必定。需與以下疾病相判別:急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混同。但急性闌尾炎普通癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐步加重，常不伴有休克癥狀，也沒(méi)有氣腹。突發(fā)上腹猛烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不顯著。病前多有高脂餐史。檢驗(yàn)無(wú)氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85％以上可發(fā)覺(jué)胰腺腫大增厚。普通既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大膽囊，超聲可發(fā)覺(jué)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。32胃十二指腸外科第32頁(yè)治療非手術(shù):適合用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人普通情況好，無(wú)嚴(yán)重感染及休克者；無(wú)出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時(shí)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。手術(shù):單純穿孔縫合術(shù):穿孔時(shí)間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù):穿孔時(shí)間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅?，普通情況好?？尚形复蟛壳谐g(shù)。十二指腸潰瘍穿孔:普通情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。33胃十二指腸外科第33頁(yè)34胃十二指腸外科第34頁(yè)病例思索患者男性，50歲。因突然猛烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快涉及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來(lái)經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，連續(xù)4天，患者感覺(jué)下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問(wèn):術(shù)前診療？什么術(shù)式？術(shù)后問(wèn)題及處理？35胃十二指腸外科第35頁(yè)二.胃十二指腸潰瘍大出血胃左、右動(dòng)脈分支胰十二指腸上動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈與HP關(guān)系親密失血速度＞1ml/min大嘔血或柏油樣便急診纖維胃鏡明確診療和治療大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血包含潰瘍?cè)趦?nèi)胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動(dòng)脈36胃十二指腸外科第36頁(yè)病因病理、臨床表現(xiàn)病因病理潰瘍侵蝕基底血管。普通位于胃小彎或十二指腸球部后壁。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)顯著休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。其它癥狀:可同時(shí)伴有潰瘍穿孔。37胃十二指腸外科第37頁(yè)診療和判別診療有經(jīng)典潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。胃鏡及選擇性動(dòng)脈造影確定出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相判別(表)。38胃十二指腸外科第38頁(yè)表各種上消化道出血判別出血原因臨床癥狀特殊檢查出血特點(diǎn)胃十二指腸出血有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋）胃鏡檢驗(yàn)，可發(fā)覺(jué)潰瘍及出血灶多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多少許或中量出血門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染全血、尤其是血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，鋇餐檢驗(yàn)可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后胃癌出血在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊鋇餐檢驗(yàn)或胃鏡檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)胃癌嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血膽道出血可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)燒：周期性出血,出血時(shí)可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無(wú)肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢驗(yàn)可能有陽(yáng)性發(fā)覺(jué)多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見(jiàn)，多能自止，有周期性特點(diǎn)，一個(gè)周期約10～20天。39胃十二指腸外科第39頁(yè)治療非手術(shù)治療:臥床、吸氧、輸血補(bǔ)液，晶膠比3:1，失血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血，保持血細(xì)胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。手術(shù)適應(yīng)癥:急性大出血，短期休克。在6～8h內(nèi)輸血800～1000ml才能維持血壓。很快前曾發(fā)生類似大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年紀(jì)在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭(zhēng)48h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫通縫扎，貫通結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干。貫通結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。40胃十二指腸外科第40頁(yè)病例思索男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時(shí)。現(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點(diǎn)左右背200多千克柴回家，晚上8點(diǎn)左右進(jìn)餐2個(gè)玉米饃，以后休息就寢，大約在午夜2點(diǎn)鐘時(shí)，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點(diǎn)急診收入我院。既往史:患者有30年重復(fù)上腹隱痛史,每次發(fā)作時(shí)都有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過(guò)胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢驗(yàn)，否定有肝炎病史。檢驗(yàn):T36℃,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢驗(yàn)合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無(wú)異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對(duì)稱，胸壁靜脈不怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無(wú)反跳痛和肌擔(dān)心，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查?；?yàn):HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒細(xì)胞5800×106/L，淋巴細(xì)胞3000×106/L。1.本病診療是什么?請(qǐng)寫出診療依據(jù)。2.確定治療方案。41胃十二指腸外科第41頁(yè)三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻多見(jiàn)于十二指腸潰瘍。病因:痙攣性梗阻:幽門括約肌反射性痙攣。炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。前二種是暫時(shí)性，后者是永久性，必須手術(shù)。病理:梗阻早期，胃蠕動(dòng)加強(qiáng)，胃壁肌肉代償肥厚。晚期代償減退，胃蠕動(dòng)減弱，胃壁松弛。而擴(kuò)張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。42胃十二指腸外科第42頁(yè)臨床表現(xiàn)上腹不適:進(jìn)食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味。嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺(jué)舒適，病人常誘吐。胃蠕動(dòng)波:上腹可見(jiàn)胃型，蠕動(dòng)波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動(dòng)。震水音:用手叩擊上腹時(shí)，可聞及水震蕩聲。其它:尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。鋇劑難以經(jīng)過(guò)幽門，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層。43胃十二指腸外科第43頁(yè)診療和判別診療長(zhǎng)久潰瘍病史和經(jīng)典嘔吐，二十四小時(shí)仍有鋇劑確診。需要與以下疾病相判別:潰瘍所致幽門痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖猛烈，但無(wú)胃擴(kuò)張，嘔吐物不含宿食。內(nèi)科治療可減輕。胃癌所致幽門梗阻:病程較短，胃擴(kuò)張較輕，胃蠕動(dòng)波少見(jiàn)。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐可見(jiàn)胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引發(fā)十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。44胃十二指腸外科第44頁(yè)治療可疑者行鹽水負(fù)荷試驗(yàn):空腹下胃管，注生理鹽水700ml，30分鐘后回吸超出350ml提醒幽梗。經(jīng)1周減壓、營(yíng)養(yǎng)制酸后再行試驗(yàn)，如無(wú)改進(jìn)應(yīng)手術(shù)。瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療絕對(duì)適應(yīng)癥。手術(shù)目標(biāo)是解除梗阻。慣用方法:胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃大部切除術(shù)最慣用。術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前3天行胃腸減壓，天天用溫鹽水洗胃，降低胃組織水腫。輸血、輸液及改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。45胃十二指腸外科第45頁(yè)作業(yè)男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并快速涉及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無(wú)咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來(lái)本院就診，近年來(lái)重復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢驗(yàn):T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，檢驗(yàn)合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無(wú)異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為深入明確診療應(yīng)做哪些最有意義輔助檢驗(yàn)?2.寫出本病診療及診療依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)。46胃十二指腸外科第46頁(yè)外科治療潰瘍病理論依據(jù)和地位切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，降低壁細(xì)胞、主細(xì)胞。切除胃竇部，消除胃泌素引發(fā)胃酸分泌。術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，降低胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌降低80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而降低體液性胃酸分泌。47胃十二指腸外科第47頁(yè)外科治療潰瘍手術(shù)方法胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；迷切輔助；無(wú)胃大部切除條件。

48胃十二指腸外科第48頁(yè)胃大部切除術(shù)切除范圍:胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4。病灶本身可曠置。49胃十二指腸外科第49頁(yè)畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃潰瘍。50胃十二指腸外科第50頁(yè)BillrothI式胃大部切除術(shù)方法變遷51胃十二指腸外科第51頁(yè)畢羅(Billroth)氏Ⅱ式1885年。優(yōu)點(diǎn):胃切除多少不因吻合張力而受限制，胃體能夠切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。缺點(diǎn):手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理改變較多，引發(fā)并發(fā)癥可能性較多。52胃十二指腸外科第52頁(yè)MoynihanPolya53胃十二指腸外科第53頁(yè)BillrothⅡ式胃空腸吻合不一樣方法胃-空腸Roux-en-Y吻合54胃十二指腸外科第54頁(yè)55胃十二指腸外科第55頁(yè)胃大部切除術(shù)共同標(biāo)準(zhǔn)：胃切除范圍:2/3～3/4，≥60%。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank)

吻合口大小:普通3-4cm約二橫指。近端空腸長(zhǎng)度:標(biāo)準(zhǔn)上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式8～10cm，結(jié)腸后術(shù)式6～8cm。吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。56胃十二指腸外科第56頁(yè)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy,HSV)57胃十二指腸外科第57頁(yè)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除5～6cm。缺點(diǎn):①管理肝、膽、胰、腸分支切斷，造成器官功效紊亂。②胃張力及蠕動(dòng)減退，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長(zhǎng)久潴留，引發(fā)腸炎相關(guān)。58胃十二指腸外科第58頁(yè)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔支后，加以切斷。處理胃潴留，需加胃引流術(shù):①幽門成形術(shù)。②胃竇部或半胃切除胃空腸吻合。③胃空腸吻合。59胃十二指腸外科第59頁(yè)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)僅切斷胃近端支配胃體、胃底壁細(xì)胞迷走神經(jīng)，而保留胃竇部迷走神經(jīng)，也稱為胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留鴉爪支。優(yōu)點(diǎn):消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部張力和蠕動(dòng)，不需附加引流術(shù)。保留了幽門括約肌功效。保留了胃正常容積。手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡(jiǎn)單安全。分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。60胃十二指腸外科第60頁(yè)高選迷切示意圖61胃十二指腸外科第61頁(yè)潰瘍外科治療并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲術(shù)后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌62胃十二指腸外科第62頁(yè)1.術(shù)后胃出血術(shù)后二十四小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術(shù)中殘留胃內(nèi)血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少許滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克出血也可是繼發(fā)，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診療。禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。63胃十二指腸外科第63頁(yè)2.殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功效；輸出段麻痹，功效紊亂；與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)，胃動(dòng)力藥:嗎丁林、滅吐靈。64胃十二指腸外科第64頁(yè)3.胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后5～7天因?yàn)榭p合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。65胃十二指腸外科第65頁(yè)4.十二指腸殘端破裂畢羅Ⅱ式最嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不妥、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，顯著腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。防止吻合口輸入段排空不暢。處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)馬上十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。66胃十二指腸外科第66頁(yè)十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)連續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)5.空腸造口供給營(yíng)養(yǎng)67胃十二指腸外科第67頁(yè)5.術(shù)后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。68胃十二指腸外科第68頁(yè)輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎。原因:腸系膜牽拉過(guò)緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應(yīng)緊急手術(shù)。69胃十二指腸外科第69頁(yè)急性完全性輸入段梗阻輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。70胃十二指腸外科第70頁(yè)輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:或輸入段太長(zhǎng)扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進(jìn)食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。71胃十二指腸外科第71頁(yè)慢性不完全性輸入段梗阻72胃十二指腸外科第72頁(yè)輸入段梗阻幾個(gè)原因

單純性梗阻:A.逆蠕動(dòng)吻合時(shí)，輸入襻在吻合口處形成銳角。B.輸入襻過(guò)長(zhǎng)時(shí)，食物進(jìn)入輸入襻后不易排出，發(fā)生滯留。絞窄性梗阻:C.輸入襻過(guò)短，空腸系膜牽拉過(guò)緊壓迫輸入空腸襻。D.逆蠕動(dòng)吻合后輸入襻可進(jìn)入空腸與橫結(jié)腸之間孔隙形成內(nèi)疝。73胃十二指腸外科第73頁(yè)74胃十二指腸外科第74頁(yè)輸出段梗阻

畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引發(fā)縮窄或壓迫造成梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。75胃十二指腸外科第75頁(yè)術(shù)后梗阻小結(jié)吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁76胃十二指腸外科第76頁(yè)6.傾倒綜合癥dumpingsyndrome

早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然降低；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)擔(dān)心素、血管活性腸肽等引發(fā)血管舒縮功效紊亂。表現(xiàn):進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、面色蒼白或潮紅，連續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。防止過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)整無(wú)效，用生長(zhǎng)抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。77胃十二指腸外科第77頁(yè)晚期傾倒綜合癥術(shù)后六個(gè)月左右，餐后2～4小時(shí)發(fā)作。原因:胃排空過(guò)快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引發(fā)高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，降低糖類飲食。處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改進(jìn)癥狀。78胃十二指腸外科第78頁(yè)早期與晚期傾倒癥之判別

早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12％5.2％發(fā)作時(shí)間術(shù)后很快術(shù)后六個(gè)月左右與飲食關(guān)系食后馬上發(fā)生食后2～3小時(shí)發(fā)作病發(fā)時(shí)間30～45分鐘30～40分鐘病程長(zhǎng)短連續(xù)不定通常2～5年消失主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)燒,心跳頭暈,上腹空虛感,惡心誘發(fā)原因過(guò)量食物糖類食物緩解方法平臥休息進(jìn)食尤其是糖加重素因更多食物運(yùn)動(dòng)發(fā)病原理機(jī)械性牽引刺激低血糖79胃十二指腸外科第79頁(yè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥吞咽困難:TV后食管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進(jìn)固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術(shù)后3～4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見(jiàn)胃擴(kuò)張、大量潴留、無(wú)排空。治療:連續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日屢次洗胃，輸血、輸液。新斯明、胃動(dòng)力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。80胃十二指腸外科第80頁(yè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃小彎壞死穿孔:HSV術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)馬上手術(shù)修補(bǔ)。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉。抑制腸蠕動(dòng)藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無(wú)效用考來(lái)烯胺(消膽胺)。81胃十二指腸外科第81頁(yè)胃癌

gastriccarcinoma概述:源自胃粘膜上皮細(xì)胞惡性腫瘤。日本、俄羅斯、北歐丹麥、南非、智利發(fā)病率高，北美、西歐，印度、馬來(lái)較低。發(fā)病高峰為40歲～60歲，男女3:1。我國(guó)西北及山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。82胃十二指腸外科第82頁(yè)胃潰瘍(大致)為惡性腫瘤引發(fā)83胃十二指腸外科第83頁(yè)病因?qū)W胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤息肉10%、萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳原因煙熏、腌制食品與亞硝酸鹽；A型血、近親84胃十二指腸外科第84頁(yè)癌前期改變胃癌前期狀態(tài)(precancerousconditions):慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃、良性胃潰瘍、巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病)胃癌前期病變(precancerouslesions)異形增生與間變:異形增生是由慢性炎癥引發(fā)可逆病理細(xì)胞增生，少數(shù)情況下可癌變。胃間變(anaplasia)癌變機(jī)會(huì)多。腸化生:小腸型含有小腸粘膜特征，分化很好。大腸型與大腸粘膜相同，又可分為2個(gè)亞型:Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，與胃癌發(fā)生關(guān)系親密。85胃十二指腸外科第85頁(yè)病理改變大致類型:早期、進(jìn)展期組織類型:癌腫部位:胃竇50%，其次賁門，胃體較少。胃癌浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移86胃十二指腸外科第86頁(yè)1.早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(潰瘍型)直徑在6～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。87胃十二指腸外科第87頁(yè)2.中晚期胃癌

我國(guó)分型:蕈傘型潰瘍型浸潤(rùn)型混合型多發(fā)癌中晚期胃癌分型示意圖88胃十二指腸外科第88頁(yè)進(jìn)展期胃癌Borrmann分型(國(guó)際)BorrmannⅠ型(結(jié)節(jié)型)、BorrmannⅡ型(潰瘍局限型癌)、BorrmannⅢ型(潰瘍浸潤(rùn)型癌)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤(rùn)型病)89胃十二指腸外科第89頁(yè)組織分型

組織結(jié)構(gòu)分4型:普通型：（腺癌）乳頭狀、管狀、粘液、低分化和印戒細(xì)胞癌；特殊型：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌。組織發(fā)生分兩型:腸型:起源于腸腺化生上皮，分化很好，多蕈傘型；胃型:起源于胃固有粘膜，包含未分化癌與粘液癌，分化較差，多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。90胃十二指腸外科第90頁(yè)轉(zhuǎn)移路徑直接浸潤(rùn):胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:占轉(zhuǎn)移70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見(jiàn)是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。91胃十二指腸外科第91頁(yè)92胃十二指腸外科第92頁(yè)93胃十二指腸外科第93頁(yè)胃癌分期PTNM分期分為Ｉ～I(xiàn)V期:Ｐ表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)Ｔ表示腫瘤浸潤(rùn)深度T1浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下T2浸潤(rùn)至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移情況N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站Ｍ表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移94胃十二指腸外科第94頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀上腹不適:早期無(wú)顯著癥狀。最常見(jiàn)噯氣、返酸、食欲減退。上腹隱痛:胃癌疼痛常為咬嚙性，無(wú)顯著規(guī)律性，與進(jìn)食無(wú)明確關(guān)系或進(jìn)食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感:胃竇癌幽門梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。賁門部癌和高位小彎癌有進(jìn)食哽噎感。嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。95胃十二指腸外科第95頁(yè)體征并發(fā)癥

早期無(wú)任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。96胃十二指腸外科第96頁(yè)輔助檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)

確診86.2%氣鋇雙重對(duì)比。充盈缺損97胃十二指腸外科第97頁(yè)中晚期胃癌X線表現(xiàn)

胃竇蕈傘型胃癌胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣98胃十二指腸外科第98頁(yè)內(nèi)鏡檢驗(yàn)早期胃癌:

隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不顯著局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，這類病變最易遺漏。凹陷型有較為顯著潰瘍，凹陷多超出粘膜層。混合型。中晚期胃癌:

含有胃癌經(jīng)典表現(xiàn)，內(nèi)鏡診療不難。隆起型病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。99胃十二指腸外科第99頁(yè)正常胃鏡賁門在食管與胃連接處，淡紅色食管黏膜與橘紅色胃黏膜形成顯著分界限，二者相互交織，組成齒狀線。正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接。可見(jiàn)少許澄清胃液聚集于胃底。100胃十二指腸外科第100頁(yè)正常胃鏡胃體小彎黏膜皺襞比較平滑。胃體前、后壁黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回。側(cè)面觀察呈一光滑弧形緣。正面觀察呈嵴狀緣，其一方為胃體腔，另一方為胃竇腔。101胃十二指腸外科第101頁(yè)正常胃鏡胃竇黏膜皺襞輕易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤(rùn)平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)。呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內(nèi)側(cè)壁偏后處可見(jiàn)到十二指腸乳頭。102胃十二指腸外科第102頁(yè)早期胃癌胃鏡分類Ⅰ型隆起型Ⅱ型表淺型Ⅱa表淺隆起型Ⅱb表淺平坦型Ⅱc表淺凹陷型Ⅲ型潰瘍型103胃十二指腸外科第103頁(yè)各型胃癌胃角部可見(jiàn)一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附黃色壞死苔,周圍糜爛浸潤(rùn)，脆易出血，基底僵硬，蠕動(dòng)缺失。胃體部可見(jiàn)約3.0cm×5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅(jiān)硬如石104胃十二指腸外科第104頁(yè)各型胃癌胃體中上部大彎靠后壁側(cè)可見(jiàn)一大小約5.0cm×6.0cm巨大不規(guī)則深潰瘍，潰瘍基底僵硬，蠕動(dòng)缺失，脆易出血，覆污苔，周圍結(jié)節(jié)隆起。全胃黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)隆起部位可見(jiàn)腫瘤，質(zhì)脆，易接觸性出血，表面覆污苔，潰瘍底不平，病變侵蝕管壁四面，管壁僵硬，環(huán)形狹窄105胃十二指腸外科第105頁(yè)胃癌胃鏡組織活檢涂片癌細(xì)胞巨大，大小不一。1為76.7μm×56.8μm，2為45.4μm×42.6μm，3為32.6μm×11.4μm，橢圓形或不規(guī)則形。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細(xì)小紫紅色顆粒，偶到空泡。核圓形、橢圓形或蝌蚪，染色質(zhì)粗點(diǎn)狀，有1個(gè)核仁或隱約不清。106胃十二指腸外科第106頁(yè)早期胃癌(earlygastriccarcinoma)早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長(zhǎng)，但僅局限在粘膜下層還未侵犯肌層，仍屬早期胃癌。HE×40107胃十二指腸外科第107頁(yè)胃侵蝕性腺癌(低倍鏡)108胃十二指腸外科第108頁(yè)胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白109胃十二指腸外科第109頁(yè)胃液檢驗(yàn)

游離酸缺乏。胃液分析對(duì)胃癌診療意義不大。110胃十二指腸外科第110頁(yè)生物學(xué)與生物化學(xué)檢驗(yàn)免疫學(xué)反應(yīng)、體內(nèi)特殊化學(xué)成份測(cè)定、酶反應(yīng)。血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、單克隆抗體檢測(cè)等，但特異性不強(qiáng)。111胃十二指腸外科第111頁(yè)診療與判別診療40歲以上、既往無(wú)胃病史。早期上腹隱痛不適，食欲減退、噯氣、返酸。惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感。嘔血和黑便。晚期乏力、貧血、消瘦、惡病質(zhì)。晚期上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。X線氣鋇雙重造影纖維內(nèi)鏡檢驗(yàn)脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)B超、CT檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)112胃十二指腸外科第112頁(yè)治療辦法手術(shù)為首選，中晚期放化療、免疫。I期以手術(shù)為主。Ⅱ期以手術(shù)為主。輔助化療或免疫療法。Ⅲ期以手術(shù)為主，配合化療、放療、免疫。Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采取非手術(shù)療法。113胃十二指腸外科第113頁(yè)手術(shù)治療根治性手術(shù):整塊切除胃大部或全部，包含大小網(wǎng)膜、區(qū)域LN、切緣5cm以上。胃部分切除術(shù)、胃近端大部切除術(shù)胃遠(yuǎn)端大部切除、全胃切除術(shù)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)穿透漿膜侵及周圍胃癌微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃粘膜病灶切除、腹腔鏡下胃楔形切除、部分切除姑息性切除術(shù):減瘤手術(shù)減輕免疫負(fù)荷。短路手術(shù):胃空腸吻合術(shù)、食管空腸吻合術(shù)。114胃十二指腸外科第114頁(yè)根治性切除術(shù)R0術(shù)式:未將第一站淋巴結(jié)完全去除R1術(shù)式:將第一站淋巴結(jié)完全去除R2或R3術(shù)式:去除全部第二站或第三站淋巴絕對(duì)根治:指淋巴結(jié)去除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行R2或R3根治。相對(duì)根治:如僅作R1手術(shù)，臨床上無(wú)殘余轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。115胃十二指腸外科第115頁(yè)其它治療全身療法:輔助化療、生物療法(生物反應(yīng)調(diào)整劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。局部治療:放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入治療等。116胃十二指腸外科第116頁(yè)案例介紹黃××，女性，42歲，農(nóng)民。2年半前在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中誤將75%酒精當(dāng)麻藥注射腹壁作浸潤(rùn)麻醉。術(shù)后第3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮，6個(gè)月后傷口愈合出院。出院后很快，經(jīng)常腹部脹痛(詳細(xì)部位說(shuō)不清楚)、噯氣、反酸、食欲減退、大便時(shí)稀時(shí)干，曾診療為“胃病”，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥品，無(wú)顯著效果。1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐步膨隆，腹脹加重。自覺(jué)臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘?jiān)匆?jiàn)膽汁，也無(wú)糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動(dòng)，再入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“結(jié)核性腹膜炎”作抗結(jié)核治療3個(gè)月，加服中藥，癥狀不見(jiàn)減輕，而有加劇之勢(shì)，當(dāng)即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院?；颊咭酝眢w健康，無(wú)結(jié)核等病史。家族史無(wú)特殊。117胃十二指腸外科第117頁(yè)體格檢驗(yàn)查體:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4k