心肺復蘇講課專業(yè)知識講座專家講座

天津市泰達醫(yī)院任新生心肺復蘇心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第1頁一、簡史心肺復蘇（cardiacpulmonaryresuscitation，CPR）是指針對心跳呼吸驟停采取搶救辦法。伴隨技術進步，許多患者往往能夠恢復自主呼吸和循環(huán)，不過長時間心搏驟停后造成缺血缺氧性腦病，卻成為影響預后嚴重障礙。故有心肺腦復蘇（cardiacpulmonarycerebralresuscitation，CPCR）概念，意在強調(diào)腦保護和腦復蘇主要性。當前多數(shù)文件中CPR和CPCR是通用。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第2頁當代CPR基本框架形成于二十世紀50～60年代，其標志是確立了CPR四大基本技術，即口對口人工呼吸、胸外心臟按壓、體表電除顫和腎上腺素等藥品應用。經(jīng)過近半個世紀發(fā)展，CPR技術日臻完善。當前最新CPR指南是年美國心臟病學會（AHA）公布。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第3頁二、心跳呼吸驟停常見原因

除心臟本身病變外，休克、缺氧、嚴重水電解質平衡和代謝紊亂、中毒、創(chuàng)傷和各系統(tǒng)疾病等均可造成心跳驟停?？砂础?H4T”提醒分析停跳原因。

心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第4頁Hypovolemia低血容量

Hypoxia低氧血癥

Hydrogenion酸中毒

Hyper-/hypokalemia高鉀/低鉀血癥Hypoglycemia低血糖

Hypothermia低體溫

Toxins中毒

Tamponade心臟填塞

Tensionpneumothorax張力性氣胸

Thrombosisofthecoronary/pulmonaryvasculature冠狀動脈或肺動脈栓塞

心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第5頁常見心電圖類型：包含心室顫動（VF）、無脈搏性心動過速（VT）、心室停頓和無脈搏電活動（PEA）等幾個，依據(jù)是否需要進行電擊除顫、及電擊是否能夠有效恢復灌注性心律，又分為可電擊性心律和非可電擊性心律。

心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第6頁室顫心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第7頁

可電擊性心律包含VF和無脈搏室性VT，發(fā)病率最高，搶救成功率也最高。搶救成功關鍵在于及早電擊除顫和及時有效CPR。

非可電擊性心律：指心室停頓和無脈搏電活動。無脈搏電活動涵蓋一組不一樣無脈搏心律：電機械分離、心室自主節(jié)律、心室逸搏節(jié)律及除顫后心室自主節(jié)律等，復蘇效果普遍極差。

處理兩組心律失常主要區(qū)分在于前者電除顫有效。其它搶救辦法，包含胸外心臟按壓、氣道管理和通氣、靜脈通路建立、應用腎上腺素及糾正可逆性病因等均相同。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第8頁三、生存鏈（chainofsurvival）

生存鏈指提升心跳呼吸驟停院外搶救成功率四個關鍵步驟：及早開啟搶救程序（earlyaccess）、及早CPR（earlyCPR）、及早電擊除顫（earlydefibrillation）和及早深入治療（earlyadvancedcare）。當前表述為：及早識別緊急情況和求援、及早行路人CPR、及早電除顫、及早深入心臟生命支持和復蘇后處理。其基本思想是強調(diào)爭分奪秒搶救生命。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第9頁各組織對缺氧缺血耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細胞----30分鐘肝細胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第10頁新指南對于心肺復蘇共識CRP不是一個單獨技巧,而是在整個過程中一系列評定和干預為了成功，CPR必須如同災難降臨一樣快開始－時間就是生命，４分鐘內(nèi)開始心肺復蘇強調(diào)高質量心肺復蘇，最大化強調(diào)高質量胸外心臟按壓主要性，對于復蘇次序由A-B-C變?yōu)镃-A-B，即首先開始胸外按壓﹙心臟原因驟停者﹚

強調(diào)高質量心肺復蘇與早期電除顫相結合強調(diào)心跳呼吸驟停早期識別，簡化判斷、降低按壓中止心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第11頁四、復蘇程序基本生命支持（BLS)階段指心搏驟停發(fā)生后就地進行搶救，基本目標是在盡可能短時間里進行有效人工循環(huán)和人工呼吸，為心腦提供最低程度血流灌注和氧供。BLS大多在沒有任何設備情況下進行，即所謂徒手心肺復蘇。深入生命支持（ALS）階段指由專業(yè)醫(yī)務人員在心跳呼吸驟?，F(xiàn)場，或在向醫(yī)療機構轉送途中進行搶救。此階段已經(jīng)有可能借助一些儀器設備和藥品實施更有效搶救，比如進行電擊除顫、建立人工氣道和實施人工通氣、開通靜脈通路和應用復蘇藥品等。復蘇后處理階段指自主循環(huán)恢復后，在ICU等場所實施深入綜合治療辦法，主要內(nèi)容是以腦復蘇或腦保護為中心全身支持療法。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第12頁（一）心跳呼吸停頓判斷

心跳呼吸停頓判斷越快速越好，只需進行患者有沒有應答反應、有沒有呼吸及有沒有心跳三方面判斷。判斷患者有沒有反應循環(huán)停頓10秒鐘，大腦因缺氧而發(fā)生昏迷，有意識消失是心跳驟停首要表現(xiàn)。判斷意識消失方法是拍打或搖動患者，并大聲呼喚。判斷有沒有呼吸心跳停頓者大多呼吸停頓，偶而也可有嘆息樣或不規(guī)則呼吸，有些患者則有顯著氣道梗阻表現(xiàn)。要盡快判斷有沒有呼吸，時間不應超出10秒鐘。若不能必定，應視為呼吸不正常，馬上采取復蘇辦法。年指南取消了‘’一看，二聽三感覺‘’。判斷有沒有心跳徒手判斷心跳停頓方法是觸頸總動脈搏動，首先用食指和中指觸摸到甲狀軟骨，向外側滑到甲狀旁溝即可。也應在10秒鐘內(nèi)完成。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第13頁心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第14頁（二）胸外心臟按壓

經(jīng)過提升胸腔內(nèi)壓力和直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。按壓產(chǎn)生血流可為心肌和腦組織提供一定水平血流灌注，對于恢復自主循環(huán)和減輕腦缺氧損害至觀主要。尤其在停跳倒地時間超出5分鐘以上患者，有效胸外按壓可增加電除顫成功可能性。循證醫(yī)學研究表面，高質量胸外按壓是復蘇成功關鍵。注意復蘇時體位。

心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第15頁①按壓部位為胸骨下半部分中間，直接將手掌置于胸部中央相當于雙乳頭連線水平即可；

②按壓手法是施救者用一只手掌根置于按壓點，另一手掌重合于其上，手指交叉并翹起；雙肘關節(jié)與胸骨垂直，利用上身重力快速下壓胸壁；

③按壓頻率不低于100次/分鐘，深度最少到達5cm；

④按壓和放松時間大致相當，放松時手掌不離開胸壁，但必須讓胸廓充分回彈；

⑤按壓/通氣比在單人施救時統(tǒng)一為30：2，適于對從小兒（除新生兒外）到成人全部停跳者進行CPR，雙人復蘇則以8-10次/分人工呼吸進行。

⑥不要依賴頸動脈或股動脈搏動來評定按壓是否有效。為了保障高質量胸外按壓，必須最大程度地降低按壓中止次數(shù)和時間。

心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第16頁心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第17頁（三）開放氣道

心跳驟停后昏迷患者舌根、軟腭及會厭等口咽軟組織松弛后墜，必定造成造成上呼吸道梗阻。解除上呼吸道梗阻基本手法有：①仰頭抬頦法；②托頜法。托頜法適合用于懷疑存在頸椎損傷（如高處墜落傷、頭頸部創(chuàng)傷、淺池跳水受傷等）患者。絕大多數(shù)口腔軟組織造成氣道梗阻，經(jīng)過以上手法便可解除。效果不佳時，應查找其它造成梗阻原因，如口腔內(nèi)固體異物、假牙等。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第18頁A：仰頭舉頦B：抬舉下頜心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第19頁（四）人工呼吸口對口人和口對鼻工通氣：施救者一手捏住患者鼻子，另一手推起患者頦部保持氣道開放，眼睛觀察胸部運動。平靜吸氣（無須深吸氣）后，用口包住患者口腔向里吹氣。吹氣時間大約1秒鐘左右，觀察到胸部隆起即可。對口腔嚴重創(chuàng)傷而不能張開者、口對口通氣無法密閉者可采取口對鼻通氣。應用氣囊-面罩進行人工通氣院內(nèi)CPR時使用，施救者一只手用拇指和食指扣壓面罩，中指及其它手指抬起下頜，另一只手捏氣囊，通氣量只需使胸廓隆起即可，頻率保持在8～10次/min，防止快速和過分用力加壓通氣。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第20頁心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第21頁心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第22頁五、深入心臟生命支持

體表電除顫呼吸管理建立復蘇用藥路徑心肺復蘇期間靜脈輸液復蘇藥品心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第23頁（一）體表電除顫

電除顫機理是以一定能量電流瞬間經(jīng)過心肌，使絕大部分心肌細胞發(fā)生同時去極化，從而恢復竇性節(jié)律。早期體表電除顫是心跳驟停后存活關鍵，（從患者倒地至首次電擊時間每延遲1分鐘，死亡率增加7%～10%）。當前用于心跳驟停搶救除顫器均為非同時體表除顫器，有手動除顫器和自動體表除顫器（AEDs）兩大類，按所輸出除顫電流特征又可分為單相波除顫器和雙相波除顫器。雙相波除顫是近年來應用日益廣泛技術，其優(yōu)點是除顫成功率高、除顫電能小，從而造成心肌損害輕微，已逐步取代單相波除顫。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第24頁心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第25頁室顫/無脈搏室速（可電擊性心律）是電除顫治療適應癥。沒有證據(jù)表明電除顫對治療非可電擊性心律有益，相反重復電擊可能造成心肌損害。當前除顫器普通含有快速監(jiān)測和診療功效，確定是否存在室顫，無須要進行盲目除顫。

AEDs是專門為非搶救專業(yè)人員設計一個小型便攜式除顫器，適合用于公眾場所或家庭，近年來也有主張在醫(yī)院普通醫(yī)療區(qū)域廣泛配置。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第26頁電擊除顫技術要領：①除顫電極使用前需涂導電膠，最慣用放電部位是心尖部，電極分別置于胸骨右緣第2肋間和左第五肋間腋中線。②雙相波除顫能量為150J～200J。③對倒地時間5分鐘以上患者，或全部非目擊下心跳驟停患者，均先進行2分鐘（5個30：2周期）CPR再進行電除顫。院內(nèi)停跳普通發(fā)生于監(jiān)測下或目擊下，可考慮首先進行電除顫。④對全部室顫/無脈搏室速電除顫治療時，均采取單次電擊策略，單次電除顫完成馬上恢復CPR，首先行胸外心臟按壓，完成5個30：2周期（約2分鐘）CPR后，再停頓CPR檢驗是否恢復自主心律及脈搏。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第27頁（二）呼吸管理

在此階段控制呼吸道和保障充分通氣依然是主要任務之一。利用輔助器械開放氣道慣用輔助器械分為：①基本氣道開放設備：指口咽通氣道和鼻咽通氣道。②高級氣道設備：包含氣管內(nèi)導管、食管氣管聯(lián)合導管和喉罩三種。普通認為，氣管內(nèi)導管是心跳驟停時管理氣道最正確方法，后二者可作為有效替換辦法。但進行氣管插管等操作時必須中止胸外按壓，應盡可能縮短按壓中止時間。終究選取何種方法，取決于心跳驟?，F(xiàn)場條件，以及施救者經(jīng)驗和能力。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第28頁放置高級氣道后便可連接呼吸機或呼吸囊進行輔助或控制通氣。通氣頻率保持在8～10次/分鐘，無須考慮通氣/按壓比，也無需中止胸外按壓。多數(shù)情況下呼吸停頓原因是大腦血流灌注中止，只要及時重新建立自主循環(huán)和大腦血流灌注，自主呼吸經(jīng)常最先恢復。

提議對于這類患者連續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析。其作用包含確認氣管插管位置以及依據(jù)呼氣末二氧化碳（PetCO2）值監(jiān)護心肺復蘇質量和檢測是否恢復自主循環(huán)。

心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第29頁心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第30頁心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第31頁（三）復蘇靜脈通道心肺復蘇時用藥路徑有3種：靜脈路徑、骨髓腔路徑、氣管路徑。普通優(yōu)先采取靜脈路徑，靜脈通路難以建立或根本無法建立時，考慮采取后二者。靜脈路徑又分為外周靜脈和中心靜脈兩種，與外周靜脈比較，經(jīng)中心靜脈用藥血漿藥品峰濃度高，循環(huán)時間短。但中心靜脈置管操作需要中止CPR，而且有許多并發(fā)癥。而外周靜脈置管快捷簡便，普通首選上肢較大淺靜脈，以利于藥品盡快進入中心循環(huán)。經(jīng)骨髓腔用藥到達充分血漿濃度時間與中心靜脈相當。當前已經(jīng)有用于成人骨髓腔穿刺置管套針上市。另外，骨髓腔路徑也能夠用于抽取骨髓進行靜脈血氣分析、電解質和血紅蛋白濃度等檢測。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第32頁（四）復蘇用藥腎上腺素：當前仍被推薦作為心跳驟停標準縮血管藥首選使用。有利于自主循環(huán)恢復和保護腦功效。使用方法是1mg靜脈或骨髓腔內(nèi)注射，每3～5分鐘重復1次。血管加壓素：在1mg腎上腺素不能恢復自主循環(huán)時，可考慮應用血管加壓素40U靜脈注射，血管加壓素可能在心室停頓治療時更有效果。心肺復蘇講課專業(yè)知識講座第33頁（四）復蘇用藥胺碘酮：用于3次電擊后仍連續(xù)VF患者，可提升存活入院率。血流動力學不穩(wěn)定VT時，可能改進對電擊除顫反應。所以，胺碘酮可用于對CPR、電擊除顫和縮血管藥等治療無反應VF/無脈搏VT患者。提議對有脈搏心動過速使用腺苷，因為它在未分化穩(wěn)定型、規(guī)則、單型、寬QRS波群心動過速早期處理中，對于治療和診療都有幫助。但腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會造成心律變成室顫。不推薦常規(guī)使用