腦卒中的康復(fù)專家講座

腦卒中的康復(fù)第1頁中風(fēng)康復(fù)StrokeRehabilitationCerebrovascularAccident,CVA~腦卒中的康復(fù)第2頁一、概述CVA后1周病人殘疾病征73%～86%有偏癱71%～77%有行動困難47%不能獨坐

約3/4病人有不一樣程度勞動力喪失腦卒中的康復(fù)第3頁二、CVA康復(fù)理論與實踐（一）康復(fù)兩種類型1.適應(yīng)性康復(fù)(Adaptiverecovery):經(jīng)過學(xué)習(xí)代替受影響一側(cè)肢體并行使其功效2.實質(zhì)性康復(fù)(Intrinsicrecovery):使影響部分重新得到神經(jīng)支配，功效得到真正恢復(fù)腦卒中的康復(fù)第4頁（二）CVA康復(fù)神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)同側(cè)支配理論:Brinkman&Kuypres(1973)功效替換理論:神經(jīng)功效從受損區(qū)轉(zhuǎn)至未受損區(qū)皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)支配腦可塑性學(xué)說:A.Bethe(1930)在結(jié)構(gòu)和功效上有修改本身以適應(yīng)改變現(xiàn)實能力腦卒中的康復(fù)第5頁（三）運動再學(xué)習(xí)方法20世紀(jì)80年代澳大利亞JanefH.Carr大腦可塑性為基礎(chǔ)，認(rèn)為重獲運動作業(yè)能力（如起立、行走等）是一個學(xué)習(xí)過程重點：①強調(diào)病人主動參加；②進(jìn)行合理訓(xùn)練；③反饋對運動抑制極主要；④限制異常肌肉活動；⑤調(diào)整身體重心腦卒中的康復(fù)第6頁（四）神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)在神經(jīng)發(fā)育和反射理論基礎(chǔ)上建立治療腦損傷后神經(jīng)功效障礙方法流派有Brunnstrom方法、Bobath法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法(Proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)等腦卒中的康復(fù)第7頁三、臨床表現(xiàn)（一）全身狀態(tài)水、電解質(zhì)及營養(yǎng)心肺功效癲癇腦卒中的康復(fù)第8頁（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致殘疾綜合性功效障礙，運動功效障礙為特征，伴有感覺、認(rèn)知、語言、心理等功效障礙腦卒中的康復(fù)第9頁運動功效障礙軟癱：脊髓休克所致痙攣性偏癱：上肢以屈肌占優(yōu)勢，下肢以伸肌占優(yōu)勢。形成經(jīng)典偏癱體位(Wernicke-uann位)，行走呈劃圈步態(tài)。運動協(xié)同動作和平衡障礙:上下肢出現(xiàn)一個刻板協(xié)同動作，而不是正常協(xié)同動作腦卒中的康復(fù)第10頁知覺缺點大腦高級功效障礙引發(fā)癥狀失認(rèn)癥（Agnosia）失用癥（Apraxia）另外:實體感缺失、偏身感覺障礙、偏盲和感知覺障礙等腦卒中的康復(fù)第11頁認(rèn)知缺點感知及空間結(jié)構(gòu)能力、視知覺減退、視覺忽略、記憶力下降和注意不集中等研究一組腦血管意外恢復(fù)期病人認(rèn)知能力，發(fā)覺大多有不一樣程度認(rèn)知缺點，主要表現(xiàn)為記憶力、注意力和復(fù)雜作業(yè)操作能力等方面腦卒中的康復(fù)第12頁語言障礙失語癥構(gòu)音障礙常伴有吞咽功效障礙腦卒中的康復(fù)第13頁心理異常Trexler等認(rèn)為:患者心理適應(yīng)和情感發(fā)展過程呈螺旋型惡化，即：創(chuàng)傷—損害—意識到損害—災(zāi)難性反應(yīng)—損害加重或惡化抑郁癥：常見，左腦前部梗塞焦慮癥：對本身病況認(rèn)識不足腦卒中的康復(fù)第14頁ADL受限表現(xiàn)為個人生活自理依賴腦卒中的康復(fù)第15頁上運動神經(jīng)元性顱神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹假性延髓麻痹腦卒中的康復(fù)第16頁（三）繼發(fā)性殘疾廢用癥侯群(運動不足癥):關(guān)節(jié)攣縮畸形、廢用性肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、周圍神經(jīng)麻痹等誤用癥候群:如肩關(guān)節(jié)周圍炎、異位性骨化、膝關(guān)節(jié)過伸等褥瘡又稱壓瘡肩手綜合征腦卒中的康復(fù)第17頁四、輔助檢驗（一）影像學(xué)檢驗CT檢驗及MRI檢驗（二）其它經(jīng)顱多普勒（TCD）、血液化驗、心電圖檢驗、腦脊液檢驗?zāi)X卒中的康復(fù)第18頁試驗室檢驗?zāi)繕?biāo)是明確診療及合并癥慣用項目

詳細(xì)內(nèi)容...1）電解質(zhì)、血糖及膽固醇水平；2）血常規(guī)；3）凝血酶原時間(PT)和部分活化凝血酶原時間(aPTT)；4）血沉（ESR）；5）尿常規(guī)

腦卒中的康復(fù)第19頁影像學(xué)檢驗

頭顱CT頭顱MRI頭顱MRA：顯示腦血管細(xì)微解剖特征和病理改變

核醫(yī)學(xué)掃描技術(shù)

腦卒中的康復(fù)第20頁其它檢驗

腦脊液檢驗

腦出血見腦脊液紅細(xì)胞增多

ECG是否合并瓣膜病變及血栓形成

經(jīng)胸壁超聲心動圖(TTE)或經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)呑咽電視熒光透視

腦卒中的康復(fù)第21頁五、功效測評（一）功效評定量表功效評定項目繁多，但使用時對應(yīng)用目標(biāo)和評定量表本身了解卻比較含糊，所以，往往流于形式，對臨床工作幫助不大。依據(jù)詳細(xì)情況，盡可能選擇簡捷實用、客觀項目。經(jīng)過評定，學(xué)習(xí)和了解相關(guān)功效內(nèi)容。腦卒中的康復(fù)第22頁評定量表腦血管病神經(jīng)功效缺損評定量表運動功效測定：包含肌張力、痙攣模式、肌力、關(guān)節(jié)活動度、反射、步態(tài)分析及平衡功效等痙攣：改良Ashworth量表肌力：用Brunnstrom分級綜合運動能力：簡式Fugl-Meyer量表、或日本千野直一StrokeImpairmentAssessmentSet(SIAS)評定方法腦卒中的康復(fù)第23頁評定量表感知覺功效認(rèn)知功效：如MMSE和WMS。專題：如積木測驗、連線測驗和拼圖測驗等語言能力：BDAE和WAB心理測驗ADL能力：ADL自理能力測量用巴氏指數(shù)（BarthelIndex）腦卒中的康復(fù)第24頁（二）試驗室檢測運動（步態(tài)）分析系統(tǒng)檢測平衡測試分析系統(tǒng)語言交流測試分析系統(tǒng)其它：如工作測試站（臺）、電腦輔助心理測試分析系統(tǒng)、電腦化認(rèn)知測驗等腦卒中的康復(fù)第25頁步態(tài)分析腦卒中的康復(fù)第26頁六、診療與判別診療（一）診療關(guān)鍵點（二）診療標(biāo)準(zhǔn)（三）臨床分型和分期臨床分型：英國Bamford(OCSP)分型臨床分期：按病程分①急性期：2~3周內(nèi)；②恢復(fù)期：2~3周至3個月；③后遺癥期：3個月后腦卒中的康復(fù)第27頁（四）功效診療損傷Impairment患者運動、感知覺、認(rèn)知、語言等方面損害，確定偏癱、感知覺障礙、認(rèn)知缺點、失語癥等功效障礙和程度沒有損傷0~4%；輕度損傷5~24%；中度損傷25~49%；重度損傷50~95%；完全損傷96~100%腦卒中的康復(fù)第28頁活動受限Activitylimitation和參加不足Participationrestriction損傷造成個體進(jìn)行日?；顒訒r碰到困難，或/和投入于生活環(huán)境中體驗到問題，如自理、如廁、移動、行走、交流、社會交往等確定影響范圍和程度沒有困難0~4%；輕度困難5~24%；中度困難25~49%；重度困難50~95%；完全困難96~100%腦卒中的康復(fù)第29頁七、CVA早期康復(fù)目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和辦法腦卒中的康復(fù)第30頁（一）CVA康復(fù)目標(biāo)改進(jìn)運動、言語、認(rèn)知和其它受損功效，促進(jìn)病人在精神、心理和社會上再適應(yīng)，恢復(fù)自主活動、社會活動和人際間交往，盡可能恢復(fù)病人日常生活活動能力。----WHO腦卒中的康復(fù)第31頁（二）早期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)和辦法早期康復(fù)選擇標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定神經(jīng)學(xué)癥狀無進(jìn)展48h后意識在GCS>8分腦卒中的康復(fù)第32頁全方面康復(fù)?？浦刚魃窠?jīng)學(xué)癥狀、體征穩(wěn)定有顯著連續(xù)神經(jīng)功效缺點有殘疾并影響下面情況中2或>2個以上：移動能力、自理活動、交流能力、排便或排尿控制、吞咽能力有足夠認(rèn)知能力進(jìn)行學(xué)習(xí)有足夠交流能力有耐受主動運動體力能夠到達(dá)治療目標(biāo)腦卒中的康復(fù)第33頁康復(fù)流程做定時翻身、良姿位處理關(guān)節(jié)被動活動、坐位訓(xùn)練語言及認(rèn)知訓(xùn)練站立訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、行走訓(xùn)練ＡＤＬ訓(xùn)練情緒糾正合并癥處理腦卒中的康復(fù)第34頁八、CVA臨床康復(fù)醫(yī)療（一）CVA分型與分期治療依據(jù)臨床病理類型，針對病理生理主要步驟進(jìn)行序慣治療對CVA進(jìn)行分型分期治療，制訂合理個體化方案中風(fēng)單元腦卒中的康復(fù)第35頁康復(fù)醫(yī)療處理按急性腦卒中治療方案處理和預(yù)防合并癥低功率激光血管內(nèi)照射療法：He-Ne激光，強度在1~5mw，5d/療程，天天1次腦卒中的康復(fù)第36頁康復(fù)中病人心血管預(yù)防方案（終止）新發(fā)心肺癥狀心率比基礎(chǔ)心率降低>20%心率比基礎(chǔ)心率增加>50%收縮壓(BP)增加到240mmHg收縮壓比基礎(chǔ)降低30mmHg或降低到<90mmHg舒張壓(SF)增加到120mmHg腦卒中的康復(fù)第37頁（二）物理治療（PT）弛緩期治療

良姿位擺放及翻身ROM主、被動運動隨意運動誘發(fā)經(jīng)顱電刺激腦循環(huán)療法功效性電刺激療法直流電碘離子導(dǎo)入療法經(jīng)顱腦超聲波掃描療法：8d/療程，天天1次腦卒中的康復(fù)第38頁物理治療（PT）Bobath法、運動再學(xué)習(xí)法(MotorRelearningProgram,MRP)床上活動頭和軀干控制訓(xùn)練、坐位平衡斜床站立健側(cè)主動輔助關(guān)節(jié)活動度(ActiveAssistedROM)；患側(cè)被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(PassiveROM)正確應(yīng)用反饋和生物反饋技術(shù)腦卒中的康復(fù)第39頁痙攣期治療ROM主、被動運動肌痙攣控制患肢功效訓(xùn)練平衡訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練上、下樓梯訓(xùn)練理療腦卒中的康復(fù)第40頁減重療法利用應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行步態(tài)、平衡和ADL等訓(xùn)練強制性誘導(dǎo)運動療法（Constraint-inducedmovementtherapy）腦卒中的康復(fù)第41頁PT：復(fù)合功效練習(xí)等腦卒中的康復(fù)第42頁腦卒中的康復(fù)第43頁腦卒中的康復(fù)第44頁腦卒中的康復(fù)第45頁腦卒中的康復(fù)第46頁腦卒中的康復(fù)第47頁腦卒中的康復(fù)第48頁腦卒中的康復(fù)第49頁（三）作業(yè)治療（OT）功效作業(yè)治療BrunnstromⅠ-Ⅲ期：抑制痙攣和軀干異常姿勢，以及訓(xùn)練粗大動作BrunnstromⅢ-Ⅳ期：促進(jìn)分離動作產(chǎn)生，采取單手進(jìn)行作業(yè)活動BrunnstromⅤ-Ⅵ期：著重于精細(xì)動作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練腦卒中的康復(fù)第50頁作業(yè)治療（OT）勉勵視掃描注意患側(cè)上肢體位用靜止夾板將手保持相對張開適當(dāng)托起患側(cè)上肢預(yù)防肩手綜合癥勉勵多用患側(cè)手其它腦卒中的康復(fù)第51頁ADL訓(xùn)練ADL再學(xué)習(xí)訓(xùn)練及使用自助具，完成翻身、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移等活動使患者盡早取得部分自理能力防止繼發(fā)性神經(jīng)萎縮及形成不正常神經(jīng)突觸和運動模式腦卒中的康復(fù)第52頁OT：ADL訓(xùn)練和指導(dǎo)助具配置使用和練習(xí)日常環(huán)境調(diào)整腦卒中的康復(fù)第53頁OT：知覺訓(xùn)練注意訓(xùn)練記憶及思維訓(xùn)練腦卒中的康復(fù)第54頁腦卒中的康復(fù)第55頁（四）言語治療（ST）構(gòu)音障礙失語癥治療方法有Schuell刺激法:個性化訓(xùn)練集體治療自主訓(xùn)練電腦輔助訓(xùn)練與交流腦卒中的康復(fù)第56頁語言治療（ST）ST：Schuell刺激法(SSA)構(gòu)音肌訓(xùn)練對鏡訓(xùn)練銜接性訓(xùn)練復(fù)述性訓(xùn)練聽語指圖、指物、指字訓(xùn)練讀寫訓(xùn)練腦卒中的康復(fù)第57頁ST程序?qū)W習(xí)法：用間接、非正式對話方式分?jǐn)?shù)法中心內(nèi)容討論法腦卒中的康復(fù)第58頁ST構(gòu)音障礙治療：構(gòu)音器官運動功效訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練言語代償交流方法訓(xùn)練腦卒中的康復(fù)第59頁失語癥治療OT：功效性交流技能訓(xùn)練腦卒中的康復(fù)第60頁（五）心理治療psychotherapy信任融洽醫(yī)患關(guān)系心理撫慰言語勉勵、精神慰籍增強患者戰(zhàn)勝疾病信心藥品腦卒中的康復(fù)第61頁PsT：感知-認(rèn)知訓(xùn)練行為認(rèn)知療法等腦卒中的康復(fù)第62頁PsT：行為誘導(dǎo)和行為療法等勉勵參加集體治療腦卒中的康復(fù)第63頁（六）義肢矯形（P&O）助行器自助具矯形器上肢矯形器下肢矯形器腦卒中的康復(fù)第64頁手休息支架

(handrestingsplint)腦卒中的康復(fù)第65頁腦卒中的康復(fù)第66頁腦卒中的康復(fù)第67頁（七）臨床常見問題處理肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征吞咽障礙腦卒中的康復(fù)第68頁TroughArmSlingDoubleTroughArmSlingTroughArmSlingShoulderSlingForHemiplegia腦卒中的康復(fù)第69頁肩吊帶腦卒中的康復(fù)第70頁傳統(tǒng)肩吊帶缺點固定位恰好是屈曲痙攣位限制了上肢活動不利于平衡實際效果極難確保腦卒中的康復(fù)第71頁ShoulderSlingForHemiplegiaDynamicSling(Rood)HemiHookHarnessBobathAxialRoll腦卒中的康復(fù)第72頁ShoulderSlingForHemiplegiaBobathShoulderSupportShoulderSubluxationSling腦卒中的康復(fù)第73頁肩吊帶