間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析

間質(zhì)性肺疾病

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第1頁定義間質(zhì)性肺疾病是一組不一樣病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化一組疾病，最終可造成呼吸衰竭。因為病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔肺實質(zhì)，故有學(xué)者提出這類疾病稱之為彌漫性實質(zhì)性肺疾病更為適當(dāng)。

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第2頁間質(zhì)性肺疾病近年發(fā)病有增多趨勢其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后很差慢性炎癥是其主要病理基礎(chǔ)，包括各種細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。因為對此病認(rèn)識不足，看法不一，國際上自1998年至今已經(jīng)有三次大分型改變。關(guān)鍵問題是找出病因，尋求合理治療方案。

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第3頁病因與分類

肺間質(zhì)疾病約包含有200各種不一樣疾患，明確病因者約占有1/3

吸入無機(jī)粉塵：二氧化硅----矽肺、石棉、煤、鈹?shù)任霘怏w：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等放射性肺損傷：放射性肺炎感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線菌屬、嗜熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等藥品：已報道可致肺間質(zhì)病變藥品有40各種。肺臟是主要呼吸器官，也是一個代謝器官。藥品毒性反應(yīng)，或酶缺點致機(jī)體對藥品反應(yīng)不正常。如博萊霉素、乙胺碘呋酮急性呼吸窘迫綜合征恢復(fù)期

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第4頁病因與分類2未明確病因者：特發(fā)性肺纖維化（隱原性致纖維化肺泡炎）。結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性全身硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性肌炎和皮肌炎干燥綜合征

肺出血腎炎綜合征（Goodpasture’sSyndrome）間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第5頁病因與分類3結(jié)節(jié)病韋格內(nèi)（Wegener’s）肉芽腫組織細(xì)胞增多癥慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎外源性變應(yīng)性肺泡炎特發(fā)性肺含鐵血黃素從容癥家族性肺纖維化肺泡蛋白從容癥肺淀粉樣變等

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第6頁臨床表現(xiàn)

詳細(xì)問詢病史非常主要，幫助分析病因起病隱匿，主要癥狀是活動后氣短、干咳、疲乏無力、并進(jìn)行性加重

晚期常發(fā)生低氧血癥

體格檢驗：紫紺，杵狀指、趾，呼吸、心率增快，兩下肺可聞爆裂音（velcro音)及濕羅音

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第7頁試驗室檢驗低氧血癥紅細(xì)胞增多特發(fā)性肺纖維化丙種球蛋白也可增高，主要是IgG、IgA、IgM，一個或各種升高

20-40%患者抗核抗體陽性血沉多增快

10%-20%患者類風(fēng)濕因子陽性

ANCA對診療肺血管炎有幫助間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第8頁肺功效檢驗

肺順應(yīng)性下降

彌散功效減退是肺功效最早期顯著改變

引發(fā)限制性通氣障礙，肺容量下降

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第9頁X線表現(xiàn)—胸片

急性期：輕者可正常

急性及亞急性期患者：廣泛小結(jié)節(jié)樣及斑片狀陰影，有呈熔合灶。伴密度較低磨沙玻璃狀影

慢性期：細(xì)網(wǎng)狀和條紋狀陰影，伴有小斑片狀影，以后纖維變呈粗大網(wǎng)狀結(jié)節(jié)晚期：小蜂窩狀陰影。肺容量逐步降低間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第10頁CT和高分辨CT（HRCT）

HRCT可觀察肺小葉和次級肺小葉、細(xì)小血管和周圍支氣管分支結(jié)構(gòu)對間質(zhì)性病變分布、程度顯示明確對病變類型判別也很有幫助

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第11頁HRCT磨玻璃樣改變：均勻薄霧狀透光減低區(qū)

線條影或網(wǎng)格影：反應(yīng)小葉間隔增厚、水腫或纖維化

小結(jié)節(jié)影、片狀實變影：肺泡腔被炎性細(xì)胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁顯著增厚即可組成小結(jié)節(jié)影，融合則可形成片狀影

囊狀影或蜂窩樣改變：晚期纖維化結(jié)果

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第12頁67鎵同位素肺掃描

67鎵掃描圖可全方面評價肺泡病變范圍和程度，67鎵掃描陽性，說明下呼吸道內(nèi)存在活動性炎癥和免疫效應(yīng)細(xì)胞，67鎵掃描與支氣管肺泡灌洗不一樣，在氣道存在活動性炎癥時也能進(jìn)行

67鎵掃描不受肺功效影響，敏感性較高缺點是特異性差

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第13頁支氣管肺泡灌洗

只能反應(yīng)氣道無炎癥疾病情況下肺泡內(nèi)效應(yīng)細(xì)胞

大多數(shù)研究者用白蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)物

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第14頁間質(zhì)性肺疾病BALF細(xì)胞類型

細(xì)胞總數(shù)（×106）

ML分類（%）TNE正常人

10±4

93±4

7±1

73±5

〈1

〈1

正常吸煙者

↑

↑

↑

IPF

↑

↑

結(jié)節(jié)病

↑

↓

↑↑

↑↑

mM-巨噬細(xì)胞L-淋巴細(xì)胞T-T細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總數(shù)百分比N-嗜中性粒細(xì)胞E-嗜酸性粒細(xì)胞

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第15頁診療

肺活檢對診療作用不能替換肺間質(zhì)疾病組織病變包括肺細(xì)支氣管、血管等范圍，而透壁肺活檢取出組織少，不能滿足診療要求，故常應(yīng)用開胸肺活檢以獲取較大肺組織，近年經(jīng)過胸腔鏡取肺活檢日漸增多

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第16頁治療

首先必須盡可能找出并去除致病因子。抑制非特異性炎癥當(dāng)前仍為糖皮質(zhì)激素

低氧血癥：長久氧療可阻止肺動脈高壓、肺源性心臟病發(fā)展小氣道阻塞

可合并慢性阻塞性肺疾病

易合并感染

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第17頁特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第18頁概述特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosisIPF）原因不明

準(zhǔn)確發(fā)病率不詳，1990年~1994年報道發(fā)病率約為3~6/100,000，但近年發(fā)病有增多趨勢

本病多為散發(fā)，見于中、老年人

發(fā)病率隨年紀(jì)增加，75歲以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病預(yù)后不良，五年存活率低于50%

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第19頁發(fā)病機(jī)理

慢性炎癥是IPF主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過程包含肺泡炎、肺實質(zhì)和肺間質(zhì)不停損傷與修復(fù)，最終形成纖維化包括各種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第20頁巨噬細(xì)胞活化

各類剌激物活化巨噬細(xì)胞(MQ)、MQ釋放IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等各種細(xì)胞因子，引導(dǎo)炎癥反應(yīng)過程

MQ分泌IL-1、IL-6均能活化T細(xì)胞及B細(xì)胞，T細(xì)胞也分泌一些因子促進(jìn)B細(xì)胞增生和成纖維細(xì)胞向炎癥部位聚集、增生，并產(chǎn)生較多纖維結(jié)素（Fn）和成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）

IL-1及FGF促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和合成膠原

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第21頁成纖維細(xì)胞（fibroblast）

肺纖維化固有特征是成纖維樣細(xì)胞增加和結(jié)締組織成份聚集

成纖維樣細(xì)胞是炎癥介質(zhì)反應(yīng)關(guān)鍵靶細(xì)胞

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第22頁嗜中性粒細(xì)胞

在肺泡結(jié)構(gòu)破壞中含有主要作用

抵達(dá)肺內(nèi)后短時間內(nèi)釋放各種強(qiáng)有力介質(zhì)，如氧自由基和結(jié)締組織特殊蛋白酶、彈性硬蛋白酶、組織蛋白酶和膠原酶，損傷肺實質(zhì)細(xì)胞并使肺間質(zhì)破壞

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第23頁淋巴細(xì)胞

可釋放成纖維細(xì)胞趨化因子、單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞趨化因子可產(chǎn)生介質(zhì)促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生并產(chǎn)生膠原

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第24頁肥大細(xì)胞

肥大細(xì)胞對纖維化過程有一定調(diào)整作用，能促進(jìn)這些細(xì)胞增生

組胺在一些情況下也能剌激成纖維細(xì)胞增生

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第25頁肺泡上皮細(xì)胞

I型上皮細(xì)胞受損，早期可釋放PDGF、TGF-β，參于肺損傷過程當(dāng)I型上皮細(xì)胞受損，II型上皮細(xì)胞則增生，SP合成和分泌增加

博萊霉素致大鼠肺纖維化模型中SP-A、B、CmRNA降低，IPF患者BALF中SP-A/PL低于健康者、且與預(yù)后顯著相關(guān)

近年試驗證實，肺泡或細(xì)支氣管上皮細(xì)胞凋亡是造成纖維化形成主要原因。成纖維細(xì)胞增殖與纖維化形成，能夠不經(jīng)過炎癥而產(chǎn)生

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第26頁淋巴因子很多試驗表明，IPF是一個免疫性肺部疾病

近年研究表明，不論在IPF病人還是在動物試驗?zāi)Ｐ?，Th2型釋放細(xì)胞因子是占優(yōu)勢

CD40~CD40L系統(tǒng)剌激成纖維細(xì)胞和其它組織結(jié)構(gòu)細(xì)胞可產(chǎn)生各種炎性細(xì)胞介質(zhì)，造成Th1、Th2細(xì)胞因子失衡間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第27頁膠原代謝

肺纖維化發(fā)生包括許多炎性因子和生長因子，包含TGF-β、TGF-α、TNF-α、PDGF、IGF-1、IL-1、IL-6和IL-8等它們作用于成纖維細(xì)胞影響膠原體外轉(zhuǎn)化所以肺內(nèi)膠原合成與降解是一個復(fù)雜動態(tài)平衡過程

肺內(nèi)膠原增多，取決于前膠原合成增加，膠原酶產(chǎn)生下降，或TIMPS（組織金屬蛋白酶抑制物）、MMPS（基質(zhì)金屬蛋白酶）抑制因子增加

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第28頁膠原代謝2活動期III型膠原增加，晚期I型膠原增加，III型降低

TGF-β能剌激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原和Fn，能加強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成、細(xì)胞分化和增生。IFNγ則降低穩(wěn)態(tài)膠原ImRNA水平IFNγ、IL-10產(chǎn)生降低，則增加膠原沉積。

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第29頁炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)參加肺纖維化過程

fibroblasts

+

TGF-βMCP-1PDGFIGF-1bFGFInflammatorycelleosinophilsmastcell

macrophags

lymphocytesparenchymaepithelialcellendothelialcell+IL-4TGFβ+IL-4bFGF+TNFIL-1PDGFIGF-1+TGFαTGFβ+IL-4-γIFNPDGFTGFαTGFβET-1TNFIGF-1+-PGE2+ET-1-bFGF+：促增殖因子—：抑制增殖因子

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第30頁病理

急性：為肺泡炎改變，肺泡腔內(nèi)肺巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、II型肺泡上皮細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增多。間質(zhì)水腫、纖維素滲出、成纖維細(xì)胞成簇狀增生累及肺泡腔及間隔

亞急性改變：淋巴、單核、嗜中性粒細(xì)胞在間質(zhì)浸潤，肺泡腔閉塞，毛細(xì)血管閉塞

慢性：肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，囊性變、蜂窩樣改變，間質(zhì)平滑肌增生，彈性纖維斷裂，支氣管周圍纖維化，肺動脈肌層肥厚其病變不均一，各期病變可在同一個肺臟同時存在

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第31頁1968年Lirbaw組織學(xué)分類

普通型或經(jīng)典間質(zhì)性肺炎（UIP）急性間質(zhì)肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP或BAD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）淋巴樣間質(zhì)性肺炎（LIP）巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（GIP）

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第32頁1998年Katzenstein和Myers分型

普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）：病變不均一，以下肺、胸膜下最先受累，間質(zhì)有炎癥、纖維化、蜂窩樣改變與正常肺組織，成纖維細(xì)胞灶交互出現(xiàn)脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）/呼吸細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾?。≧BILD）：肺泡腔內(nèi)大量巨噬細(xì)胞均勻分布，而以細(xì)支氣管周圍氣腔更顯著，故稱為RBILD

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第33頁1998年Katzenstein和Myers分型2急性間質(zhì)性肺炎（AIP）；可見肺泡上皮受損，II型上皮細(xì)胞增生，肺泡間隔水腫、肺泡腔內(nèi)出血，有透明膜形成，該型表現(xiàn)與ARDS所見類似非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）；肺泡壁有炎性細(xì)胞浸潤，為漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，也有纖維化形成。病變在細(xì)支氣管周圍更顯著這4種組織類型特征是因為炎癥和纖維化量化不一樣，也能夠由一個類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋?。不一樣病理類型其臨床表現(xiàn)，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)也有差異

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第34頁UIP是最常見一個類型，隱襲發(fā)病，病情進(jìn)展慢，治療反應(yīng)差

DIP少見，預(yù)后很好，90%與吸煙相關(guān)，以RBILD名稱以更適于病理形態(tài)學(xué)改變

AIP是一急性暴發(fā)性發(fā)病類型。表現(xiàn)相同，病情進(jìn)展快，可于1~2個月死亡，病死率高

NSIP是病變均勻一個間質(zhì)性肺炎，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第35頁1999年由美國胸科學(xué)會、美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會提出IPF僅是UIP一個類型

又提出IPF臨床—放射—病理診療分型應(yīng)包含：IPF/CFA、NSIP、隱原性機(jī)化性肺炎（COP）、AIP、RBILD、DIP、LIP。近年對IPF分型改變?nèi)绱祟l繁，足以說明對本病認(rèn)識不足

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第36頁臨床癥狀

進(jìn)行性呼吸困難

輕咳或陣咳

晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染

亞急性期患者，起病急，有顯著呼吸道感染癥狀，但給予抗生素治療后效果不顯著，有杵狀指

晚期可于兩下肺外側(cè)聽到爆裂音（又稱Velcro音）

晚期患者可出現(xiàn)紫紺最終可發(fā)生呼吸衰竭

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第37頁試驗室檢驗

參見間質(zhì)性肺疾病輔助檢驗節(jié)

間質(zhì)性肺疾病醫(yī)療管理知識分析第38頁治療

著眼于抑制炎性細(xì)胞、炎性因子及炎性介質(zhì)、生長因子

調(diào)控?fù)p傷、修復(fù)和纖維