激素減量專題知識專家講座

內(nèi)容查詢診療3，病理，PPT4。書本。激素減量專題知識專家講座第1頁激素生理PPt,腹瀉待查，考試，腎絞痛。外用糖皮質(zhì)激素選擇標準1首先依據(jù)皮損嚴重度、位置和范圍選擇所需藥品A面部和身體皺褶部位，防止使用強效和超強效激素B以免引發(fā)表皮萎縮和面部激素依賴性皮炎2依據(jù)皮損類型選擇適當基質(zhì)A如需要水合作用還是干性作用B溶液和霜劑適合用于面部C軟膏適合用于干性皮損；凝膠適合用于多毛部位1分次給藥法：每日劑量平均分為3-4次給藥，用于各種皮膚病，尤其是SLE和天皰瘡效果最好，但毒副作用也最大。2一次性給藥法：每日總劑量于早晨6：00-8:00時一次給予，慣用于半衰期短強松，早晨機體分泌糖皮質(zhì)激素水平最高，此時給藥對HPA軸功效抑制作用比午后給藥小兩倍多。1不等量兩次給藥：一日劑量分兩次給藥，第一次用全量3/4，于早晨8:00給予，第二次用1/4，于15:30給予，效果好，副作用小2隔日給藥法：將兩天用量并為一次，于隔日早晨6:00-8:00給予，能更有效減輕毒副作用和對HPA軸抑制，只適合用于半衰期短強松，半衰期長難以抵達隔日給激素生理1分泌部位：腎上腺皮質(zhì)。2在血液中存在形式：75%與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）結(jié)合，5%與白蛋白結(jié)合，其余游離狀態(tài)才可抵達靶器官發(fā)揮作用。3體內(nèi)分布量：肝臟、血漿>腦脊液、腹水、胸水>腎和脾。可透過胎盤，分布于胎兒組織激素生理1調(diào)整：下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）調(diào)整。2激素分泌晝夜節(jié)律：清晨6-8點最高，午夜24-2時最低。3分解和排泄：肝臟分解，腎臟排泄。激素減量專題知識專家講座第2頁*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－潑尼松普通知識慣用糖皮質(zhì)激素藥動學特征比較激素減量專題知識專家講座第3頁*G.Delespesse,Corticotherapy長期有效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod普通知識慣用糖皮質(zhì)激素藥動學特征比較激素減量專題知識專家講座第4頁皮質(zhì)類固醇激素名稱由來皮質(zhì)是指腎上腺皮質(zhì)束狀帶類固醇是因它們是由膽固醇演變而來激素減量專題知識專家講座第5頁糖皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)可松氫化可松膽固醇基本四環(huán)結(jié)構(gòu)激素減量專題知識專家講座第6頁糖皮質(zhì)激素分泌調(diào)整激素減量專題知識專家講座第7頁1HPA軸抑制檢測,早晨血清可松水平低于10mg/100dl提醒HPA軸基礎(chǔ)功效受損2ACTH興奮試驗可用于單獨檢測腎上腺功效3方法：注射250mgACTH后30分鐘和60分鐘時檢測血清可松水平4如需更詳細地檢測HPA軸或腎上腺應(yīng)激反應(yīng),用促腎上腺皮質(zhì)激素-釋放因子試驗、胰島素低血糖試驗4HPA軸抑制,應(yīng)用激素超出生理劑量4周即可出現(xiàn)腎上腺抑制，高劑量時發(fā)生早①早晨單次給藥可將這種影響最小化②隔晨使用中效藥品影響則能夠更小5外源性激素攝入影響到整個HPA軸①下丘腦首先被抑制，最快恢復②腎上腺是最終被抑制，恢復也最慢,6高劑量治療數(shù)月后，ACTH在數(shù)月內(nèi)不能回復到正常水平，腎上腺完全恢復、血清可松水平正?？赡苄韪L時間，有時達1年3激素吸收:①口服糖皮質(zhì)激素在空腸內(nèi)被吸收②

30–90分鐘后達血漿峰值③與食物一起攝入不降低藥品吸收,但可延緩吸收過程激素減量專題知識專家講座第8頁糖皮質(zhì)激素分泌節(jié)律腎上腺天天生成約20–30mg可松激素減量專題知識專家講座第9頁激素毒性增加原因外源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血漿蛋白皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白肝臟產(chǎn)生藥品毒性增加游離類固醇激素增多肝功受損激素減量專題知識專家講座第10頁糖皮質(zhì)激素作用分子機制NF-κB是主要轉(zhuǎn)錄活化因子，誘導不一樣細胞因子、粘附分子、炎癥酶和生長因子等許多基因轉(zhuǎn)錄，促發(fā)慢性炎癥；激素增強IκBα基因(NF-κB抑制劑)轉(zhuǎn)錄激素減量專題知識專家講座第11頁代謝與功效關(guān)系:潑尼松需經(jīng)肝臟11-羥基化才產(chǎn)生具活性潑尼松龍。嚴重肝病者最好直接使用甲基潑尼松龍

.與鹽皮質(zhì)激素關(guān)系：A可松和氫化可松都有顯著鹽皮質(zhì)激素作用B潑尼松和潑尼松龍也有輕微鹽皮質(zhì)激素作用C甲基潑尼松龍則無鹽皮質(zhì)激素作用D需要去除鹽皮質(zhì)激素影響時，最好選則甲基潑尼松龍激素生物學活性.激素生物學活性界定.1短效激素----作用8–12小時.2中效激素----作用24–36小時.3長期有效激素----作用大于48小時激素生物學活性界定依據(jù),單劑量給予特定激素后對垂體腺分泌ACTH抑制時間激素生物學活性界定意義.對于選擇隔日治療藥品具有極大意義隔日治療藥品通常選擇中效防止選取長期有效藥品原因在于這類藥品使HPA軸沒有恢復時間激素減量專題知識專家講座第12頁激素藥理學分類等價GCS劑量(mg)鹽皮質(zhì)激素效力(relative)作用時間

(hours)血漿半衰期(minutes)短效考松251.08–1260氫化可松200.88–1290中效強松50.2524–3660潑尼松50.2524–36200甲基潑尼松4024–36180去炎松4024–36300長效地塞米松0.75036–54200倍它米松0.6036–54200激素減量專題知識專家講座第13頁靜脈和沖擊療法適應(yīng)癥和使用方法：A危及生命皮膚病，必需采取靜脈給藥B緊急疾病每日甲基潑尼松龍總劑量在2mg/kg以上，每6–8小時分次給藥.C嚴重皮膚病可采取沖擊治療,詳細使用方法：甲基潑尼松龍每日0.5–1g，2小時內(nèi)輸完，共用1–5天沖擊注意:1普通住院病人用，必要時心電監(jiān)護，以防心律失常以及罕見猝死.2低鉀是心臟副反應(yīng)可能誘因，治療期間靜脈補鉀可預防副反應(yīng)發(fā)生3門診病人應(yīng)用，輸注速度應(yīng)遲緩（2小時以上）常可預防心臟副反應(yīng)4多數(shù)情況下，沖擊治療后應(yīng)繼以維持劑量5沖擊治療對嚴重皮膚病療效顯著，但對后續(xù)維持治療劑量降低沒有幫助皮損注射激素優(yōu)點：1直接送藥品入皮損部位----療效快2繞過厚厚角質(zhì)屏障----防止表皮萎縮3病變區(qū)域藥品濃度高----療效持久.外用激素藥代動力學1激素經(jīng)皮膚吸收在體內(nèi)代謝路徑與全身應(yīng)用激素一樣，在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄2外用激素體藥代動力學意義并不大，而吸收量卻很有意義，吸收量小，全身副作用就少，吸收量越大，副作用就越多激素減量專題知識專家講座第14頁心電監(jiān)護低鉀心電圖激素減量專題知識專家講座第15頁不一樣部位激素吸收系數(shù)編號部位系數(shù)1前臂12足跖部0.143頭皮3.64前額65面頰136陰囊42試驗藥：0.1%氫化可松激素減量專題知識專家講座第16頁身體部位陰囊、臉、腋、頭皮皮膚通透性>前臂

藥品濃度越高，穿透力越強用藥方法基質(zhì)與封包基質(zhì)可增加藥品穿透皮膚外層能力封包尤其可使藥品吸收到達最大表皮完整破損皮膚、病變皮膚吸收會增加激素局部吸收影響原因激素減量專題知識專家講座第17頁短期使用激素:短期使用激素治療自限性及急性皮膚病非常安全（是指3周以內(nèi)治療）

短期系統(tǒng)激素治療最常見副反應(yīng):1情緒改變、神經(jīng)過敏、高血糖、痤瘡樣皮損、2胃腸道不耐受、感染增加、食欲增強、失眠、3閉經(jīng)、水鈉滁留、體重增加、影響傷口愈合、長久使用激素:A指療程4周或更長）

A大多數(shù)情況，副反應(yīng)與劑量相關(guān)C女性副反應(yīng)風險大于男性,因為代謝慢、糖皮質(zhì)激素去除次于雌激素絕經(jīng)后婦女更易罹骨質(zhì)疏松癥生理活動下降老年人一樣風險較大激素減量專題知識專家講座第18頁激素隔晨轉(zhuǎn)換方法天數(shù)56789432130mg25mg35mg10mg45mg15mg40mg20mg50mg天數(shù)1415161718131211105mg55mg休息60mg休息60mg休息60mg休息天天30mg過渡到隔日療法激素減量專題知識專家講座第19頁潑尼松減量標準,減量頻率依據(jù)皮膚病類型、嚴重程度和腎上腺功效恢復狀況而定：標準：潑尼松總劑量大于60mg/day-----每次20mg一減在30~60mg/day-----每次10mg一減在30mg~生理劑量間-----每5mg一減一旦到達5–7.5mg/day-----每次1mg一減激素和中性粒細胞1加速骨髓釋放中性粒細胞入血,n在循環(huán)中增多但體內(nèi)總數(shù)并不增加2中性粒細胞雖從骨髓釋至血循環(huán)，仍被禁止移至組織中感染部位中性粒細胞在炎癥部位降低可能與內(nèi)皮細胞粘附分子表示和化學吸引劑受抑制相關(guān)中性粒細胞吞噬作用和殺菌功效不受藥理學劑量激素影響激素和淋巴細胞:激素治療可引發(fā)短暫淋巴細胞降低,1可能是經(jīng)過改變粘附分子表示2使全部T淋巴細胞亞群至淋巴“庫”3輔助、抑制和細胞毒T淋巴細胞亞群增值和功效均受抑制，輔助T淋巴細胞受影響更大抑制B淋巴細胞功效需高劑量激素沖擊治療是經(jīng)過高劑量激素抑制B淋巴細胞產(chǎn)生抗體，到達治療目標激素減量專題知識專家講座第20頁激素和細胞:A激素能夠使循環(huán)中嗜酸性細胞降低1原因是直接降低細胞從骨髓釋放和增加凋亡而致B激素抑制樹枝狀細胞遞呈抗原至T淋巴細胞C激素治療后紅細胞破環(huán)降低，與自血溶血降低和吞噬紅細胞減少均相關(guān)激素應(yīng)用注意事項（一）.1潑尼松是短程或長久治療常選取中效激素2口服潑尼松最好早間單次給藥，降低HPA軸抑制3初始分次給藥者，應(yīng)盡快改成早間單次給藥.清楚分次給藥效力與毒性成正比4潑尼松和甲基潑尼松龍也可用隔日早晨療法，使得HPA軸在給藥休息日后12小時內(nèi)恢復激素減量專題知識專家講座第21頁激素應(yīng)用注意事項（三）

A兒童和青少年長久激素治療發(fā)生骨質(zhì)疏松2兒童還會出現(xiàn)短暫性生長遲緩、出現(xiàn)膨脹紋3系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)無菌性骨壞死發(fā)生率高4風濕性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松癥較多見5肌炎患者長久使用激素治療后有肌萎縮傾向激素減量專題知識專家講座第22頁激素應(yīng)用注意A長久用藥時，可加用激素樣作用藥品，方便控制病情和及時撤除激素B短期治療時，不需逐步減量，長久治療則很主要C為降低鹽皮質(zhì)激素樣作用，可選取甲基潑尼松龍D激素減量時，慣用隔日早晨方法以促進HPA軸恢復E激素撤退綜合癥癥狀包含關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痛、情緒改變、疲勞、頭痛以及胃腸道癥狀F出現(xiàn)此綜合癥時，提議返回原有劑量并更小心地減量激素注意事項（四）A肝病及酒精中毒者有激素代謝障礙和脂肪代謝異常，可引發(fā)血清甘油三酯水平升高B低白蛋白血癥患者體內(nèi)游離外源性激素水平較高，所以，更易發(fā)生副反應(yīng)C吸煙和大量飲酒大大增加了骨質(zhì)疏松癥、消化道潰瘍及一些主要副反應(yīng)風險D隔日早晨給藥方法不能降低骨質(zhì)疏松癥和白內(nèi)障副反應(yīng)發(fā)生激素減量專題知識專家講座第23頁激素與骨質(zhì)疏松癥:A骨質(zhì)疏松癥是長久應(yīng)用激素最常見副反應(yīng)B無預防辦法者，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率30–50%.C脫鈣常發(fā)生治療初6-12個月，以后減慢.D絕經(jīng)后婦女（治療前骨質(zhì)較低）發(fā)生骨折風險最高,椎骨、肋骨（代謝周轉(zhuǎn)率是長骨8倍）更易發(fā)生脫鈣.骨質(zhì)疏松癥診療:1X片能發(fā)覺椎體壓縮骨折，對骨質(zhì)疏松癥則不能發(fā)覺，直至20–60%骨質(zhì)丟失.2檢測骨質(zhì)疏松癥最好方法是：雙能x線骨密度吸收測量法（DEXA）進行骨密度定量，該法含有準確、可重復性及低輻射等優(yōu)點.3長久激素治療患者，需作髖關(guān)節(jié)和腰椎基線DEXA檢驗，以后每年在同一部位最少重復檢驗一次T值在–1和–2.5之間為骨質(zhì)疏松；小于–2.5為骨質(zhì)疏松癥預防,提議：1戒煙，限制酒精和咖啡因攝入2無腎結(jié)石癥等禁忌癥，可補充鈣1.5g/day，同時攝入維生素D800IU/day提議：每3~6個月檢驗一次24小時尿鈣，大于300mg，加用噻嗪類利尿劑絕經(jīng)后女性、65歲以上男性、DEXA檢驗T值低于–1或–1.5者，可用二磷酸鹽治療激素減量專題知識專家講座第24頁骨質(zhì)疏松癥癥狀早期沒有癥狀，病情深入發(fā)展會引發(fā)骨痛、骨折及椎體壓縮骨折激素減量專題知識專家講座第25頁骨壞死可能機制激素與骨壞死1是激素治療并發(fā)癥之一，在腎移植受體以及伴SLE、脂質(zhì)代謝改變、脂肪肝或酒精中毒者發(fā)生率較高2活動時局部骨痛是骨壞死常見初始癥狀，最終發(fā)展成休息時也疼痛，需止痛劑才能減輕股骨近端最常受累，股骨遠端和肱骨頭也可累及發(fā)展成骨壞死者最少已用激素治療6–12個月2其機制還未完全清楚，可能是繼發(fā)于脂肪細胞擴大骨內(nèi)高壓危及末梢細小動脈。一些研究者認為起源于肝脂肪沉積或血清甘油三酯脂肪栓子，引發(fā)動脈栓塞致繼發(fā)性梗死激素減量專題知識專家講座第26頁骨壞死診療與治療:1骨痛開始后6個月骨壞死X線表現(xiàn)不一定出現(xiàn)2提議早期MRI（特異和敏感檢驗）確立診療3早期保守治療辦法包含預防創(chuàng)傷、休息和使用拐杖改變身體承重4髖關(guān)節(jié)保護辦法包含髓芯減壓以減輕骨內(nèi)高壓，帶血管腓骨移植或電刺激5最終全關(guān)節(jié)置換可能不可防止激素與生長發(fā)育:1生長發(fā)育抑制所需激素量并不比生理劑量多許多2隔晨治療可減輕但不能完全消除這個作用3吸入性或廣泛外用治療也可能引發(fā)生長抑制，但較罕見4兒童生長發(fā)育陡增期（2歲前和青春期）給藥影響更大激素造成生長發(fā)育延遲機制很多，1包含干擾氮和礦物質(zhì)保留2抑制膠原和蛋白質(zhì)合成、減弱生長激素效力等3生長發(fā)育監(jiān)測須每3–6個月一次，必要時，用生長激素..激素與白內(nèi)障:A激素總劑量和療程是白內(nèi)障形成最主要因B小量(10mg/天潑尼松)使用1年患者即可出現(xiàn)白內(nèi)障C隔晨治療不能降低白內(nèi)障發(fā)生，但連續(xù)用藥危險更大D盡管存在個體易感性，兒童危險性最高E減量或停頓治療后白內(nèi)障進程仍可能持F提議每6–12個月作一次眼科檢驗.激素減量專題知識專家講座第27頁白內(nèi)障激素減量專題知識專家講座第28頁激素引發(fā)青光眼激素減量專題知識專家講座第29頁激素與血糖酮癥酸中毒罕見大多數(shù)患者在停頓激素治療后數(shù)月血糖可恢復許多患者原用口服降糖藥品需更換為胰島素治療。因為激素引發(fā)相正確胰島素抵抗，故胰島素劑量必需增加激素減量專題知識專家講座第30頁激素與其它代謝其它影響包含：高脂血癥,甘油三酯升高最常見體重增加伴脂肪重新分布與高劑量治療相關(guān)低鉀性堿中毒以及少有發(fā)生低鈣血癥激素減量專題知識專家講座第31頁激素與高血壓A激素治療最初2周內(nèi)極少影響血壓B外源性激素治療有20%患者引發(fā)高血壓C發(fā)生原因可能與血管收縮、鈉潴留及血管內(nèi)容量擴張相關(guān)激素減量專題知識專家講座第32頁激素治療與消化道潰瘍存在爭議.1當使用激素患者確實發(fā)生潰瘍病變時，胃部發(fā)生率高于十二指腸，伴有輕微疼痛，發(fā)生出血或穿孔幾率更高2與激素掩蓋炎癥癥狀體征及抑制傷口愈合作用相關(guān)，潰瘍發(fā)生可能機制與粘液產(chǎn)生和黏膜細胞更新降低相關(guān)3激素隨同食物口服及使用H2受體拮抗劑，可減低出現(xiàn)消化道潰瘍可能性激素與感染A患者對各種微生物易感性增加皮膚葡萄球菌及淺部真菌感染非經(jīng)常見B發(fā)燒和炎癥常見癥狀被掩蓋，所以，激素治療者感染早期診療變得困難C隔晨治療和低于10mg/day潑尼松劑量可顯著降低機會性感染D長久激素治療者肺結(jié)核再活動一直被關(guān)注，但這種危險性可能比原先認為要小。如必要，治療前先作皮膚結(jié)核菌素試驗激素減量專題知識專家講座第33頁激素減量專題知識專家講座第34頁激素與感染（二）小于20mg/day潑尼松治療劑量，患者免疫抗體反應(yīng)正常但激素治療中兒童禁止使用任何活病毒疫苗。文件報道，與天然取得性水痘相關(guān)并發(fā)癥顯著上升激素減量專題知識專家講座第35頁真菌感染肺部感染激素減量專題知識專家講座第36頁激素與孕娠（一）嚙齒動物懷孕早期給大劑量激素后，（新生兒）顎裂發(fā)生率增高；所以，懷孕前三個月用藥安全性存在爭議然而，臨床及臨床研究發(fā)覺激素對人類影響最小1母體含有一個胎盤酶（2型11-羥類固醇脫氫酶）可滅活大部分進入胎兒循環(huán)潑尼松2這種酶限制氟化激素（如倍它米松和地塞米松）代謝，因而這些藥品使用后可大量抵達胎兒3用中到高劑量激素孕婦有血壓輕度增高危險，可間接引發(fā)胎兒較小及葡萄糖不耐受激素與孕娠：臨近分娩時大劑量使用激素，偶然可發(fā)生胎兒HPA軸抑制，引發(fā)新生兒假性阿狄森病另外，激素