新生兒常規(guī)液體療法

新生兒液體療法及

新生兒低血糖

廣中醫(yī)兒科王丹誼新生兒常規(guī)液體療法第1頁(yè)液體療法意義體液和電解質(zhì)紊亂是新生兒常見問題許多病理情況都可造成水、電解質(zhì)平衡調(diào)整障礙，所以液體療法不但是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)一個(gè)主要伎倆，也是患病新生兒治療一個(gè)主要方面。剛出生新生兒從母體宮內(nèi)水生環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)閷m外干冷環(huán)境，需要一個(gè)過渡和適應(yīng)過程，所以新生兒早期液體療法目標(biāo)也是為了讓其能夠成功地過渡。新生兒常規(guī)液體療法第2頁(yè)一、新生兒期影響水及電解質(zhì)平衡原因1、胎兒和新生兒體液總量和分布特點(diǎn)：胚胎發(fā)育早期，體內(nèi)95%由水組成，主要分布在細(xì)胞外液，伴隨胎兒生長(zhǎng)、細(xì)胞增殖和脂肪沉積，細(xì)胞內(nèi)液逐步增多，而體液總量和細(xì)胞外液逐步降低。所以與足月兒相比，早產(chǎn)兒處于體液總量過多和細(xì)胞外液擴(kuò)張狀態(tài)，胎齡越小，體液所占體重百分比越高，增多部分主要是細(xì)胞外液。新生兒常規(guī)液體療法第3頁(yè)因?yàn)樘涸趯m內(nèi)處于體液和電解質(zhì)超負(fù)荷狀態(tài)，生后需要經(jīng)歷體液收縮(主要是細(xì)胞外液)和排出過多電解質(zhì)(主要是Na+)過程，所以在生后頭幾天新生兒可出現(xiàn)利尿、利鈉和體重下降，但無任何脫水和低鈉血癥臨床證據(jù)，稱之為生理性體重下降。胎齡越小，細(xì)胞外液越多，生理性體重下降也就越顯著，連續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。生理性體重下降是新生兒對(duì)宮外生活過渡和適應(yīng)反應(yīng)，若此期間補(bǔ)液過多PDA、IVH、BPD發(fā)病率增高。新生兒常規(guī)液體療法第4頁(yè)2、不顯性失水不顯性失水(IWL)是影響體液平衡主要原因之一，包含經(jīng)皮膚(70%)和呼吸道(30%)蒸發(fā)失水，但不包含出汗。在不一樣疾病、不一樣環(huán)境下IWL量差異較大：①新生兒成熟度：越早產(chǎn)嬰兒IWL量越大。出生后伴隨日齡增加，皮膚角化層快速成熟，至第一周末IWL可顯著降低。新生兒常規(guī)液體療法第5頁(yè)②呼吸率：任何可引發(fā)每分鐘通氣量增加原因都可增加經(jīng)呼吸道IWL。

③體溫每升高1℃，代謝率增加10%，IWL增加10~30%。④提升大氣或吸入氣濕度可降低IWL30%。⑤啼哭和活動(dòng)時(shí)IWL可增加30~70%。⑥光療或遠(yuǎn)紅外輻射熱下，因?yàn)榄h(huán)境溫度升高，IWL可增加50~150%，這對(duì)VLBW兒影響尤為主要。但若在輻射熱下用一透明塑料薄膜罩在嬰兒身上，則可使IWL降低30~50%。新生兒常規(guī)液體療法第6頁(yè)3、腎臟對(duì)水和電解質(zhì)調(diào)整

胎兒腎臟發(fā)育在胎齡34周完成。所以胎齡<34周早產(chǎn)兒，當(dāng)靜脈供給大量液體或電解質(zhì)時(shí)，就不能及時(shí)有效地增加尿量而易致鈉水潴留。新生兒腎臟濃縮功效較差。所以新生兒尤其是早產(chǎn)兒對(duì)水?dāng)z入不足耐受能力較差。因?yàn)閂LBW兒GFR低和遠(yuǎn)曲小管對(duì)醛固酮不敏感，以及VLBW兒常有酸中毒和負(fù)氮平衡，所以在生后頭2天內(nèi)易發(fā)生高鉀血癥。伴隨日齡增加，腎臟排鉀功效逐步改進(jìn)。新生兒常規(guī)液體療法第7頁(yè)4、內(nèi)分泌對(duì)水和電解質(zhì)平衡影響抗利尿激素(ADH)與醛固酮在新生兒期能起作用，但早產(chǎn)兒對(duì)其不敏感。當(dāng)新生兒窒息缺氧和顱腦損傷時(shí)常可引發(fā)ADH分泌增多而產(chǎn)生抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和嚴(yán)重低鈉血癥。血滲透壓降低和尿滲透壓升高是其特征。此時(shí)必須嚴(yán)格限制入液量(天天30~50ml/kg)，鈉鹽只需維持生理需要量(天天2~3mmol/kg)。增加鈉鹽攝入反可造成細(xì)胞外液深入增多而使病情加重。新生兒常規(guī)液體療法第8頁(yè)二、液體療法1、正常新生兒維持液需要量維持液是指補(bǔ)充正常情況下體液丟失量和生長(zhǎng)所需量。體液經(jīng)過三個(gè)路徑從體內(nèi)丟失：經(jīng)皮膚和肺IWL；經(jīng)腎臟丟失；和經(jīng)胃腸道丟失。新生兒常規(guī)液體療法第9頁(yè)對(duì)于一個(gè)基礎(chǔ)情況下足月新生兒，IWL大約為天天20ml/kg，尿量取決于水?dāng)z入量、腎臟濃縮功效和需經(jīng)腎臟排泄溶質(zhì)負(fù)荷，約天天25~50ml/kg，大便中水丟失約為天天5~10ml/kg，若體重增加按天天10~20g/kg計(jì)算，生長(zhǎng)所需水大約為天天10ml/kg。新生兒常規(guī)液體療法第10頁(yè)新生兒在生后第一周，糞便中丟失水極少，生長(zhǎng)也還未開始，甚至在生理性體重減輕時(shí)，允許負(fù)水平衡天天10ml/kg。所以對(duì)足月新生兒生后頭幾天所需維持量約為天天60ml/kg(IWL20ml/kg+尿量50ml/kg-負(fù)水平衡10ml/kg)。伴隨日齡增加和開始腸道喂養(yǎng)，腎溶質(zhì)負(fù)荷和糞便中丟失增加，以及生長(zhǎng)發(fā)育所需水，至生后第2周，足月兒維持液需要量應(yīng)增加至天天120~150ml/kg。新生兒常規(guī)液體療法第11頁(yè)而早產(chǎn)兒維持液需要量較大，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒IWL較高，且隨出生體重或胎齡降低而增高。所以生后第1天小早產(chǎn)兒大約需要維持液為天天80ml/kg(IWL60ml/kg+尿40ml/kg-負(fù)水平衡20ml/kg)。生后第2~3周應(yīng)增加至天天150ml/kg。對(duì)<1000gELBW兒因?yàn)镮WL極高，維持液需要量可能更高。新生兒常規(guī)液體療法第12頁(yè)正常新生兒液體每日需要量（ml/kg）出生時(shí)體重（g）<1000~1500~2500>2500生后第1日80~11070~9060~8040~60生后第2日100~12080~11070~10060~80生后3-7日120~140100~13090~11070~90>7日140~180120~180120~160120~150新生兒常規(guī)液體療法第13頁(yè)三、補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素等電解質(zhì)需要主要依據(jù)不顯性損失和尿液排泄，第1日尿量少可不補(bǔ)充電解質(zhì)，生后因紅細(xì)胞破壞，血鉀升高，3天內(nèi)不補(bǔ)鉀；自發(fā)性利尿排鈉多，可造成低鈉，日齡越少，越顯著，2天后可補(bǔ)鈉。新生兒常規(guī)液體療法第14頁(yè)電解質(zhì)和礦物質(zhì)每日mmol/kg微量元素每日μmol/kg維生素每日總量鈉2~3鐵2.0A250~750IU鉀1~2銅0.6~1B10.3mg氯2~3鈷1.7

B20.4mg鈣0.25鋅0.6B120.3mg磷0.133~0.267碘0.04

C30~50mg鎂0.125~0.225D400~800IUE1.5mgK0.1mg煙酸5mg葉酸60μg新生兒常規(guī)液體療法第15頁(yè)補(bǔ)液目標(biāo)：1.維持血鈉135－145mmol/l2.維持尿量>1ml/kg/h，尿比重≤1.0123.維持體重在生理性下降范圍之內(nèi)(5~15%)。4.在營(yíng)養(yǎng)攝入足夠情況下天天體重增加25－35g/日。新生兒常規(guī)液體療法第16頁(yè)補(bǔ)液特點(diǎn)：1.日齡越小，補(bǔ)液越多。2.早期新生兒因細(xì)胞外液丟失，可有生理性體重下降過程。3.補(bǔ)液量普通每日增加15－20ml/kg。4.早期補(bǔ)液能夠無張力或低張力。新生兒常規(guī)液體療法第17頁(yè)四、新生兒熱能需要量

周數(shù)日齡熱能每日（kcal/kg）第一周1~3日4~5日6~7日(20~40)(40~60)(60~80)第二周(80~100)第三周(100~120)第四面(120~130)新生兒常規(guī)液體療法第18頁(yè)上述能量起源百分比（熱卡）：糖40~50%脂肪30~40%蛋白質(zhì)7~15%（糖1克=4Kcal熱量；氨基酸1克=4Kcal熱量脂肪乳1克=9Kcal熱量）混合后以輸液泵連續(xù)均勻輸入，時(shí)間》18小時(shí)新生兒常規(guī)液體療法第19頁(yè)葡萄糖用量：開始用量每日增加最大量第二周用量總量速度濃度總量速度濃度g/kg.dMg/kg.minGS%g/kg.dg/kg.dMg/kg.minGS%足月兒126~87.5~10218~2012~1410~12.5早產(chǎn)兒6~84~65~7.5216~1811~1310新生兒常規(guī)液體療法第20頁(yè)氨基酸，脂肪乳劑用量：1.脂肪乳劑0.5－1mg/kg/d漸增至2.5－3.5mg/kg/d，10%脂肪乳劑脂肪含量高，甘油三酯，膽固醇均高。20％磷脂含量合理，很好。脂肪乳劑可和膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白受體，增加黃疸危險(xiǎn)，在黃疸病人應(yīng)慎用。2.氨基酸0.5－1mg/d漸增加2.5－3.0ml/kg/d非蛋白熱卡≥50卡/kg/天，才用氨基酸，不然氨基酸作為能量消耗，不能到達(dá)正氮平衡。新生兒常規(guī)液體療法第21頁(yè)上述維持液需要量?jī)H僅是理論上預(yù)計(jì)，適合用于適中溫度和相對(duì)濕度30~50%環(huán)境下正常新生兒。許多原因都可影響維持液預(yù)計(jì)，如遠(yuǎn)紅外下需水量應(yīng)增加天天45~60ml/kg，光療下需水量應(yīng)增加天天20ml/kg，而在機(jī)械通氣時(shí)吸入充分濕化氣體應(yīng)降低需水量天天10ml/kg等。當(dāng)存在腎功效衰竭、心力衰竭、PDA時(shí)也必須限制入液量。新生兒常規(guī)液體療法第22頁(yè)液體療法期間，要定時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包含體重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和電解質(zhì)等。若尿量>每小時(shí)4ml/kg，應(yīng)限制液體攝入量，以免補(bǔ)液過多，若血Na+>150mmol/L，則提醒入液量不足或補(bǔ)鈉量過多，均應(yīng)重新設(shè)計(jì)補(bǔ)液方案。新生兒常規(guī)液體療法第23頁(yè)新生兒低血糖危害與防治新生兒常規(guī)液體療法第24頁(yè)新生兒胰島反應(yīng)差，胰島分泌少，受體器官對(duì)胰鳥素敏感下降，對(duì)血糖改變不敏感，易致血糖波動(dòng)。新生兒常規(guī)液體療法第25頁(yè)病例報(bào)道1.男性，G1P1剖宮產(chǎn)出生，胎齡41周，出生體重3350g，出生史無殊。2.父母無糖尿病史。3.患兒生后因母親無泌乳，僅予開水喂養(yǎng)。4.生后47h開始出現(xiàn)反應(yīng)差、全身陣發(fā)性發(fā)紺，伴四肢震顫、呼吸暫停，無發(fā)燒、嘔吐。新生兒常規(guī)液體療法第26頁(yè)5.查體：T36.2℃，R38次/分，HR144次/分，SpO290%，反應(yīng)差，哭聲減弱，面色發(fā)紺，皮膚彈性差，前囟平軟，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，肺部(-)，心音稍低鈍，頻發(fā)早搏，6次/分，無雜音，腹部(-)，四肢肌力、肌張力稍差，各原始反射均減弱。6.輔助檢驗(yàn)：血糖值0.7mmol/L。7.治療：10%葡萄糖注射液靜脈注射，續(xù)以葡萄糖液8mg/kg.min維持。8.治療結(jié)果：好轉(zhuǎn)。新生兒常規(guī)液體療法第27頁(yè)問題1.新生兒科或產(chǎn)科醫(yī)生警覺到新生兒低血糖發(fā)生了嗎？2.低血糖在新生兒中危害到底有多大？3.發(fā)生了低血糖該怎樣處理？4.經(jīng)過處理后什么時(shí)候才能認(rèn)為低血糖已經(jīng)糾正而且平穩(wěn)？新生兒常規(guī)液體療法第28頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)（既往）足月兒：最初3d內(nèi)血糖低于1.7mmol/L，3d后血糖低于2.2mmol/L。早產(chǎn)兒及小于胎齡兒：最初3d內(nèi)血糖低于1.1mmol/L，3d后血糖低于2.2mmol/L。新生兒常規(guī)液體療法第29頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)前）國(guó)內(nèi)外趨于低血糖統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)為：血糖低于2.2mmol/L即診療，不強(qiáng)調(diào)是否為足月兒或早產(chǎn)兒，亦不以日齡分界。新生兒常規(guī)液體療法第30頁(yè)病因新生兒原因：生理原因：產(chǎn)能少，消耗大病理原因：早產(chǎn)兒，小于胎齡兒母親原因：生理原因：產(chǎn)乳少，缺乏哺喂經(jīng)驗(yàn)病理原因：糖尿病，妊娠高血壓綜合征、妊娠膽汁淤積新生兒常規(guī)液體療法第31頁(yè)損傷機(jī)制1.葡萄糖是人體代謝尤其是大腦代謝基本主要能量起源，又是合成許多物質(zhì)前身。2.葡萄糖是新生兒期腦組織代謝唯一能源3.低血糖主要損害新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即影響新生兒腦神經(jīng)樹突分支及新形成神經(jīng)突觸。4.低血糖持久＞３０ｍｉｎ可造成腦組織壞死，即當(dāng)前所謂低血糖腦病。新生兒常規(guī)液體療法第32頁(yè)因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)唯一能量起源是糖，低血糖影響腦代謝，最先為大腦皮層和小腦，其次皮層下中樞，嚴(yán)重者出現(xiàn)延腦生命中樞障礙。5.國(guó)外回顧性分析發(fā)覺新生兒期低血糖癥與2歲后孩子認(rèn)知、社會(huì)適應(yīng)性發(fā)育及智力商發(fā)育有親密關(guān)系。6.新生兒期低血糖癥尚可能與學(xué)齡期常見多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)困難綜合癥有聯(lián)絡(luò)。新生兒常規(guī)液體療法第33頁(yè)新生兒低血糖臨床表現(xiàn)缺乏特異臨床表現(xiàn)開始患兒出現(xiàn)面色蒼白，出汗較多，軟弱無力，哭吵要吃奶等。如低血糖不能及時(shí)糾正，可出現(xiàn)嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暫時(shí)停頓等嚴(yán)重表現(xiàn)。新生兒常規(guī)液體療法第34頁(yè)治療無癥狀低血糖:靜滴10%葡萄糖，按6～8mg/(kg·min)癥狀性低血糖:靜滴10%～25%葡萄糖2～4ml/kg，速度1ml/min，后用葡萄糖液6～8mg/(kg·min)維持。注