腎細(xì)胞癌專題知識專家講座

腎細(xì)胞癌

主講人：姚鐵祥腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第1頁1、腎細(xì)胞癌是最多見腎惡性腫痛，40歲以上多見，以男性為主。腫瘤起源于腎小管上皮細(xì)胞。易發(fā)生于腎上極或下極，呈實(shí)性腫塊，內(nèi)部常發(fā)生壞死、囊變或出血。腫瘤與臨近實(shí)質(zhì)分界部分清楚，部分不清。腎細(xì)胞癌無包膜，但可有假包膜。少部分（5%－10%）可鈣化。晚期轉(zhuǎn)移，包含局部、淋巴和血行轉(zhuǎn)移。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第2頁2、臨床上以全程無痛性血尿?yàn)樘卣?。但小腎細(xì)胞癌（≤3cm）卻常無癥狀。（小腎細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌早期階段）。多為偶然發(fā)覺。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第3頁3、影像表現(xiàn)：（1）KUB:可發(fā)覺腫瘤鈣化，呈細(xì)點(diǎn)狀或弧線狀。較大腫瘤可腎輪廓局部外突。（2）尿路造影：腎盞伸長、狹窄和受壓變窄；或封閉或擴(kuò)張；或腎盞聚攏或分離。腎盞邊緣不整或出現(xiàn)充盈缺損。如若腫瘤靠近腎盂可造成腎盂受壓變形、破壞及充盈缺損。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第4頁（3）腎A造影：腫瘤鄰近血管受壓移位；病變區(qū)網(wǎng)狀、雜亂腫瘤血管；腫瘤染色；動(dòng)靜脈瘺－靜脈早顯。瘤體血供豐富。(4)超聲：普通呈低回聲不規(guī)則腫塊，內(nèi)部回聲高低不一。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第5頁（5）CT：①早期腎癌：ⅰ、直徑≤3cm，呈圓形或橢圓小結(jié)節(jié)。ⅱ、若位于腎外圍，可隆起于腎輪廓外。ⅲ、早期一過性不均勻強(qiáng)化。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第6頁

顯示右腎腎癌（↑）及腹主動(dòng)脈瘤（▲）腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第7頁②進(jìn)展期腎癌：ⅰ、平掃：腎實(shí)質(zhì)腫塊呈類圓形或分葉狀。較大腫塊可致腎輪廓局部突出。密度均勻或不均勻，或高或低或等?？汕址改I竇，腎周、腎筋膜。ⅱ、增強(qiáng)：A期－顯著不均勻強(qiáng)化；實(shí)質(zhì)期－呈相對低密度；壞死區(qū)不強(qiáng)化。ⅲ、下腔V可形成癌栓，致管腔增粗，充盈缺損。常見腎門、腹主A旁淋巴結(jié)腫大。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第8頁（6）MRI:①腫瘤實(shí)體T1↓,T2-混雜高信號；②假包膜T1T2均呈低信號環(huán)。③增強(qiáng)：腫塊呈不均一強(qiáng)化。④其它類似CT.腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第9頁4、判別診療：（1）腎囊腫：均勻水樣密度，不強(qiáng)化。（2）腎盂癌：腎輪廓普通無改變。（3）腎平滑肌脂肪瘤（腎錯(cuò)構(gòu)瘤）：腫塊內(nèi)有脂肪。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第10頁謝謝！腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第11頁腎母細(xì)胞瘤（威爾姆斯瘤）（腎胚胎瘤）

腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第12頁1、始于后腎胚胎組織；血供豐富。瘤體常較大；內(nèi)部易壞死，變性，出血，液化等?？捎屑侔ぁ?、主要見于兒童（1Y－4Y）.經(jīng)典臨床表現(xiàn)為腫塊；高血壓（約1／2并有）。但血尿較少見。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第13頁3、影像表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)巨大腫塊，混雜密度

／信號，境界清楚或不清，周圍腎實(shí)質(zhì)受壓變薄顯著強(qiáng)化呈環(huán)狀，腫塊則呈不規(guī)則不均勻強(qiáng)化。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第14頁IVP（A）示左腎盂腎盞受壓移位，上下盞牽張拉直，未見侵蝕破壞，腎影顯著增大。左腎動(dòng)脈造影（B）示左腎內(nèi)動(dòng)脈顯著受壓移位，牽張拉直呈“抱球狀”，可見迂曲和粗細(xì)不均腫瘤血管；實(shí)質(zhì)其（C）見周圍腫瘤染色，其內(nèi)為更低密度區(qū)，腎影顯著異常增大

腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第15頁腎血管平滑肌脂肪瘤

主講人：姚鐵祥腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第16頁1、好發(fā)于40－60歲女性，常為單側(cè)。2、普通無癥狀。偶有腫塊及血尿。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第17頁3、影像表現(xiàn)：（1）KUB及IVP：陰性或腎影增大，輪廓改變及腎盂腎盞受壓變形移位。（2）DSA:豐富迂曲腫瘤血管。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第18頁（3）CT及MRI①腎實(shí)質(zhì)不均勻腫塊，邊界清楚。②腫塊內(nèi)有脂肪成份。增強(qiáng)：血管、實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化，而脂肪、壞死區(qū)不強(qiáng)化。③可發(fā)生出血－呈高密度或高信號。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第19頁謝謝！再見！腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第20頁四、腎盂癌（一）以移行細(xì)胞癌多見；男性↑，好發(fā)于40Y以上。（二）具備泌尿系統(tǒng)癥狀。（三）影像表現(xiàn)：顯示腎盂內(nèi)充盈缺損或軟組織腫塊。密度大于尿液而小于腎實(shí)質(zhì)。腎竇脂肪受壓或侵蝕消失。增強(qiáng)輕度強(qiáng)化。可并發(fā)腎積水。癌可侵及腎實(shí)質(zhì)→腎周；也可向下種植→輸尿管→膀胱。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第21頁五、腎上腺腫瘤

（一）腎上腺皮質(zhì)腺瘤（良性）

腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第22頁1、女性兒童多見。2、腫瘤較小，有完整包膜。實(shí)性，可出血，囊變。分為功效性和非功效性。單側(cè)多見。3、CT和MRI顯示良性腫塊，與腎上腺側(cè)支相連，密度≤腎實(shí)質(zhì)。大小為1-3cm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：均勻或不均勻強(qiáng)化，快速強(qiáng)化快速廓清。不均勻原因?yàn)榱鰞?nèi)含有脂肪。同側(cè)殘余部分或?qū)?cè)腎上腺經(jīng)常變小。MRI：腫塊T1T2略≥肝臟，抑脂檢驗(yàn)陽性。功效性腎上腺皮質(zhì)腺瘤可引發(fā)柯興氏綜合征。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第23頁（二）腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1、始于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞或其它部位嗜鉻體（即異位嗜鉻細(xì)胞瘤）。有完整包膜。2、以良性為多。又稱10%腫瘤：即10%居腎上腺外；10%雙側(cè)、多發(fā)；10%惡性；10%家族史。3、分泌產(chǎn)生兒茶酚胺↑→代謝紊亂和高血壓。檢驗(yàn)：血兒茶酚胺和尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物（香草基扁桃酸（VmA）↑。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第24頁4、20-40Y多見，14Y以下兒童少見。5、影像表現(xiàn)：腎上腺區(qū)較大圓形或橢圓形實(shí)性腫塊，易壞死、囊變、出血；有完整包膜而邊界清楚，也可鈣化。密度可均勻（小腫瘤）或不均勻（大腫瘤）。增強(qiáng)：顯著強(qiáng)化；壞死區(qū)不強(qiáng)化。異位者常位于腹主A旁、膀胱壁等。MRI：T1＝肌肉；T2↑或不均勻。抑脂（一）性。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第25頁六、其它疾病（一）腎外傷分為：腎被膜下血腫、腎周血腫、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫和腎撕裂傷四種。1、臨床表現(xiàn)：疼痛、血尿、腫塊，→休克。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第26頁2、影像表現(xiàn)（1）CT：腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第27頁①、腎被膜下血腫：被膜下新月形或透鏡樣高密度影，緊貼腎實(shí)質(zhì)邊緣。相鄰腎實(shí)質(zhì)受壓、變形。增強(qiáng)（一）性。②腎周血腫：腎周新月形高密度影，限于腎筋膜囊內(nèi)。增強(qiáng)（一）性。③腎實(shí)質(zhì)血腫：高、混雜或低密度灶。增強(qiáng)：多不強(qiáng)化，偶見造影劑和/或尿液進(jìn)入病灶內(nèi)。④腎撕裂傷：腎實(shí)質(zhì)不連續(xù)，內(nèi)有帶狀或不規(guī)則線狀低或高密度影，表示血液和/或尿液外溢。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第28頁（2）MRI：因血腫期齡而異。血腫密度:高→低并縮小。腎撕裂傷增強(qiáng)：強(qiáng)化或不強(qiáng)化。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第29頁

謝謝！再見！腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第30頁七、膀胱及前列腺病變（一）膀胱癌腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第31頁1、50-70Y男性多見。2、多為移行細(xì)胞癌，呈乳頭狀或息肉狀，或?yàn)閹У倥c膀胱壁相連。3、好發(fā)于膀胱三角區(qū)和膀胱側(cè)壁，以靠近輸尿管處為多。有豐富血供，生長快，易出血、壞死、潰瘍。晚期侵犯周圍并轉(zhuǎn)移，以肝、肺多見。4、臨床表現(xiàn)：無痛性肉眼血尿、膀胱刺激征；腎盂積水。如血塊阻塞膀胱出口，則出現(xiàn)排尿困難。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第32頁5、影像表現(xiàn)：（1）X線：①平片：價(jià)值不大。偶見鈣化。②造影：結(jié)節(jié)狀或菜花狀充盈缺損，或大或小，表面凹凸不平，基底寬。膀胱壁浸潤僵硬，容量縮小，不能擴(kuò)張。③DSA：腫瘤血管及腫瘤染色。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第33頁膀胱血供：腹主A于L4椎體下緣分為左右髂總A，分別沿腰大肌內(nèi)側(cè)走向外下方，于骶髂關(guān)節(jié)前方分為髂內(nèi)、髂外A。髂外A→股A。髂內(nèi)A沿盆腔側(cè)壁下行，分臟支和壁支。臟支主要分布于盆腔臟器和外生殖器：①臍A——為胎兒時(shí)期A干，出生后遠(yuǎn)端閉鎖成為臍內(nèi)側(cè)韌帶，近側(cè)仍保持管腔，發(fā)出膀胱上A，分支于膀胱尖和膀胱體。②膀胱下A——沿盆腔側(cè)壁下行，分布于膀胱底、精囊、前列腺和輸尿管下段。在女性還發(fā)出小分支至陰道。③子宮A——在子宮闊韌帶內(nèi)，于子宮頸外側(cè)1-2㎝處跨過輸尿管前面[即橋下流水]與交叉后沿子宮頸上行分布于子宮、陰道、輸卵管和卵巢。

腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第34頁（2）CT：

①平掃：自膀胱壁向腔內(nèi)突出之軟組織腫塊，大小不一，呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀或菜花狀，基底以寬底多見，壁增厚。侵犯周圍組織時(shí)，脂肪界面含糊、消失。若阻塞輸尿管口可造成腎積水。②增強(qiáng)：均勻或不均勻強(qiáng)化。3、MRI：腫塊、壁厚、周圍侵犯、強(qiáng)化。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第35頁謝謝！腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第36頁MRI矢狀面T1WI（A）及橫斷面T2WI（B）

腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第37頁（一）精囊腺：

居膀胱后方，輸精管壺腹外側(cè)，前列腺上方，呈長橢圓形，表面凹凸不平，在膀胱底部呈“八”字，兩側(cè)對稱，軟組織密度，與膀胱后壁形成精囊角（銳角）。其排泄管與輸精管壺腹末端匯合成射精管，開口于尿道前列腺部精阜上。

腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第38頁輸精管

是附睪管直接延續(xù)，平均長31-32㎝。走行：睪丸輸出小管→附睪管→附睪體→輸精管睪丸部→精索部（介于腹股溝管皮下環(huán)-睪丸上部之間）→皮下環(huán)→腹股溝管→腹環(huán)→沿腹膜向后下行→沿盆腔側(cè)壁向后下行→輸尿管前內(nèi)側(cè)→膀胱底后方與直腸之間→末端膨大成輸精管壺腹，位于精囊內(nèi)側(cè)。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第39頁精索

腹股溝管腹環(huán)→腹股溝管→皮下環(huán)→睪丸上端。內(nèi)有輸精管、睪丸A等等。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第40頁前列腺

呈栗子形，緊貼膀胱下緣，尖端向下，呈均勻軟組織密度，邊緣光整。年輕人前列腺大小為3×3.1×2.3cm(上下徑×橫徑×前后徑)；老年人為5×4.8×4.3cm。前列腺表面有兩層被膜，內(nèi)層稱前列腺囊，由致密纖維結(jié)締組織組成，外加少許平滑??；外層稱前列腺鞘，由盆腔筋膜組成。兩層之間為A、V叢和N居其中。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第41頁1、前列腺分為5葉即前葉、中葉、后葉和左右兩側(cè)葉。前葉——居尿道前方，兩側(cè)葉之間；中葉——尿道后方至射精管之間區(qū)域；左、右側(cè)葉——尿道、前葉及中葉兩旁；后葉——中葉及兩側(cè)葉后方。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第42頁2、臨床上分為：（1）外腺（固有前列腺）：包含左右側(cè)葉、后葉，為前列腺主體部分，占75%。對雄性激素敏感，是前列腺癌好發(fā)部位。（2）內(nèi)腺（尿道周圍腺）：包含中葉和前葉，是前列腺次要部分，占25%。對雄、雌性激素都敏感，是良性前列腺增生好發(fā)部位。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第43頁3、影像學(xué)分為：（1）中央帶——主要為中葉。（2）移行帶——前葉及尿道鄰近周圍腺體。（3）外周帶——兩側(cè)葉及后葉。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第44頁陰囊與睪丸

1、陰囊：位于陰莖后方，皮膚顏色深暗，正中線上有縱行陰囊縫。皮膚內(nèi)面為肉膜（陰囊淺筋膜），含有少許平滑肌，能隨外界溫度改變而舒縮，以調(diào)整陰囊內(nèi)溫度，使其溫度小于體溫1-2℃，以利于精子發(fā)育。肉膜在正中線上向陰囊深部發(fā)出陰囊中隔，將陰囊分為左右兩陰囊腔，各容納一側(cè)睪丸和附睪。2、睪丸：居左右陰囊腔內(nèi)，呈扁橢圓形，表面光滑，分為上下兩端、前后兩緣和內(nèi)外兩面。前緣游離，后緣和上端有附睪附著。睪丸血管、神經(jīng)和淋巴管經(jīng)后緣進(jìn)出。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第45頁3、被膜：皮膚→肉膜（淺筋膜）→精索外筋膜（腹外斜肌）→提睪?。ǜ箖?nèi)斜肌+腹橫?。G丸鞘膜（為腹膜，只包繞睪丸和附睪。分臟、壁兩層，壁層襯附于精索內(nèi)筋膜內(nèi)面；臟層為纖維膜（白膜），緊貼在睪丸和附睪表面。兩層在睪丸后緣相互移行，形成密閉睪丸鞘膜腔，內(nèi)有少許漿液。如有炎癥則形成睪丸鞘膜積液。白膜睪丸后緣增厚并突入睪丸內(nèi)形成睪丸縱隔；又從睪丸縱隔發(fā)出許多放射狀睪丸小隔，將睪丸實(shí)質(zhì)分成200多個(gè)錐體形睪丸小葉。睪丸小葉內(nèi)精曲小管，其管上皮產(chǎn)生精子。精曲小管結(jié)合成精直小管，→睪丸縱隔內(nèi)，吻合形成睪丸網(wǎng)。從睪丸網(wǎng)發(fā)出睪丸輸出小管。經(jīng)睪丸后緣上端，匯入附睪頭，→附睪管→附睪體→附睪尾→輸精管。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第46頁4、CT表現(xiàn)：平掃，陰囊內(nèi)脂肪呈低密度影，睪丸呈均質(zhì)軟組織密度影，邊緣光整。附睪在睪丸后方呈條狀或逗號狀軟組織影。二者難以區(qū)分。增強(qiáng)睪丸強(qiáng)化均勻，附睪不均勻。5、MRI：陰囊在T1WI呈高信號，睪丸及精索被膜呈薄層不連續(xù)中-低信號帶。而睪丸呈等或稍低于肌肉信號（低于脂肪，高于水）；T2WI——睪丸呈高信號（高于脂肪而低于水）；睪丸周圍環(huán)以一薄短T2低信號影，代表明膜，正常時(shí)小于1.0㎜。睪丸縱隔及睪丸小隔呈短T2長T1信號。睪丸鞘膜腔內(nèi)液體呈長T1長T2信號。附睪在T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈不均質(zhì)中-低信號，強(qiáng)度小于睪丸，且睪丸與附睪間有低信號帶圍繞，輕易區(qū)分。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第47頁（二）前列腺增生（肥大）1、為老年人常見疾病，60歲以上占75%。2、病理：主要發(fā)生在移行帶。腺體結(jié)締組織（基質(zhì)組織）和平滑肌增生肥大。3、臨床表現(xiàn)：主要為尿頻、尿急、夜尿、排尿困難，常伴不盡感。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第48頁影像表現(xiàn)：X線：膀胱造影：膀胱下緣弧形壓跡或突入膀胱內(nèi)。尿道前移變窄。CT：前列腺橫徑＞5cm；上界居恥骨聯(lián)合上2cm或＞2cm。常為彌漫性增大，也可呈結(jié)節(jié)狀增生。密度無改變。邊緣光滑銳利。增強(qiáng)：均勻強(qiáng)化。MRI：T1均勻低信號；T2：中央帶和移行帶顯著增大呈低、中等或不均勻高信號。周圍帶可變薄，仍保持高信號。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第49頁（三）前列腺癌1、98%為腺癌；老年人多見。2、主要發(fā)生在外周帶。以多發(fā)病灶為多，易向周圍侵犯和轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移以成骨型最常見。3、臨床表現(xiàn)類似前列腺增生，晚期出現(xiàn)會陰部疼痛和轉(zhuǎn)移癥狀。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第50頁4、影像表現(xiàn)：

（1）膀胱造影：前列腺尿道曲線消失；→膀胱充盈缺損；膀胱小梁形成；膀胱壁邊緣不整。腎細(xì)胞癌專題知識專家講座第51頁（2）CT

①早期：僅見前列腺增大，密度尚正常