多重耐藥菌專題知識

多重耐藥菌相關知識

多重耐藥菌專題知識第1頁多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)：有多重耐藥性病原菌。一個微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株（P-resisitence）：對幾乎全部類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶烯、四環(huán)素類、奎諾酮及磺胺類等耐藥。多重耐藥性(multipleresistance,MDR)系指同時對各種慣用抗微生物藥品發(fā)生耐藥性多重耐藥菌專題知識第2頁全球關注高耐藥多重耐藥菌多重耐藥結核分枝桿菌MDR-TB

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA

萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA

萬古霉素耐藥腸球菌VRE青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP

三代頭孢菌素耐藥腸桿菌科陰性桿菌多重耐藥菌專題知識第3頁細菌主要耐藥機制產生水解酶：如β-內酰胺酶、鈍化酶；結合靶位改變：如青霉素結合蛋白PBP-2a；其親和力極低，不易與抗菌藥品結合；通道蛋白改變：滲透性改變；泵出機制；其它：產生生物被膜，休眠狀態(tài)等。多重耐藥菌專題知識第4頁獲知方法：血培養(yǎng)痰培養(yǎng)各種導管、傷口培養(yǎng)多重耐藥菌專題知識第5頁血培養(yǎng)：新鮮離體血液標本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對營養(yǎng)要求較高細菌生長繁殖并對其進行判別，從而確定病原菌一個人工培養(yǎng)法臨床診療敗血癥主要方法陽性結果對明確診療、對癥治療有極高應用價值多重耐藥菌專題知識第6頁采血量：對嬰幼兒和兒童，普通采血3~5ml用于血培養(yǎng)。成人血培養(yǎng)標本量為10ml，血液和肉湯比普通推薦為1:5~10血培養(yǎng)數(shù)量：采集血培養(yǎng)都應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集2~3份血多重耐藥菌專題知識第7頁痰培養(yǎng)：將痰液標本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對營養(yǎng)要求較高細菌生長繁殖并對其進行判別，從而確定病原菌一個人工培養(yǎng)法多重耐藥菌專題知識第8頁在ICU常見幾個超級細菌：MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

VRSA:耐萬古霉素金黃色葡萄球菌

VRE:萬古霉素耐藥腸球菌

Ab:鮑曼不動桿菌P.Aeruginosa:銅綠假單胞菌

Stenotrophomonasmaltophilia：嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥菌專題知識第9頁耐苯唑西林葡萄球菌（MRS）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株產金屬酶菌株腸球菌屬銅綠假單胞菌多重耐藥性

幾個特殊耐藥菌株藥敏結果解釋多重耐藥菌專題知識第10頁耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）當前敏感抗生素是糖肽類（如萬古霉素）。對青霉素，頭孢菌素類及β—內酰胺酶抑制劑均耐藥多重耐藥菌專題知識第11頁萬古霉素中介/耐藥金黃色葡萄球（VISA/VRSA）兼有MRSA特點，而且對糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）耐藥；但對新藥利奈唑烷，喹奴普汀/達福普汀敏感。

多重耐藥菌專題知識第12頁萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）

當前尚無單一抗生素能夠控制；多采取聯(lián)合治療辦法。多重耐藥菌專題知識第13頁

質粒介導超光譜β—內酰胺酶（ESBLs）對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南耐藥；但可被棒酸、舒巴坦抑制。對頭霉素類和碳青霉烯類敏感。(現(xiàn)已經有耐藥現(xiàn)象）易產超光譜β—內酰胺酶菌株：肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、大腸埃希菌、產氣腸桿菌、其它腸桿菌、銅綠假單胞菌等。多重耐藥菌專題知識第14頁產超廣譜β-內酰胺酶菌株（ESBLs）1983年世界首例報道，最初在肺炎克雷伯菌中檢出。CAZCAZ+CAL長久大量使用第三代頭孢后產生此酶，β-內酰胺酶突變（CTM，SHV）。ESBL能水解頭孢類、青霉素類和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制ESBL不能水解炭青霉烯類抗生素(泰能)、頭霉素類。

ESBL檢測CAZ+CAL>=

CAZ5mm為ESBL菌株多重耐藥菌專題知識第15頁

易產AmpC酶菌株易產質粒介導產AmpC酶菌株：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、腸桿菌屬、弗勞地枸櫞桿酸菌等。易產染色體介導產AmpC酶菌株：腸桿菌屬（陰溝、產氣）、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性變形桿菌、摩氏摩根菌、普羅威登斯菌等。多重耐藥菌專題知識第16頁β-內酰胺金屬酶在金屬離子Ca2+、Mg2+存在時、可激活細菌金屬酶。IPMIPM+EDTA金屬酶可水解β-內酰胺酶類，同時也水解炭青霉烯類。金屬酶不被棒酸、鄰氯西林抑制，可被EDTA抑制。金屬酶檢測酶IPM+EDTA>=IPM5mm嗜麥芽窄食單胞菌易產生金屬酶，還有枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌。多重耐藥菌專題知識第17頁

易產碳青酶烯酶菌株嗜麥芽窄食單胞菌（天然耐藥）、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌。多重耐藥菌專題知識第18頁

產碳青酶烯酶細菌感染治療因為產碳青酶烯酶細菌耐藥機制比較復雜，當前尚無能夠高效控制該類產酶菌感染藥品，臨床治療方案還需依賴藥敏結果進行制訂。單環(huán)酰氨類、環(huán)丙沙星、慶大霉素對部分產酶株有活性。對產OXA型碳青酶烯酶鮑曼不動桿菌，部分可選取含舒巴坦復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦等，產A類酶菌株可選取三代頭飽菌素。多重耐藥菌專題知識第19頁嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌L1酶:天然碳青酶烯酶對多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亞胺培南耐藥。嗜麥芽窄食單胞菌L2酶：屬于2e類水解頭孢菌素、氨曲南，能被克拉維酸抑制；替卡西林/克拉維酸較敏感。多重耐藥菌專題知識第20頁銅綠假單胞菌感染因為存在膜通透性低、生物被膜、產生頭孢菌素酶、金屬酶及主動外排等耐藥機制，對許多抗菌藥品天然耐藥。即使對其作用比較強碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類阿米卡星及喹諾酮類環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院耐藥監(jiān)測發(fā)覺其敏感率均在85%以下。多重耐藥菌專題知識第21頁

并在耐藥監(jiān)測中發(fā)覺碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，所以碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選頭孢他啶，一樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。

多重耐藥菌專題知識第22頁銅綠假單胞菌藥敏結果分析及抗生素選用該菌有各種耐藥機制存在，應依據藥敏試驗結果選擇治療藥品。假單胞菌在治療過程中很輕易產生耐藥性，所以治療3～4天后需重新分離細菌做藥敏。多重耐藥菌專題知識第23頁

耐藥菌增加原因耐藥菌產生增加（抗菌藥品選擇性壓力）：因為過多地使用抗菌藥品，造成對基因突變及耐藥基因轉移耐藥菌進行了篩選

耐藥菌傳輸增加：經過醫(yī)護人員尤其手接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內傳輸，以及隨即經過宿主病人轉移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至小區(qū)中傳輸多重耐藥菌專題知識第24頁特殊耐藥菌檢出率分析ESBLs數(shù)量/總數(shù)%大腸埃希菌150/24062.5克雷伯菌屬70/13053.8多耐藥銅綠45/19023.7MRSA23/13017.7注：ESBLs=超廣譜β內酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。多重耐藥菌專題知識第25頁

合理使用抗菌素標準1、依據被檢菌藥敏試驗結果，選擇治療藥品。在未取得藥敏試驗結果前，可依據經驗選擇藥品。但藥敏試驗結果與經驗用藥不符，應盡早更改。經驗用藥時間盡可能縮短，以免病原菌被抑制而培養(yǎng)不出來。2、盡可能選擇對病原菌有效窄譜抗菌素。廣譜藥不可長久使用，也不可各種藥品同時使用，以免大量殺滅體內正常菌群，造成菌群失調，誘發(fā)二重感染。多重耐藥菌專題知識第26頁

合理使用抗菌素標準3、盡可能使用原有抗菌素，如無效再選擇新藥。用藥過程中應注意療效和其它不良反應，如無效或發(fā)覺副作用，應及時停藥。4、是否有多耐藥菌株，一定要采取針對該菌株有效藥品治療。5、不可在皮膚，粘膜傷口處用藥，以免細菌少許屢次接觸藥品，誘發(fā)耐藥。6、感染膿腫要切開引流再用藥。多重耐藥菌專題知識第27頁

忠告沒有一個抗菌藥品能完全防止耐藥問題盡可能降低無須要使用盡可能防止使用高選擇性品種使用抗菌藥品不能取代良好感染控制辦法及時、準確病原學檢驗有利于抗菌藥品合理應用多重耐藥菌專題知識第28頁預防抗菌藥品耐藥12項辦法：

12遏制醫(yī)務工作者傳輸

11隔離患者

10及時停用抗菌藥品

9嚴格掌握萬古霉素應用指證

8治療感染，而非寄殖

7治療感染，而非污染

6教授會診

5應用當?shù)刭Y料

4控制抗菌藥品應用

3針對性病原治療

2拔除導管

1接種疫苗

預防傳輸合理應用抗菌藥品有效診療和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings多重耐藥菌專題知識第29頁預防和控制多重耐藥菌，我們該怎樣做？多重耐藥菌專題知識第30頁一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例監(jiān)測與匯報制度完善多重耐藥菌主動篩查制度：對于存在多重耐藥菌感染或定植高危原因

--長久入住ICU患者；

--接收過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳感染；

--留置各種插管如氣管插管或切開；

--合并慢性基礎疾病患者。常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位標本，確定是否存在多重耐藥菌感染或定植。多重耐藥菌專題知識第31頁臨床微生物試驗室當檢測到異常耐藥模式時能夠快速通知感染控制人員和病房人員。并在檢驗單上注明。

產NDM-1、KPC泛耐藥腸桿菌科細菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌（VRE）產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)細菌多重耐藥鮑曼不動桿菌

多重耐藥菌專題知識第32頁微生物試驗室每六個月最少向全院公布一次臨床常見分離菌株藥敏情況，包含多重耐藥菌檢出率或發(fā)病趨勢。臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB大致檢出率和耐藥率多重耐藥菌專題知識第33頁二、加強抗菌藥品合理應用，以降低多重耐藥菌誘導產生嚴格執(zhí)行抗菌藥品臨床應用基本標準，正確、合理地實施抗菌藥品給藥方案；依據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥品。嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥品預防性應用相關要求。多重耐藥菌專題知識第34頁加強碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理，

促進抗菌藥品合理應用–推薦使用碳青霉烯情況：.危及生命嚴重感染經驗性治療；.多重耐藥革蘭陰性菌治療；.需氧、厭氧混合嚴重感染；–不能使用碳青霉烯情況：.MRSA和VRE感染；.非難治菌感染；.非危及生命嚴重感染一線治療。多重耐藥菌專題知識第35頁慎重使用萬古霉素

–推薦使用萬古霉素情況：.甲氧西林耐藥陽性球菌感染.致死性感染，且對β內酰胺過敏.抗生素相關性腹瀉，且滅滴靈無效.院內高度耐藥陽性球菌分離率高，手術預防：心臟瓣膜和全髖置換多重耐藥菌專題知識第36頁以下情況不推薦使用萬古霉素

常規(guī)手術預防.中性粒細胞伴發(fā)燒，經驗性治療.預防導管相關性感染.消化道滅菌治療.去除MRSA定植.抗生素相關腹瀉一線治療.低體重兒預防治療.腹透或血透預防治療.敏感陽性球菌治療多重耐藥菌專題知識第37頁三、強化預防與控制辦法（一）嚴格實施隔離辦法1、對全部病人均應執(zhí)行標準預防辦法。當執(zhí)行有飛濺物產生操作時如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護理氣管切開病人和有分泌物噴濺病人時醫(yī)務人員應使用口罩。2、對多重耐藥菌感染或定植患者，應在標準預防基礎上，執(zhí)行“接觸隔離”辦法。目標多重耐藥菌最少包含MRSA、VRE、CRE、CR-AB。多重耐藥菌專題知識第38頁“接觸隔離”辦法盡可能選擇單間隔離，也能夠將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功效抑制患者安置在同一房間。相關醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專用。不能專員專用醫(yī)療器械、器具及物品應該在每次使用后擦拭消毒。

3.實施床邊隔離時，應先對其它患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最終進行。

多重耐藥菌專題知識第39頁（二）嚴格恪守無菌技術操作規(guī)程和標準操作規(guī)程

。1、尤其是在進行各種侵襲性操作如實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時；2、有效預防泌尿道感染、呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、手術部位感染等常見醫(yī)院感染。多重耐藥菌專題知識第40頁1、要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境清潔、消毒工作。2、對醫(yī)務人員和病人手頻繁接觸物體表面，采取適宜消毒劑進行擦拭、消毒；3、出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時，應增加清潔、消毒頻次。4、被患者血液、體液污染之處應馬上消毒。多重耐藥菌專題知識第41頁5、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生生活垃圾和醫(yī)療垃圾，均應按照醫(yī)療廢物進行處理。多重耐藥菌專題知識第42頁（四）嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－）：1、洗手能夠切斷傳輸路徑，是降低醫(yī)院感染最經濟、最有效地方法。2、醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。消耗量應到達每床日20ml以上。多重耐藥菌專題知識第43頁手頻繁接觸物體表