血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略與新進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院鄧敏血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)前言血液透析歷史演進(jìn)國(guó)外血液透析重大事件血液透析原理及操作程序國(guó)內(nèi)外血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)原因血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)近年來，伴隨我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不停發(fā)展和提升，醫(yī)療資源逐步增加，血液透析作為一個(gè)腎臟功效衰竭替換治療已在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。前言血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)因血液透析患者免疫功效低下，以長(zhǎng)久重復(fù)穿刺血管作為治療通路，血液在體外循環(huán)，經(jīng)血傳輸疾病感染機(jī)率增多。近年來我國(guó)血液透析(HI))患者日益增加，有調(diào)查顯示感染是造成尿毒癥透析患者死亡第二位死因，僅次于心血管疾病。前言血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)前言感染不但加重了患者病情，降低了其生存質(zhì)量及壽命，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也面臨著醫(yī)院感染危險(xiǎn)。血液透析所引發(fā)感染及感染暴發(fā)，已成為全球性突出公共衛(wèi)生問題，已引發(fā)各級(jí)衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者高度關(guān)注和重視。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)一、公元1940年以前——?jiǎng)游镌囼?yàn)期1913年，美國(guó)亞貝特教授（JohnJAbelM.D.）等人用火棉膠制造出第一個(gè)人工腎臟，利用狗作活體擴(kuò)散血液透析，抗凝劑為水蛭素。首次提出“人工腎臟”一詞1914年，美國(guó)亞貝特教授（JohnJAbelM.D.）等人，將狗作活體循環(huán)施行放血術(shù)，將紅血球置放于生理鹽水中清洗后注回體內(nèi)。第一次使用“血漿分離術(shù)”一詞。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)1915年，美國(guó)JayMclean醫(yī)師發(fā)覺肝素1924年德國(guó)漢司醫(yī)師（Haas）以類似Abel透析器首次替病人做血液透析，抗凝劑仍為水蛭素，但每次只進(jìn)行15-60分鐘。但因人工腎臟材質(zhì)及抗凝劑問題無(wú)法突破，沒有得到實(shí)際治療效果。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)1933年，肝素純化制造成功，適于靜脈注射，血液透析技術(shù)才取得改進(jìn)。1938年，紐約Thalhimer以cellophane取代火棉膠制造Abel透析器，以純化肝素代替水蛭素，替狗做血液透析。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)二、公元1940年代——臨床應(yīng)用之搖籃期1943年，荷蘭Kolff醫(yī)師和他同事Berk先生合作了旋轉(zhuǎn)圓鼓式（rotatingdrum）人工腎臟。他們將以制造香腸膜賽路芬（cellophane)作為人工腎臟材質(zhì)，利用肝素為抗凝劑。從1943年開始，在第二次世界大戰(zhàn)進(jìn)行治療尿毒癥病人臨床試驗(yàn)，經(jīng)過了十幾位病例失敗，直到1945年九月才成功救活了一位67歲急性腎衰竭女性病人。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)1946年，瑞典Alwall醫(yī)師發(fā)展出一個(gè)可控制超濾過垂直式圓鼓型人工腎臟。1948年，Kolff醫(yī)師在波士頓發(fā)展出改良型旋轉(zhuǎn)圓鼓式人工腎臟，稱為Kolff-Brigham人工腎臟。1952年應(yīng)用于韓戰(zhàn)，治療外傷所引發(fā)急性腎衰竭及高鉀血癥。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)1947年，美國(guó)Macneill先生和他同事設(shè)計(jì)了一個(gè)平板型人工腎臟原始型1955年，Watschinger與Kloff發(fā)展出雙蟠管型人工腎臟，由Travenol企業(yè)制造問世，配以100公升透析液槽，稱為Kloff人工腎臟系統(tǒng)，主要用于治療急性腎衰竭。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)三、公元1960年代——臨床應(yīng)用成熟期1960年，美國(guó)Quiton、Scribner兩位醫(yī)師以Teflon為材質(zhì)制造出體外動(dòng)靜脈套管，ClydeShields以這種套管為第一位病人進(jìn)行慢性血液透析，開創(chuàng)了慢性血液透析時(shí)代。1960年，挪威Kill醫(yī)師將Skeggs-Leonards透析器改良，發(fā)展出所謂Kill透析器。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)1964年，由Mion醫(yī)師創(chuàng)造百分比混合透析機(jī)，以含醋酸鹽濃縮透析液，在床邊與水混合配置透析液。1964年，美國(guó)Brescia、Cimino兩位醫(yī)師發(fā)表以體內(nèi)動(dòng)靜脈瘺管（A-Vfistula）做血管通路，為長(zhǎng)久血液透析另一時(shí)代進(jìn)步。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)1965年以后工業(yè)界開始對(duì)透析治療也發(fā)生了興趣，所以許多產(chǎn)品，諸如透析液混合百分比機(jī)、各種監(jiān)視系統(tǒng)及血管裝置等紛紛被引進(jìn)血液透析。此期間空心纖維型透析器也被設(shè)計(jì)出來。而透析膜材質(zhì)也由cuprophane進(jìn)展到regeneratedcellulose，celluloseacetate及生物相容性很好且通透性較高合成膜如polyacrylo-nitrile，polysulfone，PMMA及EVAL等?？招睦w維透析被廣泛使用。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)1967年美國(guó)Henderson醫(yī)師等采取異于傳統(tǒng)血液透析原理，抽出大量過濾液方法，發(fā)表應(yīng)用對(duì)流原理過濾型人工腎臟。同時(shí)，他們?cè)谡撐闹虚_始用“血液凈化”一詞血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)1970年代后血液凈化理論展現(xiàn)百花爭(zhēng)鳴現(xiàn)象，并陸續(xù)開發(fā)出各種血液凈化技術(shù)。其中有些技術(shù)形成詳細(xì)血漿凈化方法，廣為應(yīng)用于臨床。值得一提是成份輸血理論，應(yīng)用血液成份分離離心分離法，在特定患者，被認(rèn)為能排除存在分離血漿成份中致病物質(zhì)。所以在1970年代早期，盛行血漿交換法。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)血液透析歷史演進(jìn)傳統(tǒng)血液凈化治療，只有移除代謝廢物腎臟替換功效，并無(wú)法替換或回復(fù)腎臟制造荷爾蒙功效。到了1990年代，因?yàn)榉肿由飳W(xué)進(jìn)步，已經(jīng)可將活體細(xì)胞或腎小管細(xì)胞植入薄膜表面，制成生物型人工肝臟或人工腎臟，使得全功效人工臟器治療成為二十一世紀(jì)醫(yī)療希望。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)國(guó)外血液透析重大事件歷史學(xué)家稱最早透析是在古羅馬皇帝浴池。那些患尿毒癥人們?cè)谠〕乩锝?jīng)過出汗和蒸氣浴使體內(nèi)毒素和水分去除到池水中。1854年，蘇格蘭化學(xué)家ThomasGraham利用牛膀胱膜做為過濾分子膜。1943年，當(dāng)代透析機(jī)之父荷蘭Groningen大學(xué)年輕醫(yī)生WilliamKolff制造了第一個(gè)當(dāng)代鼓膜透析機(jī)。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)國(guó)外血液透析重大事件20世紀(jì)60年代，華盛頓Georgetown大學(xué)醫(yī)院GeorgeSchreiner醫(yī)生開始為腎衰竭病人提供長(zhǎng)久透析治療。GeorgeSchreine醫(yī)生戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析地方。他動(dòng)靜脈分流裝置使血液連續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長(zhǎng)時(shí)間透析成為可能。纖維素膜產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開展。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)血液透析血液透析定義利用半透膜原理，將患者血液和透析液同時(shí)引進(jìn)透析器內(nèi)外側(cè)，在透析膜兩側(cè)，呈反方向流動(dòng)。借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，經(jīng)過擴(kuò)散、對(duì)流、吸附、去除毒素；經(jīng)過超濾和滲透，去除體內(nèi)潴留過多水分和代謝廢物。同時(shí)可補(bǔ)充需要物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。是一個(gè)血液凈化療法血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)血液透析原理細(xì)菌紅細(xì)胞白蛋白，常作為大分子

蛋白質(zhì)代表中分子物質(zhì)，如β2-微球蛋白水分子可自由通透電解質(zhì)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)血液透析原理彌散是兩種溶液中溶質(zhì)經(jīng)過半透膜均勻分布到溶劑中過程。只要存在濃度差，溶質(zhì)分子與溶劑分子相互運(yùn)動(dòng)會(huì)使溶質(zhì)分子在溶劑中分布趨于均勻?qū)α魇窃谕饬ψ饔孟氯苜|(zhì)或溶液跨膜移動(dòng)過程。溶質(zhì)移動(dòng)動(dòng)力是膜兩側(cè)壓力差（TMP）和溶劑偕同轉(zhuǎn)運(yùn)。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)血液透析原理透析液中主要污染微生物分子或顆粒粗略大小細(xì)菌0.05u-10u酵母菌0.5u-10u內(nèi)毒素0.0005u-0.1u肽聚糖0.0001u-0.01u透析膜最大孔徑0.005u部分內(nèi)毒素和肽聚糖可穿過完整透析膜血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)血液透析原理理論上：反滲透膜能使微生物截留。細(xì)菌、病毒、完整內(nèi)毒素均被截留，但實(shí)際上細(xì)菌、內(nèi)毒素卻存在于透析用水中。分析原因有以下可能性：a微生物透過膜材料微觀缺損。b透過松動(dòng)O型環(huán)或其它密封材料。c給水或預(yù)處理造成微生物嚴(yán)重污染。d產(chǎn)品水輸水管路及儲(chǔ)水容器被污染血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)血液透析設(shè)備血液透析基本結(jié)構(gòu)并不復(fù)雜，可分為三個(gè)部分：透析液供給裝置(DialysateSupplySystem)透析器(Dialyzer)監(jiān)視裝置(MonitoringSystem)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)血液透析流程圖新鮮透析液用過透析液透析器抗凝血泵從病人泵取血液血液回輸給病人血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)血液透析操作程序物品準(zhǔn)備→開機(jī)自檢→血液透析濾過器和管路安裝→密閉式預(yù)沖→建立體外循環(huán)→回血

血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)實(shí)狀況依據(jù)國(guó)外相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示美國(guó)在公元年底前，一共有超出240,000名民眾，在多于3,600所血液透析中心內(nèi)進(jìn)行治療。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)實(shí)狀況臺(tái)灣腎臟醫(yī)學(xué)會(huì)指出當(dāng)前臺(tái)灣約有一百五十萬(wàn)名罹患慢性腎臟疾病病患。預(yù)計(jì)，伴隨人口老化，每年進(jìn)行血液透析人數(shù)將成長(zhǎng)百分之七點(diǎn)五，十年后臺(tái)灣血液透析人口將增至六萬(wàn)人。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)實(shí)狀況年底，日本有23萬(wàn)血液透析患者；1999年底，中國(guó)有3.7萬(wàn)血液透析患者。預(yù)計(jì)到年，全世界透析患者人數(shù)將超出200萬(wàn)人；到年，這個(gè)數(shù)字將超出300萬(wàn)。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況世界各國(guó)血液透析患者HBsAg陽(yáng)性率分別為：美國(guó)0.9%，日本1.6%，巴西10%，中國(guó)香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中國(guó)（部分調(diào)查）27.1%-55.6%，顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）1974年，美國(guó)血液透析患者HBV感染發(fā)病率為6.2%，有匯報(bào)HBV年發(fā)病率高達(dá)30%1980年，美國(guó)血液透析患者HBV年發(fā)病率降至1%血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）1994年5月18日，美國(guó)德克薩斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，最終經(jīng)過基因測(cè)序方法找出感染源者，其在該中心進(jìn)行9次血液透析治療時(shí)未與其它患者隔離血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）1990年美國(guó)有限研究數(shù)據(jù)匯報(bào)血液透析患者HCV年感染率為0.73%-3%，這些患者在監(jiān)測(cè)期間無(wú)輸血、吸毒史。1999年美國(guó)匯報(bào)血液透析患者HCV感染患病率為8.9%，一些中心匯報(bào)患病率甚至>40%。還有一些研究顯示，成人中血液透析患者HCV抗體陽(yáng)性率為10%-36%，兒童中為18.5%。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）年美國(guó)Kalan-tarZadeh等報(bào)道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗體陽(yáng)性，患病率為12%。透析時(shí)間長(zhǎng)，透析次數(shù)增多，感染風(fēng)險(xiǎn)就越高；有研究顯示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均為37%，顯著高于透析低于5年12%血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）比利時(shí)1993年：采取第二代ELISA法隨訪19個(gè)月，平均抗-HCV年陽(yáng)轉(zhuǎn)率為1.7%，整個(gè)隨訪期間只有8例患者陽(yáng)轉(zhuǎn)。沙特阿拉伯1995年調(diào)查發(fā)覺：血液透析患者HCV感染率高達(dá)84.6%，年伊朗45家血液透析中心HCV感染現(xiàn)患率為8.1%血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）意大利Lombardi等于1999年報(bào)道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率為22.5%。秘魯Sanchez等年報(bào)道：221例患者中131例HCV抗體陽(yáng)性，患病率為59.3%。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）Mohamed等1996年報(bào)道進(jìn)行了3年隨訪研究，187例血液透析患者抗-HCV年陽(yáng)轉(zhuǎn)率為22.6%。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）美國(guó)CDC公布數(shù)據(jù)顯示血液透析患者年死亡率為23%，其中15%死于感染，而死于敗血癥占到10.9%。許多相關(guān)門診透析患者細(xì)菌感染研究顯示，每個(gè)月0.63%～1.7%患者發(fā)生菌血癥，1.3%～7.2%發(fā)生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)外）一項(xiàng)相關(guān)法國(guó)27所血液透析中心研究顯示230例感染患者中，33%為血管通路感染或菌血癥。另外伴隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌不停增多，血液透析中心內(nèi)多重耐藥菌感染百分比也在不停增高，嚴(yán)重威脅著患者生命。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)內(nèi)）我國(guó)對(duì)血液透析引發(fā)感染研究始于上世紀(jì)80年代末，但全國(guó)性調(diào)查數(shù)據(jù)缺乏。年大連市CDC調(diào)查血液透析患者血清樣品223份，透析時(shí)間1個(gè)月～14.5年，透析次數(shù)4次～2600次，檢測(cè)肝功效異常者占4.7%，乙肝總感染率為78.0%，CMV、EBV感染率分別為74.9%和73.1%，未發(fā)覺HIV感染。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況（國(guó)內(nèi)）盛曉華、汪年松等1998年對(duì)62例血液透析患者進(jìn)行HCV感染現(xiàn)患調(diào)查，HCVRNA陽(yáng)性率為54.8%。北京等4家血液透析中心225例患者現(xiàn)患調(diào)查HCVRNA陽(yáng)性率為16.4%。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件我國(guó)曾發(fā)生過多起因血液透析引發(fā)HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件。年3月30日衛(wèi)生部通報(bào)：山西省太原公交職員醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院，47名患者在山西太原公交職員醫(yī)院進(jìn)行血液透析，年12月至年1月，醫(yī)院對(duì)47名患者進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示：20名患者HCV抗體陽(yáng)性血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件年11月安徽省某縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在醫(yī)院治療期間感染HCV，感染率為32.7%年12月，安徽省某醫(yī)院進(jìn)行血液透析77名患者39名HCV抗體陽(yáng)性，其中15例確診為醫(yī)院感染。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)年1月安徽省某市30余名血液透析病人發(fā)生HCV感染年1月安徽省某縣16人發(fā)生HCV感染無(wú)錫某醫(yī)院血液透析病人發(fā)生HCV感染尿毒癥病人血液透析治療后感染HCV，狀告醫(yī)院索賠年3月大理州某醫(yī)院59例血透患者感染HCV血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件

血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素患者本身原因原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長(zhǎng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦、體力不佳，貧血加重低蛋白血癥免疫功效低下長(zhǎng)久重復(fù)穿刺血管頻繁血液暴露其它（維生素B6缺乏等）血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素建筑布局不合理各功效室（區(qū)）混用或交叉，三區(qū)劃分不清；診療面積不足（透析單元、床間距）；血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素醫(yī)院感染管理制度不健全標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程未建立質(zhì)量控制體系不健全（普遍）管理制度未落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員職責(zé)不清文件、資料管理不善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不到位：無(wú)統(tǒng)計(jì)（空氣、桌面、機(jī)器、水處理）監(jiān)督不力，執(zhí)行力差血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)原因醫(yī)源性原因醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防范意識(shí)欠缺，有法不依；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)欠缺醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差醫(yī)務(wù)人員未按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”辦法執(zhí)行未嚴(yán)格無(wú)菌操作傳染病人未專區(qū)專機(jī)乙肝、丙肝患者血液透析器復(fù)用血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)原因環(huán)境及透析原因透析用水污染透析患者血液、體液污染透析機(jī)面板透析器復(fù)用不規(guī)范透析機(jī)及管路消毒不嚴(yán)格透析機(jī)及透析器消毒液不合格用同一注射器向不一樣患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管等。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)血液透析中應(yīng)該關(guān)注步驟醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)及培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生無(wú)菌技術(shù)操作透析液配置監(jiān)測(cè)及管理透析用水監(jiān)測(cè)及管理血液透析器復(fù)用監(jiān)測(cè)及管理透析機(jī)表面及內(nèi)置管路消毒一次性醫(yī)療用具管理血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)醫(yī)務(wù)人員感控意識(shí)及培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)微弱醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不夠，缺乏專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員缺乏繼續(xù)教育和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)差血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)手衛(wèi)生不到位手衛(wèi)生設(shè)施不到位兩個(gè)患者之間不洗手兩個(gè)患者之間不更換手套帶手套做手消毒工作摘手套后不洗手血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)血管通路建立過程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)未按要求在手術(shù)室進(jìn)行穿刺前注射部位消毒不嚴(yán)格血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)透析液污染透析液配置過程中污染透析液存放過程中污染透析液使用過程中污染（供水管路污染）盛裝透析液容器污染血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)透析用水污染反滲水系統(tǒng)消毒處理不及時(shí)供水系統(tǒng)存在死腔供水管路污染血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)血液透析器復(fù)用中存在問題沒有按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》要求進(jìn)行復(fù)用復(fù)用血液透析器不是依法同意有明確標(biāo)識(shí)可重復(fù)使用血液透析器消毒劑質(zhì)量不合格消毒劑使用時(shí)間不夠消毒劑濃度不夠血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)透析機(jī)表面及內(nèi)置管路消毒不嚴(yán)格透析機(jī)內(nèi)置管路消毒不嚴(yán)消毒劑選擇錯(cuò)誤（選取低水平消毒劑）消毒劑濃度不達(dá)標(biāo)消毒時(shí)間不夠消毒方法不對(duì)透析機(jī)表面消毒透析機(jī)面板消毒不徹底未消毒透析機(jī)面板未消毒快速接頭血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第59頁(yè)一次性醫(yī)療用具管理不嚴(yán)購(gòu)入把關(guān)不嚴(yán)存放條件不符合要求管理不到位重復(fù)使用血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第60頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略血液透析室應(yīng)功效齊全，布局合理血液透析室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道應(yīng)分開。有隔離間，有專用于傳染病患者血液透析機(jī)，做到專病專機(jī)，配置專門透析操作用具車，工作人員相對(duì)固定

有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。透析單元有合理空間：一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元面積大于3.2m2，透析單元之間間隔應(yīng)大于0.8m。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第61頁(yè)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第62頁(yè)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第63頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略健全醫(yī)院感染管理制度，提升執(zhí)行力建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程健全質(zhì)量控制體系血液透析室應(yīng)該建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行統(tǒng)計(jì)與檢修制度等制度。

血液透析室應(yīng)該建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包含環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)

血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第64頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略合理配置醫(yī)、護(hù)、技人員血液凈化室（中心）必須配置含有資質(zhì)醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)到達(dá)從事血液透析相關(guān)條件方可上崗。血液透析室每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察患者應(yīng)相對(duì)集中且數(shù)量不得超出4個(gè)。10臺(tái)以上透析機(jī)透析室應(yīng)配專職技師１名血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第65頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感控意識(shí)及培訓(xùn)進(jìn)行全員院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染預(yù)防意識(shí)，明確院內(nèi)感染發(fā)生原因與步驟，明確院內(nèi)感染預(yù)防制度，加強(qiáng)預(yù)防辦法，創(chuàng)造性發(fā)覺問題、處理問題。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第66頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略配置手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格恪守手衛(wèi)生規(guī)范直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥品或配餐前。以上情況，當(dāng)手部有血液或其它體液等肉眼可見污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第67頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略配置手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格恪守手衛(wèi)生規(guī)范接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢驗(yàn)、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第68頁(yè)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第69頁(yè)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第70頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)菌技術(shù)貫通于每個(gè)醫(yī)療、護(hù)理操作步驟。醫(yī)務(wù)人員必須著裝整齊，換鞋入室。透析治療前后嚴(yán)格洗手、戴手套，且一用一洗手、一用一換手套。戴污染手套不得進(jìn)行其它操作或接觸其它清潔區(qū)域。醫(yī)務(wù)人員手有傷口時(shí)應(yīng)先包扎傷口，再戴雙層手套。接觸病人血液、體液時(shí)應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第71頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略水處理系統(tǒng)維護(hù)與消毒血液透析室應(yīng)該為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包含水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）消毒和沖洗統(tǒng)計(jì)、問題和維修保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)，維護(hù)頻率依據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果決定。在細(xì)菌超出50CFU/ml或內(nèi)毒素超出1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第72頁(yè)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第73頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略水處理系統(tǒng)維護(hù)與消毒水處理系統(tǒng)維護(hù)：反滲機(jī)和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢去除，前處理再生與更換，反滲膜清洗與更換。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包含反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，包含供水管路與反滲機(jī)消毒。提議最少每6月進(jìn)行一次，并依據(jù)反滲水監(jiān)測(cè)結(jié)果確定時(shí)間；提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第74頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析用水監(jiān)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路末端血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第75頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析用水監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素檢測(cè)最少每3個(gè)月1次，要求內(nèi)毒素＜2EU/ml；采樣部位為反滲水輸水管路末端。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第76頁(yè)細(xì)菌計(jì)數(shù)（CFU/mL）內(nèi)毒素（IU/mL）國(guó)家醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(YYO572_)＜100輸出端＜1輸送點(diǎn)＜5衛(wèi)生部血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（）＜200＜2美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)（）＜200（50）＜2（1）血液透析用水微生物污染控制要求血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第77頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析用水監(jiān)測(cè)軟水硬度及游離氯檢測(cè)最少每七天進(jìn)行1次，化學(xué)污染物情況最少每年測(cè)定1次血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第78頁(yè)游離氯檢測(cè)取樣點(diǎn)軟水硬度檢測(cè)取樣點(diǎn)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第79頁(yè)余氯檢測(cè)儀比色法（鄰聯(lián)甲苯胺），色度與氯含量相關(guān)氯（自由態(tài)）＜0.5氯胺＜0.1血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第80頁(yè)透析用水軟水硬度檢測(cè)顯色劑主要成份，鉻黑T鉻黑T與鈣、鎂絡(luò)合后顯紅色。AAMI推薦<1GPG（或17.2PPM）血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第81頁(yè)污染物允許最大化學(xué)污染物濃度（mg/L）鈣2(0.1mEq/L)鎂4(0.3mEq/L)鈉70(3.0mEq/L)鉀8(0.2mEq/L)氟化物0.2氯0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0硫酸鹽100.0銅、鋇、鋅每種0.1鋁0.01砷、鉛、銀每種0.005鎘0.001鉻銻0.0140.006硒鈹0.090.0004汞鉈0.00020.002血液透析用水允許化學(xué)污染物最大濃度血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第82頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析液配制透析液配置應(yīng)嚴(yán)格管理濃縮液配制桶及容器清潔與消毒濃縮B液應(yīng)在配制后24小時(shí)內(nèi)使用血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第83頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略透析液監(jiān)測(cè)透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每個(gè)月一次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；，透析液內(nèi)毒素檢測(cè)最少每3個(gè)月一次，內(nèi)毒素＜2EU/ml。透析液細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)最少每年檢測(cè)1次。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第84頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》要求進(jìn)行復(fù)用使用依法同意有明確標(biāo)識(shí)可重用透析器。復(fù)用前向患者或其委托人說明復(fù)用意義及可能碰到不可預(yù)知危害，可選擇是否復(fù)用，并簽署知情同意書。乙肝、丙肝或艾滋病毒陽(yáng)性者禁止復(fù)用，可能經(jīng)過血液傳輸傳染病患者不能復(fù)用。對(duì)復(fù)用過程中使用消毒劑過敏患者不能復(fù)用血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第85頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略從事透析器、濾器復(fù)用人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人員過培訓(xùn)，能正確掌握相關(guān)操作程序。血液透析治療單位責(zé)任人對(duì)復(fù)用人員技術(shù)資格負(fù)責(zé)。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第86頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略復(fù)用室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。貯存區(qū)復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。復(fù)用操作人員防護(hù)在復(fù)用過程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)恪守感染控制規(guī)范，應(yīng)佩戴眼罩及口罩。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第87頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略復(fù)用后檢測(cè)外觀檢驗(yàn)

標(biāo)簽字跡清楚，牢靠貼附于透析器上；透析器外觀正常，無(wú)結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無(wú)泄漏；存放時(shí)間在要求期限內(nèi)。性能檢測(cè)容量檢測(cè)透析器容量最少應(yīng)是原有初始容量80%。壓力檢測(cè)維持透析器血室250mmHg正壓30秒，壓力下降應(yīng)＜0.83mmHg/秒；對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)＜1.25mmHg/秒。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第88頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略消毒劑殘余量檢測(cè)可依據(jù)消毒劑產(chǎn)品要求，采取對(duì)應(yīng)方法檢測(cè)透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求以下：福爾馬林＜5mg/L、過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第89頁(yè)血液透析室醫(yī)院感染控制策略復(fù)用中消毒劑使用和貯存使用將慣用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，確保最少應(yīng)有3個(gè)血室容量消毒劑經(jīng)過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度90％以上。貯存復(fù)用處理后透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標(biāo)識(shí)清楚。血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略和新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第90頁(yè)消毒劑濃度需要最短消毒時(shí)間及溫度消毒使用期福爾馬林4%二十四小時(shí)（20oC）7天