老年抑郁癥患者的心理治療天

老年抑郁癥患者的心理治療天第1頁(yè)/共87頁(yè)老年抑郁癥患者的心理治療

第2頁(yè)/共87頁(yè)

“通常，使我走出困惑的是對(duì)話和溝通”

‘Timebends’byA.Miller,Octopus,London,1990CE.第3頁(yè)/共87頁(yè)引言

在老年精神病學(xué)和一般心理治療當(dāng)中，針對(duì)老年人的心理治療一直處于一種不被不重視的地位。在全世界，老年抑郁癥病人幾乎不被提供任何形式的現(xiàn)代心理治療方法。因此，無(wú)論是在理論上還是在操作上，針對(duì)老年抑郁癥患者的現(xiàn)代心理治療發(fā)展一直非常緩慢。造成這種情況的原因很多，特別是對(duì)老年人歧視和不重視防礙了這個(gè)領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)的發(fā)展（目前這種負(fù)性影響仍然非常普遍），還有關(guān)于對(duì)老年人疾病可治療性的負(fù)性認(rèn)識(shí)模式、解釋晚年生命心理治療理論的缺乏和關(guān)于兒童和青年人的心理治療模式的優(yōu)勢(shì)發(fā)展等都是制約老年心理治療發(fā)展的因素。

第4頁(yè)/共87頁(yè)引言

隨著對(duì)早期癡呆患者進(jìn)行評(píng)估和治療的精神衛(wèi)生服務(wù)需要在老年人當(dāng)中的增加，精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展就一直集中于精神疾病和現(xiàn)代藥物治療的生物學(xué)（器質(zhì)性）方面，這也在很大程度上影響了心理治療的發(fā)展。有希望看到的是，只要我們能改變態(tài)度和增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，這種情況就會(huì)發(fā)生變化。盡管針對(duì)老年人的心理治療并不是很普遍，幸運(yùn)的是，一些精神病學(xué)家、心理治療家和專業(yè)人員一直在他們的工作中把心理治療的方法應(yīng)用于老年精神疾病患者的治療實(shí)踐當(dāng)中，第5頁(yè)/共87頁(yè)引言

目前現(xiàn)存的對(duì)老年人的心理治療服務(wù)以及針對(duì)精神病學(xué)家、心理學(xué)家、心理治療師、私人醫(yī)生的支持和督導(dǎo)的心理治療網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展情況對(duì)老年人心理治療服務(wù)的發(fā)展具有非常積極的促進(jìn)作用。第6頁(yè)/共87頁(yè)引言

治療實(shí)踐證明，認(rèn)知行為療法(CBT)、人際交互療法(IPT)、認(rèn)知分析治療(CAT)、心理動(dòng)力學(xué)和系統(tǒng)/家庭治療，對(duì)老年人一系列的精神疾病問(wèn)題都有所幫助，包括情感障礙、人格障礙和癡呆。一項(xiàng)大規(guī)模的以初級(jí)保健為基礎(chǔ)的研究中，給患有抑郁癥的老年病人提供心理治療的選擇，有50%的被試表達(dá)愿意選擇心理治療的辦法而不是藥物治療(Unützeretal,2000CE)。

第7頁(yè)/共87頁(yè)引言

越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明，對(duì)患有輕度到中度抑郁發(fā)作（mild-to-moderatedepressiveepisodes）的老年人，心理干預(yù)和藥物治療的療效沒有差別(McCuskeretal,1998CE,Pinquart&Sorensen,2001CE)。精神衛(wèi)生服務(wù)能否充足地滿足老年人的需要在很大程度上是值得懷疑的。然而，在英國(guó)，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)管理部門對(duì)心理治療服務(wù)檢查評(píng)估的結(jié)果已經(jīng)認(rèn)可了整個(gè)病人群體對(duì)心理治療服務(wù)在公平性和可獲得性上的需要(NationalHealthServiceExecutive,1996CE)。第8頁(yè)/共87頁(yè)引言

我們對(duì)老年人進(jìn)行心理動(dòng)力學(xué)取向的心理治療的重要性的強(qiáng)調(diào)還是不夠的(Garner,2002CE)。第9頁(yè)/共87頁(yè)老年抑郁癥的類型輕性和重性抑郁癥（Minorandmajordepression）

雖然13.5%的老年人有明顯的抑郁，但是抑郁發(fā)作（majordepression）的發(fā)病率是非常低的，大約在2%左右。在重性抑郁癥治療當(dāng)中，抗抑郁劑合并心理治療的療效要比任何一種單一治療方法的療效好，特別表現(xiàn)在預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)的效果方面。

輕性抑郁癥通常被用來(lái)描述抑郁癥狀數(shù)目沒有達(dá)到重型抑郁癥的一組抑郁癥患者。最近的研究表明，老年輕性和重性抑郁癥具有相同的患病危險(xiǎn)因素，而且從群體的角度來(lái)看，輕性抑郁癥對(duì)患者造成的不良后果處于重性抑郁癥患者和正常人之間第10頁(yè)/共87頁(yè)輕性和重性抑郁癥（Minorandmajordepression）

輕性抑郁癥的特點(diǎn)是表現(xiàn)出更多抑郁癥的認(rèn)知癥狀，而較少有軀體癥狀。但是目前明顯缺乏對(duì)輕性抑郁癥有效治療的研究數(shù)據(jù)。有一個(gè)研究表明帕洛西叮對(duì)具有功能損害的持續(xù)的輕性抑郁癥和心境惡劣有中等程度的效果，問(wèn)題解決取向的心理治療卻沒有效果。然而，對(duì)于問(wèn)題解決取向的心理治療的效果來(lái)說(shuō)，存在明顯區(qū)域變化性。另外一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，一個(gè)類似于問(wèn)題解決取向治療的心理治療方法對(duì)伴隨有軀體疾病的域下抑郁癥患者顯示出了療效。第11頁(yè)/共87頁(yè)血管性抑郁癥

這一類被提出作為一個(gè)新亞型的抑郁癥的特點(diǎn)包括：缺乏感情和興趣體驗(yàn)、精神動(dòng)力性下降、認(rèn)知測(cè)驗(yàn)中較差的認(rèn)知執(zhí)行功能、較少的抑郁性思維（如，罪感和無(wú)價(jià)值感）、和晚年發(fā)病。發(fā)病基礎(chǔ)被認(rèn)為是因?yàn)榇竽X白質(zhì)發(fā)生了化學(xué)上的變化這一亞型的抑郁癥對(duì)抗抑郁劑的反應(yīng)比較差，但是經(jīng)過(guò)電休克治療恢復(fù)的可能性很大，雖然電休克治療會(huì)增加治療后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)性。第12頁(yè)/共87頁(yè)嚴(yán)重抑郁癥的心理治療

對(duì)于嚴(yán)重的抑郁癥患者，包括住院的抑郁癥患者，并不推薦單一使用心理治療的方法。對(duì)于這些病例的治療，把CBT或IBT治療方法作為藥物治療的輔助治療是有效果的，但是我們還不知道，那些病人應(yīng)該合并這些心理治療方法。對(duì)于任何一個(gè)抑郁癥病人來(lái)說(shuō)，我們推薦應(yīng)該使用支持性的心理治療、問(wèn)題解決取向的心理治療、教育、家庭支持、和尋找機(jī)會(huì)討論社會(huì)困難等心理治療取向的方法。第13頁(yè)/共87頁(yè)心理治療的重要方面

要仔細(xì)考慮所選擇心理治療必需的設(shè)置和患者住院的必要性。治療者要經(jīng)常對(duì)患者的自殺危險(xiǎn)性和軀體狀況進(jìn)行評(píng)估，要與其他工作人員之間有好的溝通，必須要有訓(xùn)練有素的工作人員對(duì)患者的治療反應(yīng)進(jìn)行的觀察。在住院的病房中要有一系列可以得到的治療技術(shù)，包括行動(dòng)實(shí)踐、心理學(xué)和職業(yè)上的支持。提供這些治療技術(shù)的工作人員必須要有很好的培訓(xùn)和督導(dǎo)，以便他們能及時(shí)認(rèn)識(shí)到和有能力處理負(fù)性反移情。要考慮到針對(duì)選擇病例所進(jìn)行的特殊心理治療方法，如人際交互療法（ITP）或認(rèn)知行為療法（CBT）。對(duì)治療的進(jìn)一步探索可能會(huì)促進(jìn)對(duì)治療的反應(yīng)，如光線和睡眠的剝奪。要仔細(xì)地與工作人員之間和病人的家庭成員之間很好地溝通你的治療計(jì)劃。第14頁(yè)/共87頁(yè)Murphy(2000CE)調(diào)查了在英國(guó)對(duì)老年人心理治療服務(wù)的需求和有效性。被試包括精神衛(wèi)生和社會(huì)照顧專業(yè)人員，87%的被試感覺他們的服務(wù)不能提供給老年人，因?yàn)槿藗儗?duì)治療反應(yīng)的期望很低，而且轉(zhuǎn)診給他們的比率也相當(dāng)?shù)牡汀＠纾?5歲以上病人的轉(zhuǎn)診率還不到1%，盡管這個(gè)年齡組的老人幾乎占了總?cè)丝诘?%。有意思的是，老年精神病學(xué)家比一般成年精神病學(xué)家不是很愿意為超過(guò)55歲的老年病人作心理治療。第15頁(yè)/共87頁(yè)

盡管存在所有的這些問(wèn)題，但是還是有許多心理治療師，心理學(xué)家、和精神病學(xué)家在熱情地，并成功地為老年人提供各種各樣锝心理治療。

Martin(1944CE)andHildebrand(e.g.Hildebrand,1990CE)是這個(gè)領(lǐng)域里的先驅(qū)人物。許多個(gè)體從事心理治療人，他們?cè)谟诶夏耆说墓ぷ髦幸恢敝铝τ趹?yīng)用和發(fā)展不同心理治療的理論路線和互相分享他們的經(jīng)驗(yàn)和積極自信的態(tài)度。與那些認(rèn)為老年人進(jìn)行心理治療“太遲了”的悲觀的認(rèn)識(shí)出發(fā)點(diǎn)形成對(duì)比的是，我們認(rèn)為，對(duì)老年人進(jìn)行心理治療是很有希望的，并不是“太遲了”，而對(duì)于許多老年人來(lái)說(shuō)，心理治療恰恰是“及時(shí)的”。第16頁(yè)/共87頁(yè)對(duì)老年人的歧視和弗洛伊德醫(yī)生(1856-1939CE)

對(duì)老年人的歧視，或者說(shuō)是單獨(dú)基于年齡而對(duì)人的偏見，在所謂的西方現(xiàn)代社會(huì)已經(jīng)逐漸得到了公眾的認(rèn)識(shí)。例如，雖然在英國(guó)種族歧視和性別歧視已經(jīng)被法律禁止，但是對(duì)老年人的歧視仍然存在于絕大多數(shù)政策制定者和醫(yī)生的集體意識(shí)的表層當(dāng)中。國(guó)家老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)(DepartmentofHealth,2001CE)作為一個(gè)值得稱贊的目標(biāo)提出了消除對(duì)老年人的歧視，但是沒有能夠進(jìn)一步提出如何才能獲得實(shí)質(zhì)性成果的措施。有趣的是，公眾認(rèn)識(shí)到基于普遍經(jīng)驗(yàn)(老化和死亡)的歧視要比認(rèn)識(shí)到某些對(duì)少數(shù)民族進(jìn)行壓迫的“主義”要更困難。第17頁(yè)/共87頁(yè)con.

有許多理由來(lái)解釋：老年人自身對(duì)老年人的歧視的普遍性、一個(gè)人為追求精力充沛而防御性的否定老年來(lái)消除對(duì)那些不能把握的情況的恐懼（死亡、無(wú)意義感）、和在現(xiàn)代21世紀(jì)所謂的西方社會(huì)中“老年期”死亡的概念等。即使是到了49歲，佛洛伊德醫(yī)生仍然認(rèn)為老年人（他自己的認(rèn)為超過(guò)50歲）是不可教育的(Freud,1905CE)。第18頁(yè)/共87頁(yè)con.

這種治療上的懷疑主義對(duì)老年人的心理治療理論和服務(wù)的發(fā)展有著非常大的影響。心理治療理論一直傾向于針對(duì)童年的發(fā)展和嬰兒發(fā)展階段、兒童和成年早期的發(fā)展，而作為一個(gè)生命發(fā)展階段的老年期被忽視了。只有一個(gè)心理學(xué)家例外，就是根據(jù)二分法把人的生命分為8個(gè)階段的Erikson(1966CE)的工作，他的理論用“一般性—停滯”和“自我整合—絕望”來(lái)描述人晚年生命發(fā)展的挑戰(zhàn)和任務(wù)。第19頁(yè)/共87頁(yè)con.

然而，Erikson理論明顯的線性特點(diǎn)和提出以后30多年來(lái)對(duì)晚年生命心理發(fā)展特點(diǎn)方面缺乏更詳細(xì)的內(nèi)容一直使老年心理治療游離于主流心理治療之外，而且沒有發(fā)展出堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。另外，生物學(xué)（器質(zhì)性）模式在老年精神病學(xué)中的優(yōu)勢(shì)，神經(jīng)心理學(xué)/神經(jīng)精神病學(xué)傾向于對(duì)所有發(fā)生于老年期的疾病和痛苦采取以“大腦為基礎(chǔ)”的，而不是以“心理為基礎(chǔ)”的解釋，在這里有缺陷的影象學(xué)和圖表要比通過(guò)對(duì)話來(lái)理解和分享精神病學(xué)家（心理治療師、一般醫(yī)生）和病人（來(lái)訪者）之間關(guān)于“存在的恐懼”具有更加優(yōu)先的意義。第20頁(yè)/共87頁(yè)注意：

要想靠一本書或一堂課來(lái)教會(huì)心理治療的技術(shù)是不可能的，正如不可能在一本書或一堂課中教會(huì)油畫的技術(shù)一樣．因此下面我?guī)ьI(lǐng)大家在心理治療的殿堂中粗略地走一圈，盡量展現(xiàn)一些需要的技術(shù)，來(lái)引起大家對(duì)心理治療的興趣。我們要特別注意哪些已經(jīng)應(yīng)用于老年人的，有證據(jù)證明有效的心理治療的方式和技術(shù)。我們不允許在沒有正確督導(dǎo)的情況下，心理治療的學(xué)習(xí)者單獨(dú)嘗試復(fù)雜的心理治療技術(shù)。第21頁(yè)/共87頁(yè)心理教育

這種形式的心理治療對(duì)于任何精神疾病患者來(lái)說(shuō)都是合適的和最基本的心理治療方法。它的治療過(guò)程涉及兩個(gè)階段。首先，作為精神病理學(xué)和治療專家的衛(wèi)生保健人員向患者、家屬和患者的支持網(wǎng)絡(luò)告知被診斷的精神疾病的有關(guān)信息知識(shí)。包括：對(duì)癥狀、疾病模式、治療選擇、預(yù)防措施和預(yù)后的解釋。其次，唯一了解疾病感受的患者需要向?qū)I(yè)人員告知他們的癥狀、對(duì)病因的認(rèn)識(shí)、改善和惡化癥狀的因素、感受和體驗(yàn)、恐懼、以及疾病對(duì)他們?nèi)粘Ｉ罟δ艿挠绊?。?2頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

這種信息的雙向流動(dòng)意味著雙方達(dá)成了個(gè)人化的、可以被患者接受的治療計(jì)劃，而且提供了一個(gè)最佳的改善和康復(fù)機(jī)會(huì)。治療計(jì)劃將特別關(guān)注于那些讓病人認(rèn)識(shí)到病情惡化或反復(fù)的預(yù)兆癥狀，促進(jìn)應(yīng)對(duì)疾病策略的建立和在需要的時(shí)候獲得適當(dāng)?shù)闹С帧５?3頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

這種方式的心理治療對(duì)于那些諸如精神分裂癥一類的慢性反復(fù)性精神障礙的治療顯得特別重要，可以說(shuō)服一個(gè)固執(zhí)的病人依從長(zhǎng)期的藥物維持治療。這種治療也可以促使家庭發(fā)展出現(xiàn)實(shí)性的希望，促使家庭理解和支持醫(yī)生實(shí)施指導(dǎo)性的治療計(jì)劃。也可以防止焦慮和高情緒表達(dá)，因而有助于減少疾病的復(fù)發(fā)。第24頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：心理教育技術(shù)也一直被運(yùn)用于老年人，顯示了較好的效果。例如，在最近的一個(gè)研究中，用運(yùn)心理教育技術(shù)應(yīng)對(duì)焦慮和抑郁的一組樣本中老年抑郁量表的減分率非常的明顯(Schimmel-Spreeuwetal,2000CE)。第25頁(yè)/共87頁(yè)心理動(dòng)力學(xué)心理治療

心理動(dòng)力學(xué)心理治療通常集中于對(duì)來(lái)自于早年生活經(jīng)驗(yàn)的被壓抑的潛意識(shí)內(nèi)容的領(lǐng)悟發(fā)展，和在心理治療關(guān)系中對(duì)這些內(nèi)容的修通。經(jīng)驗(yàn)顯示，在治療的移情和反移情當(dāng)中，來(lái)訪者的年齡是一個(gè)非常重要的因素。治療者可能并不愿意承認(rèn)老年來(lái)訪者具有嬰兒期的需要，因?yàn)橹委煄熢趶膩?lái)訪者身上體驗(yàn)到了可能當(dāng)他們自己老年以后也會(huì)感到的依賴和無(wú)助感的時(shí)候，治療師潛意識(shí)當(dāng)中會(huì)有一種害怕和恐懼的感受。第26頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

在治療的反移情當(dāng)中，具有性色彩的移情可能會(huì)被治療者忽視或被嘲笑，而且老年來(lái)訪者的情景可能會(huì)誘發(fā)出治療師理想化關(guān)心的幻想，這來(lái)自于治療師潛意識(shí)里面的恐懼和對(duì)自己家庭當(dāng)中老人的聯(lián)想。然而，精神動(dòng)力學(xué)模式的治療可能非常適合于處理來(lái)自于老年人心理感受的一些問(wèn)題，諸如：遺棄和失望的體驗(yàn)和感受、親密和孤獨(dú)、自大和輕視、停滯和創(chuàng)造等需要我們每一個(gè)人積極處理的生命“第三階段”的發(fā)展任務(wù)第27頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：這種心理治療可以被分為三種主要的類型：

類型A：心理治療作為整體精神衛(wèi)生干預(yù)方案的一個(gè)部分。例如：抑郁癥的病人可能會(huì)給抗抑郁劑治療，入住日間醫(yī)院，而且接受個(gè)體心理治療。類型B：按照病人的需要制定一種折衷主義形式的心理治療方案，通常由心理學(xué)家來(lái)實(shí)施。例如：給抑郁癥患者在婚姻治療之后提供一些心理咨詢的服務(wù)。類型C：基于治療的一種治療模式。剛才著力描述的分析性治療將是一個(gè)很好的例子。第28頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

并不是所有的病人都能從短程的、針對(duì)癥狀的認(rèn)知行為治療中受益。心理動(dòng)力學(xué)治療適合于那些深層心理不適應(yīng)的情緒和行為問(wèn)題。例如：人格障礙。病人的一些過(guò)去經(jīng)驗(yàn)，特別是他們與父母的人際關(guān)系，會(huì)影響病人意識(shí)不到的內(nèi)容的呈現(xiàn)。這些最基本的理論思想來(lái)自于佛洛伊德和他的一些著名的追隨者（Bowlby,Klein,andWinnicott）。第29頁(yè)/共87頁(yè)心理動(dòng)力學(xué)治療的關(guān)鍵概念包括：

心理學(xué)的特殊防御機(jī)制

象免疫系統(tǒng)一樣保護(hù)我們身體完整性一樣，心理防御保護(hù)我們的心理脆弱性。也象免疫系統(tǒng)一樣，過(guò)度的心理防御可以導(dǎo)致心理障礙。象潛抑（對(duì)痛苦的感覺視而不見）和隔離（把世界分為非黑即白），這樣的原始防御機(jī)制是不適應(yīng)的防御機(jī)制。我們需要進(jìn)行思考和體驗(yàn)這些機(jī)制才能有所獲得。因此一個(gè)人很難認(rèn)識(shí)到他童年時(shí)期遭受性虐待的經(jīng)歷和當(dāng)他成年以后進(jìn)入紊亂人際關(guān)系之間的聯(lián)系。第30頁(yè)/共87頁(yè)

移情和反移情

過(guò)去的人際模式會(huì)在現(xiàn)在的人際反應(yīng)中表現(xiàn)出來(lái)。如果治療師信任病人，那么被信任的病人將會(huì)信任醫(yī)生、老師和朋友。強(qiáng)烈的心理治療關(guān)系會(huì)讓我們?nèi)シ此?、理解和學(xué)習(xí)到正確的經(jīng)驗(yàn)。反過(guò)來(lái)醫(yī)生可能并沒有意識(shí)到對(duì)病人的反應(yīng)，而這種反應(yīng)是基于醫(yī)生自己過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的，比如反移情。例如：如果治療師的母親是一個(gè)酒鬼，那么當(dāng)他面對(duì)一個(gè)酗酒的病人的時(shí)候會(huì)顯得過(guò)分焦慮和從內(nèi)心里拒絕。醫(yī)生的反應(yīng)在很大程度上會(huì)影響病人的感受：如果病人讓我們感覺到拒絕（通常象酗酒的病人），也許提示我們?cè)谕甑臅r(shí)候也是感受過(guò)被拒絕的，而現(xiàn)在我們拒絕病人是為了得到一定的補(bǔ)償。

第31頁(yè)/共87頁(yè)心理動(dòng)力學(xué)心理治療是如何工作的？

治療者提供一個(gè)保護(hù)的結(jié)構(gòu)環(huán)境：有規(guī)律的時(shí)間、地點(diǎn)和穩(wěn)定的關(guān)系、接受的態(tài)度。病人講述關(guān)于他自己和他自己生活的故事，一周大約會(huì)面三次。治療者仔細(xì)地傾聽病人的故事和他的反應(yīng)。然后治療師根據(jù)理論假設(shè)給病人提供有意義的解釋。以前的那些無(wú)法理解的行為開始變得明白了。同時(shí)，在投情、誠(chéng)實(shí)和非占有性的情感基礎(chǔ)上病人于治療師形成了緊密的治療關(guān)系，這需要一些挑戰(zhàn)。這對(duì)于病人來(lái)說(shuō)很可能是新奇的，而且會(huì)被病人內(nèi)化為自己的心理經(jīng)驗(yàn)。病人會(huì)在相當(dāng)安全的治療關(guān)系當(dāng)中修通他們的困難。.第32頁(yè)/共87頁(yè)心理動(dòng)力學(xué)治療是：1.限時(shí)間的：(短程動(dòng)力學(xué)心理治療)，適合于一些不太嚴(yán)重的痛苦或具體的問(wèn)題，比如：一些不太嚴(yán)重的悲喪和痛苦。2.開放的：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般要求治療時(shí)間為2年，但在私人開業(yè)心理診所治療時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)。主要適合于那些有嚴(yán)重人格障礙的病人。第33頁(yè)/共87頁(yè)心理動(dòng)力學(xué)治療有效果嗎？

這是一個(gè)經(jīng)常被提出的問(wèn)題：我們先說(shuō)說(shuō)心理動(dòng)力學(xué)治療，然后評(píng)價(jià)它的價(jià)值。分析性心理治療的價(jià)值不僅僅在于對(duì)心理進(jìn)行分析和解釋，而且在于它對(duì)病人的人格產(chǎn)生一個(gè)新的看法和病人對(duì)這種看法的接受。在aNHS-world，心理治療的價(jià)值等同于“每天新添了多少滿意情緒”，這很好的反映了Wittgenstein(1889-1951CE)在他的Tractatus中所說(shuō)的感受和價(jià)值:“世界的意義在于世界之外，世界的價(jià)值也在于事情之外。理解世界之外的一條通路就是心理動(dòng)力學(xué)治療。我們重新獲得新生的過(guò)程就像一次可以重復(fù)和重新計(jì)劃的旅行。有很多的地圖可以指導(dǎo)我們完成這樣的旅行，但是描述的最清楚的、而且視野最廣闊的地圖就是心理動(dòng)力學(xué)治療”。第34頁(yè)/共87頁(yè)續(xù):

因此，病人和治療者之間的關(guān)系是治療的重點(diǎn)和中心。在這個(gè)背景下，我們可以面對(duì)心理防御，回憶和重新理解過(guò)去的故事，探究人際間的動(dòng)力特點(diǎn)，退回到童年的時(shí)代，解釋潛意識(shí)的現(xiàn)象，在行動(dòng)中實(shí)踐、體驗(yàn)和解決心理沖突。這種心理治療的目的是促使病人獲得外界和內(nèi)心現(xiàn)實(shí)的改變。在英國(guó)，心理治療師并不需要醫(yī)學(xué)資格。對(duì)于心理咨詢也一樣，有很多的理論模型、操作和培訓(xùn)形式。心理治療者可以自己開業(yè)，也可以受雇于衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。與精神衛(wèi)生部門有關(guān)系的心理治療機(jī)構(gòu)通常都會(huì)提供評(píng)估服務(wù)，這種評(píng)估既包括向?qū)で笮睦碇委煹牟∪颂峁┳詈线m的求助途徑，也包括決定病人使用哪種心理治療模式是最合適的。第35頁(yè)/共87頁(yè)續(xù):

很大程度上是來(lái)自于弗洛伊德、克萊因和榮格的工作的廣泛的心理治療，在很多地方都涉及并討論了人生晚年的人際關(guān)系。一些經(jīng)驗(yàn)證據(jù)提示對(duì)老年人進(jìn)行心理動(dòng)力學(xué)治療,在處理抑郁癥的時(shí)候至少有著與CBT一樣的治療效果(Thompsonetal,1987CE).。第36頁(yè)/共87頁(yè)人際交互治療/相關(guān)治療人際交互治療(IPT):人際關(guān)系治療基于如下觀點(diǎn)：精神科問(wèn)題（如焦慮、抑郁）通常是由人際交往技巧困難引起的。方法：在每周1次的、持續(xù)12-16周的治療主要針對(duì)提高病人這人際交往方面的技能。第37頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

人際交互治療是一種操作性強(qiáng)、有針對(duì)性、短程、有具體操作程序的心理治療，各個(gè)領(lǐng)域的專家經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的基本培訓(xùn)之后都可以使用。由于治療方法容易掌握，所以將其用于老年人引起人們極大興趣－已經(jīng)有證據(jù)支持人際交互治療可以有效治療老年人急性期抑郁和預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)。(Reynoldsetal,1999CE).第38頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

人際交互治療關(guān)注目前人際關(guān)系的紊亂，可以分為：角色轉(zhuǎn)換、角色爭(zhēng)論、異常悲傷和人際交互缺陷四個(gè)領(lǐng)域；人際交互治療針對(duì)來(lái)訪者目前人際關(guān)系的紊亂，可以分為角色轉(zhuǎn)換、角色爭(zhēng)論、異常悲傷和人際關(guān)系缺陷四個(gè)領(lǐng)域；治療干預(yù)的目的包括改善溝通、表達(dá)情感和支持重新建立的角色關(guān)系，達(dá)到減少癥狀和改善功能的效果；對(duì)老年人使用人際交互治療的經(jīng)驗(yàn)提示這種治療可以直接用于與老年人人際關(guān)系改善和與晚年生命相關(guān)的發(fā)展問(wèn)題；人際交互治療對(duì)于預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)也有效。第39頁(yè)/共87頁(yè)問(wèn)題解決治療

問(wèn)題解決治療的療效證據(jù)不多，仍處于逐步發(fā)展中(Areanetal,1993CE;Unützeretal,2002CE).第40頁(yè)/共87頁(yè)家庭治療/系統(tǒng)治療

主要用于1.兒童行為問(wèn)題2.家庭內(nèi)部沖突3.進(jìn)食障礙，如神經(jīng)性厭食癥第41頁(yè)/共87頁(yè)家庭／系統(tǒng)理論1.家庭治療基于這樣一種觀點(diǎn)，家庭一個(gè)成員（如被認(rèn)為是病人的那個(gè)人）的心理病理表現(xiàn)反映的是整個(gè)家庭系統(tǒng)的功能紊亂。2.因?yàn)榧彝ブ兴谐蓡T都會(huì)引起其它成員的相應(yīng)反應(yīng)，所以真正有病的是整個(gè)家庭、而不但但是那個(gè)被認(rèn)為病人的成員（是循環(huán)因果關(guān)系而不是線性因果關(guān)系）。第42頁(yè)/共87頁(yè)家庭治療/系統(tǒng)治療的策略1.甄別兩方關(guān)系、三角關(guān)系和邊界：a)兩方關(guān)系是兩個(gè)家庭成員形成的子系統(tǒng)（比如“管理系統(tǒng)”通常包括父母兩人）

b)三角關(guān)系是兩個(gè)家庭成員之間形成病態(tài)的聯(lián)盟來(lái)對(duì)抗第三的家庭成員(e.g.母親/父親和女兒/兒子聯(lián)合對(duì)抗母親/父親)c)邊界是兩個(gè)子系統(tǒng)之間的屏障(例如：管理子系統(tǒng)和子女子系統(tǒng)之間的屏障).它們可能太僵硬（邊界太硬），或太容易穿透（邊界不清晰）第43頁(yè)/共87頁(yè)2.用于家庭/系統(tǒng)治療的技術(shù)

a)鼓勵(lì)“相互接納”：家庭成員確定自己的需求和為滿足這種需求要做的工作的過(guò)程。

b)使子系統(tǒng)間的“邊界正?；?，降低三角關(guān)系的可能性。c)“重新解釋責(zé)備”和鼓勵(lì)家庭成員重新考慮他們對(duì)問(wèn)題的責(zé)任。

第44頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

家庭成員交互作用的機(jī)制需要仔細(xì)研究，治療室內(nèi)有4人以上時(shí)，治療師很難把握住所有的語(yǔ)言和非言語(yǔ)行為，所以他有一個(gè)具有各種角色的治療小組：同事通過(guò)單向玻璃來(lái)觀察和指導(dǎo)交互作用，并通過(guò)耳機(jī)與治療師交流指導(dǎo)：語(yǔ)言（比如：?jiǎn)栒煞颍骸盀槭裁茨愕钠拮涌偪蓿俊保┗蚍茄哉Z(yǔ)方式（比如；他轉(zhuǎn)向看他的妻子）。這種角互作用可以錄像（征得同意），在會(huì)談結(jié)束之前，治療師退到屏幕后，與他的治療小組商討被治療家庭心理病理機(jī)制的假說(shuō)，并通過(guò)回顧錄像的重點(diǎn)部分來(lái)檢查這一假說(shuō)。

第45頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：.

開具“處方”，治療師向家庭交代處方。“處方”通常是行為的簡(jiǎn)單術(shù)語(yǔ)，可能要在家庭成員間討論這些術(shù)語(yǔ)。這些內(nèi)容是建立在家庭成員對(duì)各種問(wèn)題回答的基礎(chǔ)上，同時(shí)也允許家庭成員用具體術(shù)語(yǔ)定義問(wèn)題和定義家庭行為的順序和循環(huán)第46頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

他/她做（或說(shuō)）什么了，使你說(shuō)他/她是抑郁的？他/她說(shuō)那些時(shí)，你是怎么答復(fù)的？他/她那樣做時(shí)你做了什么？有幫助嗎？你父/母親對(duì)你喊的時(shí)候你母/父親是怎么做的？這經(jīng)常發(fā)生在家里，還是家外？持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間了？你試圖如何克服這些？這對(duì)你是一個(gè)怎樣問(wèn)題？（抑郁?。┢渌说慕ㄗh是什么？你的父/母親怎么說(shuō)？第47頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

誰(shuí)第一個(gè)看到的抑郁？你的父親還是母親？你如何看待你姐妹/兄弟和母親/父親的關(guān)系？你的母親/父親是如何看到的？姐妹/兄弟呢？如果我問(wèn)她是否她/他感覺好一些，她/他會(huì)怎么回答？你們?nèi)?四個(gè)人中，誰(shuí)最能讓她/他高興起來(lái)？你希望治療能為你做什么？你什么時(shí)候想改變？達(dá)到這一目標(biāo)需要采取的最小步驟是什么？誰(shuí)最希望這種情況發(fā)生改變——你、你丈夫/妻子還是你的兒子/女兒？第48頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

治療師和小組成員可能加入到家庭中與他們會(huì)談，在家庭成員面前與治療師討論需要澄清的要點(diǎn)。治療小組成員帶上耳機(jī)與小組其它成員進(jìn)行溝通。在治療半小時(shí)結(jié)束后，治療小組的其它成員加入治療中，討論他們觀察到的內(nèi)容和情況（反映）。然后家庭成員觀察治療小組的觀察結(jié)果，最好家庭與治療小組就下次治療會(huì)談時(shí)家庭需要做的工作達(dá)成一致意見。整個(gè)治療小組加入到家庭中（通常是應(yīng)家庭要求），會(huì)談可采取上述任何一種形式，例如：適應(yīng)改變。合作的治療師加入家庭，或在診所或在家中，對(duì)家庭溝通技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，比如那些精神分裂癥患者。通常很快就會(huì)發(fā)生變化，比如需要6-12次會(huì)談，或這只有一次。第49頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

很少有專門針對(duì)嚴(yán)重抑郁家庭干預(yù)的研究。但是，家庭治療已成功用于老年人、包括那些有抑郁的老年人，但沒有關(guān)于療效的對(duì)照資料發(fā)表。私人開業(yè)治療師應(yīng)該涉及到家庭治療，特別是在處理那些出院以后的病人的家庭，很可能這些家庭需要治療師就疾病的知識(shí)和治療方面的信息作出解釋或一定的健康教育第50頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

雖然將家庭/系統(tǒng)治療用于老年人的證據(jù)很少，但治療模型是在家庭和社會(huì)系統(tǒng)背景下看待個(gè)體具有廣泛應(yīng)用范圍。系統(tǒng)治療方法可能尤其有助于溝通和處理有癡呆病人的家庭，以及揭示那些強(qiáng)化老年人軀體功能失調(diào)和病人角色行為的因素。系統(tǒng)治療方法可逐步用于一次性治療評(píng)估和建立家庭治療模式后的多次正式治療會(huì)談。第51頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

家庭/系統(tǒng)治療方法認(rèn)識(shí)到，索引病人表現(xiàn)的癥狀可能是病人周圍多個(gè)家庭人際關(guān)系動(dòng)力功能的紊亂所導(dǎo)致的。通過(guò)應(yīng)用技巧如循環(huán)提問(wèn)（比如“你如何認(rèn)為X那樣的說(shuō)法？”），積極意義（比如“你的家庭關(guān)系親密有時(shí)是因?yàn)槟隳憧紤]得太多”），反常干預(yù)（比如“所以看起來(lái)你已經(jīng)解決了所有問(wèn)題，不再需要我們的幫助了”），重新構(gòu)建（如“看起來(lái)X精神不振是為了整個(gè)家庭”）和解釋共同家譜，治療可能會(huì)讓家庭發(fā)生積極的改變。學(xué)會(huì)系統(tǒng)治療中的專業(yè)技術(shù)是那些為老年精神病患者服務(wù)的醫(yī)生十分有益的心理咨詢工具，因?yàn)樗麄兦宄彝?dòng)力關(guān)系的障礙經(jīng)常被老年精神疾病所掩蓋。

第52頁(yè)/共87頁(yè)哪些人適合什么樣的方法

最近一些文獻(xiàn)綜述認(rèn)為只有認(rèn)知行為治療(CBT)的使用得到了絕對(duì)多數(shù)人的認(rèn)可(Holmes,2002CE)，但與此相反，指導(dǎo)大綱事實(shí)上已指出，有一些證據(jù)證明其他的方法如行為治療、問(wèn)題解決療法、小組治療、以及婚姻和家庭/系統(tǒng)干預(yù)在治療抑郁方面的有效性。他們還認(rèn)為，認(rèn)知行為治療(CBT)方法可能比其他短期療法更加有效。然而，應(yīng)該注意到大多數(shù)直接比較不同類型治療方法的研究并沒有發(fā)現(xiàn)有顯著的差異。這篇綜述還發(fā)現(xiàn)很少有研究考慮到所提供服務(wù)的花費(fèi)－療效的關(guān)系。第53頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

心理療法的選擇很大程度上依賴于能不能得到這樣的服務(wù)，但這也常常是極度不足的，因?yàn)樾睦碇委熑匀槐豢醋鲗?duì)老人是無(wú)關(guān)緊要或無(wú)效的。可是在一個(gè)理想的世界里，有一系列的心理治療方法可以利用?？紤]到有些療法比其他方法需要更可觀的時(shí)間和資源，下面列出了哪些方法最適合什么人的一個(gè)指導(dǎo)。第54頁(yè)/共87頁(yè)“不復(fù)雜”的抑郁性疾病

無(wú)論聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療，我們首選認(rèn)知行為治療(CBT)或人際交互治療(IPT)。對(duì)于復(fù)發(fā)抑郁，兩個(gè)療法都能有預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。人際治療(IPT)對(duì)于目前有明顯人際關(guān)系緊張的患者可能更適合，而認(rèn)知行為治療(CBT)可能更適合有較多歪曲認(rèn)知思想的患者。認(rèn)知行為治療(CBT)同樣是有明顯焦慮、恐怖癥狀并伴有回避行為患者的首選心理治療的方法。第55頁(yè)/共87頁(yè)

抑郁疾病和邊緣型或自戀型人格特質(zhì)

以前存在的邊緣型或自戀型人格特質(zhì)并患有抑郁疾病的患者通常在兒童期或成年生活早期有心理創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn)史，并處于高度功能紊亂的人際關(guān)系中或處于失去親密人際關(guān)系之后的相對(duì)孤立之中。認(rèn)知分析治療(CAT)或心理動(dòng)力學(xué)治療是可以選擇的療法。第56頁(yè)/共87頁(yè)系統(tǒng)功能紊亂家庭中的抑郁病人

老年抑郁病人經(jīng)常陷入“高情感表達(dá)”家庭或系統(tǒng)關(guān)系中而使問(wèn)題變得復(fù)雜。如果至少系統(tǒng)中的一部分資源能被利用，系統(tǒng)（家庭）治療是必要的。第57頁(yè)/共87頁(yè)心理治療師日記摘錄

我們這里的心理治療師屬于人際交互心理治療學(xué)派(IPP)，之所以選擇它是因?yàn)樘峁┝艘粋€(gè)內(nèi)部一致性很好的方法，而且該方法已被有相當(dāng)完善的對(duì)照療效研究所證實(shí)。在研究中，評(píng)估了單用人際交互心理治療(IPP)、聯(lián)合使用鹽酸阿米替林(Elavil,Amitid,Amitril,Endep)、最小劑量安慰劑加心理治療。

第58頁(yè)/共87頁(yè)心理治療師日記摘錄1：治療目標(biāo)概述:

我的病人布朗先生是個(gè)以前身體很好的68歲的農(nóng)場(chǎng)主，有一個(gè)兒子。他的妻子長(zhǎng)期患病左腿截肢，于一年前去世。他非常悲傷，不管外界情況怎樣，總是情緒低落、抑郁。他為自己在妻子疾病晚期時(shí)的照料感到內(nèi)疚。他覺得自己是兒子的負(fù)擔(dān)，限制自己和外部世界的接觸，因?yàn)樗X得人們不喜歡他。他有點(diǎn)想自殺，這就是為什么他被全科醫(yī)師轉(zhuǎn)介到我這里來(lái)的原因。這個(gè)醫(yī)生開始給他進(jìn)行適當(dāng)劑量的鹽酸阿米替林(Elavil,Amitid,Amitril,Endep)治療。他符合ICD-10重性抑郁的主要標(biāo)準(zhǔn)。第59頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

“布朗先生，謝謝你告訴我這么多有關(guān)你的想法和感受的細(xì)節(jié)。在我們12次會(huì)談的第一次，我想鼓勵(lì)你談一談你的妻子，雖然在這個(gè)時(shí)候談也許是痛苦的”。我的第一個(gè)目標(biāo)是幫助患者克服與他妻子的死有關(guān)的內(nèi)疚。.

如果病程很長(zhǎng)又很痛苦，他希望妻子死，我不會(huì)感到奇怪?；蛟S在他覺得可以告訴我這些之前需要幾次會(huì)談?！爱?dāng)你最后一次將妻子送進(jìn)病房，知道她不可能再次回家的時(shí)候，你想到了什么？”第60頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

在這樣的情況下，你能為她做些什么呢？我第二個(gè)目標(biāo)是讓他相信并灌輸希望感。“在失去對(duì)你來(lái)說(shuō)如此重要的東西后很難繼續(xù)前進(jìn)的一個(gè)原因是難以面對(duì)這個(gè)喪失，伴隨這個(gè)喪失讓你自己感到所有的痛苦。今天你已經(jīng)開始讓自己感受這些事情。這非常好。隨著時(shí)間的推移，這會(huì)變得更容易。我相信我們能一起克服這個(gè)抑郁。你現(xiàn)在感到痛苦的抑郁，但不是你將永遠(yuǎn)感到抑郁。你將會(huì)更好的”。第61頁(yè)/共87頁(yè)心理治療師日記摘錄2：其他人

看來(lái)布朗先生不愿談?wù)撍钠拮?，所以我們將?huì)談的前半次花在了談?wù)撍膬鹤右约八窃鯓討?yīng)對(duì)他母親的死亡上，來(lái)尋找他是否能和兒子談?wù)撍膯适?。我們觀察他在過(guò)去的幾年中和家庭和朋友之間的重要關(guān)系。在會(huì)談的后半部分，我提起了他不愿意談?wù)撍钠拮印Ｋ姓J(rèn)這樣做很痛苦。他承認(rèn)在內(nèi)心深處某個(gè)地方感到有點(diǎn)高興，因?yàn)閼c幸死去的不是他自己。那些感覺讓他感到不好和內(nèi)疚。而后他提出他妻子在最后數(shù)月里煩人的事情，如:她變得精神錯(cuò)亂，不認(rèn)識(shí)其他得人，還經(jīng)常發(fā)脾氣罵人。第62頁(yè)/共87頁(yè)續(xù).

我讓他談?wù)摿艘魂囎舆@些事情，同時(shí)盡可能觀察他怎樣如何重新建立社會(huì)生活的。他覺得抑郁使得他成為他當(dāng)?shù)鼐起^中沒有吸引力的顧客，人們會(huì)忽視他。我和他對(duì)質(zhì)這些看法，溫和地告訴他如果他不試著去酒館，他怎么能知道人們會(huì)那樣對(duì)待他？我們談?wù)摿怂谥苣樗矚g的慈善社團(tuán)做一些志愿工作的可能性。他說(shuō)他的左腿已經(jīng)變得有點(diǎn)走路不便了，他的醫(yī)生已經(jīng)作了X線檢查尋找原因。第63頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)

我通過(guò)看他的藥瓶（我讓他帶來(lái)的）上的片數(shù)來(lái)核對(duì)布朗先生和他的通科醫(yī)生對(duì)于他應(yīng)該接受多大劑量阿密替林的看法是否一致。而且我們討論了如果副反應(yīng)能接受的話（他認(rèn)可口干和輕度視力模糊都不是非常嚴(yán)重），按足劑量服用藥物的要求。他對(duì)這些藥沒有起到足夠的作用不感到吃驚，因?yàn)樗耐漆t(yī)生已經(jīng)告訴他需要幾周的時(shí)間才能發(fā)揮作用。我強(qiáng)調(diào)了在整個(gè)治療中我期待著對(duì)他的想法和感受有坦率的討論，這樣他會(huì)感到很自然地涉及到主題，這會(huì)對(duì)他有很大的影響。第64頁(yè)/共87頁(yè)心理治療師日記摘錄3－5：開始改變

會(huì)談3:

布朗先生報(bào)告說(shuō)他開始走上積極的生活。他加入了一個(gè)俱樂(lè)部并且自己去酒館，在那他和一個(gè)老熟人進(jìn)行了短暫的交談。他談?wù)摿撕芏嘤嘘P(guān)他的妻子，性格不好的妻子限制了他的生活幾十年，現(xiàn)在從她加給他的限制中終于擺脫出來(lái),但這又讓他感到內(nèi)疚。每當(dāng)他做了妻子不同意的事情,例如晚上開車的時(shí)候，這種內(nèi)疚會(huì)加強(qiáng)。第65頁(yè)/共87頁(yè)續(xù).

我鼓勵(lì)他談他每天的生活方式。他敘說(shuō)他是怎樣地仍然象他妻子活著的時(shí)候一樣行事，小心離開臥室中雙人床“她”的那一側(cè)，離開房子就像覺得她還在隔壁房間。他承認(rèn)他還不時(shí)聽到妻子叫他的聲音，他需要確認(rèn)這個(gè)幻覺不是他“變瘋”的征兆。他訴說(shuō)了他怎樣逐漸意識(shí)到是只有他自己，而不是他妻子才能夠限制他自己,還是允許自己按他喜歡的方式行事。他被妻子的死帶給他的自由程度嚇住了，他不清楚怎樣去享受這個(gè)新的自由。第66頁(yè)/共87頁(yè)會(huì)談4:

他瘸著來(lái)的，解釋說(shuō)他的醫(yī)生得到檢查結(jié)果，他去看了神經(jīng)科醫(yī)生，沒有找到腿疾的原因。他訴說(shuō)他的腿疾限制了他的社交生活計(jì)劃，說(shuō)話的時(shí)候面帶微笑，他似乎不在乎這點(diǎn)。這和癔癥反應(yīng)有什么不同？我感到困惑，我還記得他對(duì)妻子截肢的描述?；蛟S他還沒有準(zhǔn)備社會(huì)化，他的腿疾正好用來(lái)讓他違背自己要重建與老朋友之間關(guān)系的許諾。對(duì)于癔癥反應(yīng)他的歲數(shù)大了點(diǎn)(如果這是他第一次的話)。我們象以前一樣去解開這個(gè)蓋，回憶她妻子的死以及他的反應(yīng)。我遺漏了幾個(gè)關(guān)于他曾經(jīng)當(dāng)話務(wù)員的從軍經(jīng)歷，他告訴我他不得不離開前線是因?yàn)槭暳恕＿@次會(huì)談看來(lái)象以前一樣在同一個(gè)地方繞彎。我認(rèn)為這或許是他想引出什么東西，但如果是這樣，至今還沒有什么跡象。第67頁(yè)/共87頁(yè)會(huì)談5:

他開始談他已經(jīng)好多了，并且說(shuō)他擔(dān)心他在浪費(fèi)我的時(shí)間。他開始告訴他怎樣開始學(xué)習(xí)生活的規(guī)則。我建議會(huì)談不需要僅限于關(guān)注他的癥狀，尤其是這些已經(jīng)在改善。我們也應(yīng)該關(guān)注學(xué)習(xí)按照新的方式生活的經(jīng)驗(yàn)。他很高興地接受了建議，開始談?wù)搫?chuàng)造新生活的計(jì)劃。第68頁(yè)/共87頁(yè)心理治療師日記摘錄6－8：新發(fā)現(xiàn)

會(huì)談6:

布朗先生描述了持續(xù)瘋狂的感覺，好像在某些可怕的事情發(fā)生以前要做好每件事。他已經(jīng)作了很多很多社會(huì)化的事情，準(zhǔn)備在一個(gè)周末和一個(gè)朋友一起度假，這時(shí)候他的兒子照料農(nóng)場(chǎng)。這是第一個(gè)不和妻子一起過(guò)的假日。這些瘋狂的感覺是什么意思？他將這些和害怕自己的死聯(lián)系在一起，這種害怕是在他新生活開始看到前途的時(shí)候的對(duì)自己的懲罰。他談?wù)摿怂麑?duì)沒有給妻子墓準(zhǔn)備墓碑的感覺，感覺在他開始自己享受的時(shí)候,他不能讓妻子在一個(gè)陌生地方孤獨(dú)的呆著。第69頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

在這次會(huì)談中，我鼓勵(lì)他談出新的生活計(jì)劃。我也在留心導(dǎo)致他關(guān)心自己死亡這一不切實(shí)際的假設(shè)、自我懲罰的需要、和妻子在他新生活中的位置等問(wèn)題引起的心理痛苦。我讓患者完全自己提出這些話題。而不是我自己來(lái)告訴他這些話題。如同此前的會(huì)談，我利用機(jī)會(huì)反駁這些認(rèn)知中任何錯(cuò)誤的邏輯。我們的和諧關(guān)系在穩(wěn)步發(fā)展，但在我們的對(duì)話中，焦慮的氣氛也不少。除了他談起腿疾以外，他從沒有完全放松過(guò)。第70頁(yè)/共87頁(yè)會(huì)談7:

他來(lái)的時(shí)候自信情緒更足了，已經(jīng)和一個(gè)最近寡居仍然非常抑郁的婦女有了很多次的聊天。他告訴哪個(gè)女人，他意識(shí)到自己已經(jīng)改善了多少。這種內(nèi)省給他一種重生的感覺，同時(shí)他再次懷疑自己活動(dòng)的能力（在他的腿疾的范圍內(nèi)）似乎是在補(bǔ)償失去的時(shí)間。他開始在晚上上航行課，這些進(jìn)展順利。他對(duì)這個(gè)主題很感興趣，認(rèn)識(shí)了新的人。第71頁(yè)/共87頁(yè)會(huì)談8:

我們?cè)诶系胤交仡櫵拮拥乃酪约八母惺?。在我覺得這得不到更多信息之前，我結(jié)束了回顧。正如他所說(shuō)的，他對(duì)自己為什么有內(nèi)疚感有了進(jìn)一步的深入發(fā)現(xiàn)。在妻子最后一次住院的前一個(gè)晚上，她已經(jīng)精神錯(cuò)亂，指責(zé)他有了秘密的情人。他為此大發(fā)脾氣，自己的手繞著她的脖子想掐死她。當(dāng)她咕噥著臉變藍(lán)了才住手。在他發(fā)掘出這個(gè)信息以后，先前會(huì)談中出現(xiàn)的緊張消失了。他結(jié)束會(huì)談離開的時(shí)候腿也好了。第72頁(yè)/共87頁(yè)

心理治療師日記摘錄9-12:結(jié)束治療

我決定選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間來(lái)結(jié)束治療：“今天之后只有3次會(huì)談了，我想這是好機(jī)會(huì)來(lái)討論你覺得你有了多大的提高”早點(diǎn)公開決定結(jié)束的優(yōu)點(diǎn)是能確定明確的目標(biāo)。如果布朗先生因?yàn)闆]有準(zhǔn)備好接受治療結(jié)束而可能復(fù)發(fā)的話，還有一兩次會(huì)談的時(shí)間，有處理復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。他表示愿意在進(jìn)行完最后三次治療以后就結(jié)束。我仔細(xì)研究了他對(duì)此的反應(yīng)，給了他一個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)訴說(shuō)他是如何地失望和感到被我拋棄，如果他愿意的話。第73頁(yè)/共87頁(yè)續(xù)：

他接著講述了他的航行課的一些細(xì)節(jié)。他做得很好，有時(shí)是班上第一個(gè)能接近正確答案的人。他敘述了起初是不愿意在班上結(jié)交朋友：“他們都看起來(lái)很老！”他說(shuō)他現(xiàn)在能夠接受他自己也在變老的現(xiàn)實(shí)。他和一個(gè)有艘小船的同學(xué)一起在沿海水面實(shí)踐自己航行技能的積極計(jì)劃。第74頁(yè)/共87頁(yè)會(huì)談10:

布朗先生跑了好幾個(gè)地區(qū)，他相信自己已經(jīng)有了顯著的進(jìn)步：他能知道怎樣自己生活而無(wú)需給妻子留“位子”，以及能如何享受事情而不自責(zé)，甚至有時(shí)短暫地忘掉妻子(不是我一定要為很小的成功感到高興，我們一定要認(rèn)識(shí)到:影響我們的不僅僅是我們對(duì)事件的反應(yīng),更重要得是我們對(duì)事件大看法和情緒)。看來(lái)他對(duì)自己建立的新生活非常滿意。他有信心能繼續(xù)改善。他想早點(diǎn)結(jié)束這次會(huì)談，我們都同意了。但有點(diǎn)失望的是，他沒有接著說(shuō)即使真的復(fù)發(fā)，也知道怎樣處理，并不意味是世界的末日。第75頁(yè)/共87頁(yè)會(huì)談11:

他討論了他對(duì)治療的態(tài)度，敘述了起初他很焦慮和懷疑，而后，當(dāng)他開始改善時(shí)，他想他會(huì)為好得太快而感到內(nèi)疚。但他沒有感到內(nèi)疚，而是感到高興。我們談?wù)摿艘钟簦拖笫沁^(guò)去的某些事情，回憶了他情緒的改善，以及自己日益增加的舒適感，他與兒子關(guān)系的改善，他的豐富多彩的活動(dòng)以及他新的朋友。第76頁(yè)/共87頁(yè)會(huì)談12:

沒