心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座專家講座

天津市泰達(dá)醫(yī)院任新生心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)一、簡(jiǎn)史心肺復(fù)蘇（cardiacpulmonaryresuscitation，CPR）是指針對(duì)心跳呼吸驟停采取搶救辦法。伴隨技術(shù)進(jìn)步，許多患者往往能夠恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)，不過(guò)長(zhǎng)時(shí)間心搏驟停后造成缺血缺氧性腦病，卻成為影響預(yù)后嚴(yán)重障礙。故有心肺腦復(fù)蘇（cardiacpulmonarycerebralresuscitation，CPCR）概念，意在強(qiáng)調(diào)腦保護(hù)和腦復(fù)蘇主要性。當(dāng)前多數(shù)文件中CPR和CPCR是通用。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)當(dāng)代CPR基本框架形成于二十世紀(jì)50～60年代，其標(biāo)志是確立了CPR四大基本技術(shù)，即口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓、體表電除顫和腎上腺素等藥品應(yīng)用。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)發(fā)展，CPR技術(shù)日臻完善。當(dāng)前最新CPR指南是年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）公布。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)二、心跳呼吸驟停常見(jiàn)原因

除心臟本身病變外，休克、缺氧、嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡和代謝紊亂、中毒、創(chuàng)傷和各系統(tǒng)疾病等均可造成心跳驟停?？砂础?H4T”提醒分析停跳原因。

心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)Hypovolemia低血容量

Hypoxia低氧血癥

Hydrogenion酸中毒

Hyper-/hypokalemia高鉀/低鉀血癥Hypoglycemia低血糖

Hypothermia低體溫

Toxins中毒

Tamponade心臟填塞

Tensionpneumothorax張力性氣胸

Thrombosisofthecoronary/pulmonaryvasculature冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞

心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)常見(jiàn)心電圖類型：包含心室顫動(dòng)（VF）、無(wú)脈搏性心動(dòng)過(guò)速（VT）、心室停頓和無(wú)脈搏電活動(dòng)（PEA）等幾個(gè)，依據(jù)是否需要進(jìn)行電擊除顫、及電擊是否能夠有效恢復(fù)灌注性心律，又分為可電擊性心律和非可電擊性心律。

心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)室顫心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)

可電擊性心律包含VF和無(wú)脈搏室性VT，發(fā)病率最高，搶救成功率也最高。搶救成功關(guān)鍵在于及早電擊除顫和及時(shí)有效CPR。

非可電擊性心律：指心室停頓和無(wú)脈搏電活動(dòng)。無(wú)脈搏電活動(dòng)涵蓋一組不一樣無(wú)脈搏心律：電機(jī)械分離、心室自主節(jié)律、心室逸搏節(jié)律及除顫后心室自主節(jié)律等，復(fù)蘇效果普遍極差。

處理兩組心律失常主要區(qū)分在于前者電除顫有效。其它搶救辦法，包含胸外心臟按壓、氣道管理和通氣、靜脈通路建立、應(yīng)用腎上腺素及糾正可逆性病因等均相同。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)三、生存鏈（chainofsurvival）

生存鏈指提升心跳呼吸驟停院外搶救成功率四個(gè)關(guān)鍵步驟：及早開(kāi)啟搶救程序（earlyaccess）、及早CPR（earlyCPR）、及早電擊除顫（earlydefibrillation）和及早深入治療（earlyadvancedcare）。當(dāng)前表述為：及早識(shí)別緊急情況和求援、及早行路人CPR、及早電除顫、及早深入心臟生命支持和復(fù)蘇后處理。其基本思想是強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒搶救生命。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)各組織對(duì)缺氧缺血耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時(shí)肺組織-----大于2小時(shí)心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)新指南對(duì)于心肺復(fù)蘇共識(shí)CRP不是一個(gè)單獨(dú)技巧,而是在整個(gè)過(guò)程中一系列評(píng)定和干預(yù)為了成功，CPR必須如同災(zāi)難降臨一樣快開(kāi)始－時(shí)間就是生命，４分鐘內(nèi)開(kāi)始心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，最大化強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量胸外心臟按壓主要性，對(duì)于復(fù)蘇次序由A-B-C變?yōu)镃-A-B，即首先開(kāi)始胸外按壓﹙心臟原因驟停者﹚

強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇與早期電除顫相結(jié)合強(qiáng)調(diào)心跳呼吸驟停早期識(shí)別，簡(jiǎn)化判斷、降低按壓中止心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)四、復(fù)蘇程序基本生命支持（BLS)階段指心搏驟停發(fā)生后就地進(jìn)行搶救，基本目標(biāo)是在盡可能短時(shí)間里進(jìn)行有效人工循環(huán)和人工呼吸，為心腦提供最低程度血流灌注和氧供。BLS大多在沒(méi)有任何設(shè)備情況下進(jìn)行，即所謂徒手心肺復(fù)蘇。深入生命支持（ALS）階段指由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在心跳呼吸驟?，F(xiàn)場(chǎng)，或在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送途中進(jìn)行搶救。此階段已經(jīng)有可能借助一些儀器設(shè)備和藥品實(shí)施更有效搶救，比如進(jìn)行電擊除顫、建立人工氣道和實(shí)施人工通氣、開(kāi)通靜脈通路和應(yīng)用復(fù)蘇藥品等。復(fù)蘇后處理階段指自主循環(huán)恢復(fù)后，在ICU等場(chǎng)所實(shí)施深入綜合治療辦法，主要內(nèi)容是以腦復(fù)蘇或腦保護(hù)為中心全身支持療法。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)（一）心跳呼吸停頓判斷

心跳呼吸停頓判斷越快速越好，只需進(jìn)行患者有沒(méi)有應(yīng)答反應(yīng)、有沒(méi)有呼吸及有沒(méi)有心跳三方面判斷。判斷患者有沒(méi)有反應(yīng)循環(huán)停頓10秒鐘，大腦因缺氧而發(fā)生昏迷，有意識(shí)消失是心跳驟停首要表現(xiàn)。判斷意識(shí)消失方法是拍打或搖動(dòng)患者，并大聲呼喚。判斷有沒(méi)有呼吸心跳停頓者大多呼吸停頓，偶而也可有嘆息樣或不規(guī)則呼吸，有些患者則有顯著氣道梗阻表現(xiàn)。要盡快判斷有沒(méi)有呼吸，時(shí)間不應(yīng)超出10秒鐘。若不能必定，應(yīng)視為呼吸不正常，馬上采取復(fù)蘇辦法。年指南取消了‘’一看，二聽(tīng)三感覺(jué)‘’。判斷有沒(méi)有心跳徒手判斷心跳停頓方法是觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，首先用食指和中指觸摸到甲狀軟骨，向外側(cè)滑到甲狀旁溝即可。也應(yīng)在10秒鐘內(nèi)完成。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)（二）胸外心臟按壓

經(jīng)過(guò)提升胸腔內(nèi)壓力和直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。按壓產(chǎn)生血流可為心肌和腦組織提供一定水平血流灌注，對(duì)于恢復(fù)自主循環(huán)和減輕腦缺氧損害至觀主要。尤其在停跳倒地時(shí)間超出5分鐘以上患者，有效胸外按壓可增加電除顫成功可能性。循證醫(yī)學(xué)研究表面，高質(zhì)量胸外按壓是復(fù)蘇成功關(guān)鍵。注意復(fù)蘇時(shí)體位。

心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)①按壓部位為胸骨下半部分中間，直接將手掌置于胸部中央相當(dāng)于雙乳頭連線水平即可；

②按壓手法是施救者用一只手掌根置于按壓點(diǎn)，另一手掌重合于其上，手指交叉并翹起；雙肘關(guān)節(jié)與胸骨垂直，利用上身重力快速下壓胸壁；

③按壓頻率不低于100次/分鐘，深度最少到達(dá)5cm；

④按壓和放松時(shí)間大致相當(dāng)，放松時(shí)手掌不離開(kāi)胸壁，但必須讓胸廓充分回彈；

⑤按壓/通氣比在單人施救時(shí)統(tǒng)一為30：2，適于對(duì)從小兒（除新生兒外）到成人全部停跳者進(jìn)行CPR，雙人復(fù)蘇則以8-10次/分人工呼吸進(jìn)行。

⑥不要依賴頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)評(píng)定按壓是否有效。為了保障高質(zhì)量胸外按壓，必須最大程度地降低按壓中止次數(shù)和時(shí)間。

心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)（三）開(kāi)放氣道

心跳驟停后昏迷患者舌根、軟腭及會(huì)厭等口咽軟組織松弛后墜，必定造成造成上呼吸道梗阻。解除上呼吸道梗阻基本手法有：①仰頭抬頦法；②托頜法。托頜法適合用于懷疑存在頸椎損傷（如高處墜落傷、頭頸部創(chuàng)傷、淺池跳水受傷等）患者。絕大多數(shù)口腔軟組織造成氣道梗阻，經(jīng)過(guò)以上手法便可解除。效果不佳時(shí)，應(yīng)查找其它造成梗阻原因，如口腔內(nèi)固體異物、假牙等。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)A：仰頭舉頦B：抬舉下頜心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)（四）人工呼吸口對(duì)口人和口對(duì)鼻工通氣：施救者一手捏住患者鼻子，另一手推起患者頦部保持氣道開(kāi)放，眼睛觀察胸部運(yùn)動(dòng)。平靜吸氣（無(wú)須深吸氣）后，用口包住患者口腔向里吹氣。吹氣時(shí)間大約1秒鐘左右，觀察到胸部隆起即可。對(duì)口腔嚴(yán)重創(chuàng)傷而不能張開(kāi)者、口對(duì)口通氣無(wú)法密閉者可采取口對(duì)鼻通氣。應(yīng)用氣囊-面罩進(jìn)行人工通氣院內(nèi)CPR時(shí)使用，施救者一只手用拇指和食指扣壓面罩，中指及其它手指抬起下頜，另一只手捏氣囊，通氣量只需使胸廓隆起即可，頻率保持在8～10次/min，防止快速和過(guò)分用力加壓通氣。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)五、深入心臟生命支持

體表電除顫呼吸管理建立復(fù)蘇用藥路徑心肺復(fù)蘇期間靜脈輸液復(fù)蘇藥品心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)（一）體表電除顫

電除顫?rùn)C(jī)理是以一定能量電流瞬間經(jīng)過(guò)心肌，使絕大部分心肌細(xì)胞發(fā)生同時(shí)去極化，從而恢復(fù)竇性節(jié)律。早期體表電除顫是心跳驟停后存活關(guān)鍵，（從患者倒地至首次電擊時(shí)間每延遲1分鐘，死亡率增加7%～10%）。當(dāng)前用于心跳驟停搶救除顫器均為非同時(shí)體表除顫器，有手動(dòng)除顫器和自動(dòng)體表除顫器（AEDs）兩大類，按所輸出除顫電流特征又可分為單相波除顫器和雙相波除顫器。雙相波除顫是近年來(lái)應(yīng)用日益廣泛技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是除顫成功率高、除顫電能小，從而造成心肌損害輕微，已逐步取代單相波除顫。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)室顫/無(wú)脈搏室速（可電擊性心律）是電除顫治療適應(yīng)癥。沒(méi)有證據(jù)表明電除顫對(duì)治療非可電擊性心律有益，相反重復(fù)電擊可能造成心肌損害。當(dāng)前除顫器普通含有快速監(jiān)測(cè)和診療功效，確定是否存在室顫，無(wú)須要進(jìn)行盲目除顫。

AEDs是專門為非搶救專業(yè)人員設(shè)計(jì)一個(gè)小型便攜式除顫器，適合用于公眾場(chǎng)所或家庭，近年來(lái)也有主張?jiān)卺t(yī)院普通醫(yī)療區(qū)域廣泛配置。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)電擊除顫技術(shù)要領(lǐng)：①除顫電極使用前需涂導(dǎo)電膠，最慣用放電部位是心尖部，電極分別置于胸骨右緣第2肋間和左第五肋間腋中線。②雙相波除顫能量為150J～200J。③對(duì)倒地時(shí)間5分鐘以上患者，或全部非目擊下心跳驟停患者，均先進(jìn)行2分鐘（5個(gè)30：2周期）CPR再進(jìn)行電除顫。院內(nèi)停跳普通發(fā)生于監(jiān)測(cè)下或目擊下，可考慮首先進(jìn)行電除顫。④對(duì)全部室顫/無(wú)脈搏室速電除顫治療時(shí)，均采取單次電擊策略，單次電除顫完成馬上恢復(fù)CPR，首先行胸外心臟按壓，完成5個(gè)30：2周期（約2分鐘）CPR后，再停頓CPR檢驗(yàn)是否恢復(fù)自主心律及脈搏。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)（二）呼吸管理

在此階段控制呼吸道和保障充分通氣依然是主要任務(wù)之一。利用輔助器械開(kāi)放氣道慣用輔助器械分為：①基本氣道開(kāi)放設(shè)備：指口咽通氣道和鼻咽通氣道。②高級(jí)氣道設(shè)備：包含氣管內(nèi)導(dǎo)管、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管和喉罩三種。普通認(rèn)為，氣管內(nèi)導(dǎo)管是心跳驟停時(shí)管理氣道最正確方法，后二者可作為有效替換辦法。但進(jìn)行氣管插管等操作時(shí)必須中止胸外按壓，應(yīng)盡可能縮短按壓中止時(shí)間。終究選取何種方法，取決于心跳驟?，F(xiàn)場(chǎng)條件，以及施救者經(jīng)驗(yàn)和能力。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)放置高級(jí)氣道后便可連接呼吸機(jī)或呼吸囊進(jìn)行輔助或控制通氣。通氣頻率保持在8～10次/分鐘，無(wú)須考慮通氣/按壓比，也無(wú)需中止胸外按壓。多數(shù)情況下呼吸停頓原因是大腦血流灌注中止，只要及時(shí)重新建立自主循環(huán)和大腦血流灌注，自主呼吸經(jīng)常最先恢復(fù)。

提議對(duì)于這類患者連續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。其作用包含確認(rèn)氣管插管位置以及依據(jù)呼氣末二氧化碳（PetCO2）值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。

心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)（三）復(fù)蘇靜脈通道心肺復(fù)蘇時(shí)用藥路徑有3種：靜脈路徑、骨髓腔路徑、氣管路徑。普通優(yōu)先采取靜脈路徑，靜脈通路難以建立或根本無(wú)法建立時(shí)，考慮采取后二者。靜脈路徑又分為外周靜脈和中心靜脈兩種，與外周靜脈比較，經(jīng)中心靜脈用藥血漿藥品峰濃度高，循環(huán)時(shí)間短。但中心靜脈置管操作需要中止CPR，而且有許多并發(fā)癥。而外周靜脈置管快捷簡(jiǎn)便，普通首選上肢較大淺靜脈，以利于藥品盡快進(jìn)入中心循環(huán)。經(jīng)骨髓腔用藥到達(dá)充分血漿濃度時(shí)間與中心靜脈相當(dāng)。當(dāng)前已經(jīng)有用于成人骨髓腔穿刺置管套針上市。另外，骨髓腔路徑也能夠用于抽取骨髓進(jìn)行靜脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和血紅蛋白濃度等檢測(cè)。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)（四）復(fù)蘇用藥腎上腺素：當(dāng)前仍被推薦作為心跳驟停標(biāo)準(zhǔn)縮血管藥首選使用。有利于自主循環(huán)恢復(fù)和保護(hù)腦功效。使用方法是1mg靜脈或骨髓腔內(nèi)注射，每3～5分鐘重復(fù)1次。血管加壓素：在1mg腎上腺素不能恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)，可考慮應(yīng)用血管加壓素40U靜脈注射，血管加壓素可能在心室停頓治療時(shí)更有效果。心肺復(fù)蘇講課專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)（四）復(fù)蘇用藥胺碘酮：用于3次電擊后仍連續(xù)VF患者，可提升存活入院率。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT時(shí)，可能改進(jìn)對(duì)電擊除顫反應(yīng)。所以，胺碘酮可用于對(duì)CPR、電擊除顫和縮血管藥等治療無(wú)反應(yīng)VF/無(wú)脈搏VT患者。提議對(duì)有脈搏心動(dòng)過(guò)速使用腺苷，因?yàn)樗谖捶只€(wěn)定型、規(guī)則、單型、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速早期處理中，對(duì)于治療和診療都有幫助。但腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗鼤?huì)造成心律變成室顫。不推薦常規(guī)使用