藥物性腎衰的護(hù)理分解

藥物性腎衰的護(hù)理分解第1頁/共43頁主要內(nèi)容藥物性腎損害的定義腎臟易損性的機(jī)制常見引起腎損害的藥物常見藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物性腎損害的治療藥物性腎損害的預(yù)防藥物性腎損害的護(hù)理第2頁/共43頁藥物性腎損害

藥物所致腎損害，指腎臟對(duì)治療劑量藥物的不良反應(yīng)和因藥物過量或不合理應(yīng)用而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，是由包括中草藥在內(nèi)的不同藥物所致、具有不同臨床特征和不同病理類型的一組疾病。用藥不當(dāng)，使腎臟受到損害的情況在臨床上十分多見，但是這一問題目前在我國尚未引起足夠的重視。

第3頁/共43頁主要內(nèi)容藥物性腎損害的定義腎臟易損性的機(jī)制常見引起腎損害的藥物常見藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物性腎損害的治療藥物性腎損害的預(yù)防藥物性腎損害的護(hù)理第4頁/共43頁腎臟的易感性機(jī)制（一）腎臟血流豐富每分鐘1000-1200ml血液流經(jīng)腎臟，占心搏出量的20-25%，腎臟只占體重的0.4%，按克計(jì)算腎臟是體內(nèi)各器官中血流最豐富者，故大量藥物可隨血流到達(dá)腎臟引起病變第5頁/共43頁腎臟易感性的機(jī)制（二）腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面積很大增加了藥物在體內(nèi)形成的抗原-抗體復(fù)合物在腎小球上的沉積的機(jī)會(huì)第6頁/共43頁腎臟易感性的機(jī)制（三）腎小管上皮細(xì)胞的表面積很大增加了藥物與腎小管的作用機(jī)會(huì)，增加了藥物對(duì)腎小管的直接毒性作用第7頁/共43頁腎臟易感性的機(jī)制（四）腎臟耗氧量大正常腎臟需有充分的血流和氧的供應(yīng)，耗氧量極大，在缺血、缺氧情況下，增加了腎臟對(duì)藥物毒性的敏感性第8頁/共43頁腎臟易感性的機(jī)制（五）腎髓質(zhì)中對(duì)流濃縮系統(tǒng)的作用藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過后，在腎小管由于水被重吸收、腎髓質(zhì)中的對(duì)流濃縮系統(tǒng)使腎小管內(nèi)藥物濃度升高，到達(dá)腎髓質(zhì)乳頭區(qū)的濃度甚高，故極易發(fā)生藥物蓄積中毒性腎病變第9頁/共43頁腎臟易感性的機(jī)制（六）腎功能衰竭致藥物半衰期延長抗菌藥等因腎功能衰竭不能經(jīng)腎臟正常排出，致使藥物的半衰期延長，藥物在體內(nèi)蓄積引起腎中毒病變第10頁/共43頁腎臟易感性的機(jī)制（七）腎病低蛋白血癥使循環(huán)中游離型藥物濃度增加原有腎病者，因長期尿蛋白丟失及攝入不足可導(dǎo)致低蛋白血癥，致使藥物與血漿蛋白的結(jié)合度相應(yīng)降低，而藥物的游離部分相應(yīng)增加，因此藥物從腎臟排泄量增加，增加了腎損害的機(jī)會(huì)第11頁/共43頁腎臟易感性的機(jī)制（八）腎血流量不足的影響由于過度利尿、脫水使血容量不足，或由于休克使血壓降低，腎血流供應(yīng)減少，腎小球?yàn)V過率下降，腎功能減退，常誘發(fā)了藥物中毒性腎病變第12頁/共43頁腎臟易感性的機(jī)制（九）老年人腎儲(chǔ)備力減退老年患者腎儲(chǔ)備力減退，且常已存在潛伏的腎病變，加之老年患者機(jī)體免疫力低下極易發(fā)生感染，發(fā)生感染后如未能根據(jù)腎功能和病情合理用藥，極易發(fā)生藥源性腎損害。此外老年人腎細(xì)胞的線粒體功能低下，ATP減少，細(xì)胞膜Na-K-ATP酶系統(tǒng)功能紊亂，亦使已衰老的腎細(xì)胞發(fā)生超微結(jié)構(gòu)變化加重，增加了腎對(duì)腎毒性藥的敏感性第13頁/共43頁主要內(nèi)容藥物性腎損害的定義腎臟易損性的機(jī)制常見引起腎損害的藥物常見藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物性腎損害的治療藥物性腎損害的預(yù)防藥物性腎損害的護(hù)理第14頁/共43頁

引起腎損害的常見藥物

抗生素

氨基糖甙類：新霉素，慶大霉素，妥布霉素

頭孢菌素類：頭孢噻啶，頭孢噻吩，頭孢唑啉等

青霉素類：氨芐西林，青霉素G等

磺胺類：磺胺嘧啶，磺胺甲基異噁唑等

其他：利福平，萬古霉素，二性霉素B等第15頁/共43頁

非類固醇抗炎藥（NSAID）和止痛藥

NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等

止痛藥：非那西丁氨基比林，對(duì)乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等

第16頁/共43頁ACEI

ACEI腎損害的發(fā)生往往與臨床醫(yī)師未能嚴(yán)格掌握用藥指征及未及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，包括腎動(dòng)脈狹窄或血栓形成，多囊腎，心衰，合用利尿劑等有關(guān)

臨床表現(xiàn)為無癥狀性血肌酐升高（升高幅度>100μmol/L），內(nèi)生肌酐清除率及腎小球?yàn)V過率（GFR）降低，可有少尿或無尿。部分患者表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎

腎病綜合征多見于應(yīng)用卡托普利的患者，腎組織學(xué)檢查示膜性腎病，這可能與其側(cè)鏈上的巰基有關(guān)

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造影劑

造影劑腎病的發(fā)生率高達(dá)70%，原有腎臟病，老年，血容量不足以及大劑量造影劑在短期內(nèi)反復(fù)注射的患者，發(fā)生率更高臨床表現(xiàn)為一過性蛋白尿，尿酶升高，尿比重和尿滲透壓下降.可出現(xiàn)ARF，其中80%為非少尿型。停藥后腎功能大多能恢復(fù)，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性腎衰

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抗腫瘤藥：

絲裂霉素C

順氯氨鉑第19頁/共43頁含馬兜鈴酸類中藥

關(guān)木通，防己，馬兜鈴，天仙藤，青木香，尋骨風(fēng)等馬兜鈴酸腎病包括三種類型：①急性馬兜鈴酸腎??；②慢性馬兜鈴酸腎??；③腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病

第20頁/共43頁常見引起腎損害的藥物

其他：

利尿劑：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）。呋噻米（速尿）

脫水劑：甘露醇

造影劑：任何含碘造影劑

免疫球蛋白

抗癲癇藥：三甲雙酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪

其他：別嘌呤醇，西米替丁

含馬兜鈴酸類中成藥包括：龍膽瀉肝丸、冠心蘇合丸、排石沖劑、耳聾丸、一些減肥的中藥等，外用藥有關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛膏等，中藥有關(guān)木通、廣防已、青木香、馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)、朱砂蓮等。

第21頁/共43頁主要內(nèi)容藥物性腎損害的定義腎臟易損性的機(jī)制常見引起腎損害的藥物常見藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物性腎損害的治療藥物性腎損害的預(yù)防藥物性腎損害的護(hù)理第22頁/共43頁藥物腎損害包括多種臨床/病理類型

急性腎衰竭

—

腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性

慢性腎衰竭

—

鎮(zhèn)痛藥腎病、含馬兜鈴酸成分中藥相關(guān)的腎病

腎小球或微血管性腎小球病

—微小病變、膜性腎病、紅斑狼瘡、HUS、血管炎

腎小管-腎間質(zhì)疾病

—

急性腎小管壞死、急性腎小管間質(zhì)性腎炎

—

腎性尿崩癥、腎小管酸中毒、電解質(zhì)紊亂

第23頁/共43頁常見臨床綜合征急性腎衰綜合征急性過敏性間質(zhì)性腎炎綜合征急性腎炎綜合征或腎病綜合征急性梗阻性腎病綜合征第24頁/共43頁藥物相關(guān)TIN典型臨床表現(xiàn)新的藥物治療或易發(fā)生過敏的藥物治療在藥物治療過程中或之后發(fā)生腎臟損害皮疹

藥物熱

血嗜酸細(xì)胞增高三聯(lián)癥：5%第25頁/共43頁主要內(nèi)容藥物性腎損害的定義腎臟易損性的機(jī)制常見引起腎損害的藥物常見藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物性腎損害的治療藥物性腎損害的預(yù)防藥物性腎損害的護(hù)理第26頁/共43頁藥物性腎損害的治療

嚴(yán)格掌握用藥指征,避免濫用藥注意用藥劑量,療程和對(duì)危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)及糾正用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿酶,尿蛋白,尿沉渣及腎功能等有腎功能不全，盡量選用腎毒性小的藥物，并根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整用藥劑量及給藥間期避免反復(fù)，長期用藥，止痛藥要防止成癮盡量避免與其他腎毒性藥物或增效劑合用

第27頁/共43頁主要內(nèi)容藥物性腎損害的定義腎臟易損性的機(jī)制常見引起腎損害的藥物常見藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物性腎損害的治療藥物性腎損害的預(yù)防第28頁/共43頁腎臟易感性的預(yù)防原則有腎毒性高風(fēng)險(xiǎn)病人避免使用具有潛在腎毒性的藥物必須使用此類藥物時(shí)，采用適當(dāng)?shù)姆椒▉眍A(yù)防腎毒性第29頁/共43頁腎臟易感性的預(yù)防（一）因腎血流豐富導(dǎo)致的大量藥物的暴露預(yù)防原則避免全身給藥限制總藥量舉例腹部腫瘤腹膜內(nèi)給予順鉑氨基糖苷類藥物監(jiān)測(cè)血藥濃度替代使用無毒性的抗生素第30頁/共43頁腎臟易感性的預(yù)防（二）因腎小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)功能使得上皮細(xì)胞內(nèi)藥物聚集預(yù)防原則抑制藥物從腔膜吸收舉例順鉑治療期間用氯離子水化氨基糖苷類治療期間補(bǔ)鈣第31頁/共43頁腎臟易感性的預(yù)防（三）藥物經(jīng)腎臟代謝成有毒物質(zhì)預(yù)防原則使用腎臟代謝物無毒性的藥物舉例活性舒林酸硫化物經(jīng)腎臟代謝為無活性的舒林酸硫氧化物第32頁/共43頁腎臟易感性的預(yù)防（四）因藥物引起能量需求增加導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙預(yù)防原則通過降低細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn)活性，減少細(xì)胞的能量需求舉例兩性霉素治療期間使用呋噻米來降低缺血和對(duì)髓部的毒性第33頁/共43頁主要內(nèi)容藥物性腎損害的定義腎臟易損性的機(jī)制常見引起腎損害的藥物常見藥物腎損害的臨床表現(xiàn)藥物性腎損害的治療藥物性腎損害的預(yù)防藥物性腎損害的護(hù)理第34頁/共43頁【常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施】1.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)護(hù)理措施：（1）飲食護(hù)理：0.8g/(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食（2）對(duì)癥護(hù)理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲（3）監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測(cè)第35頁/共43頁2.有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）監(jiān)測(cè)感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等

（2）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感

（3）嚴(yán)格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染

（4）臥床病人定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理

（5）感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎臟毒性低的藥物

（6）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝

第36頁/共43頁3.潛在并發(fā)癥：

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

護(hù)理措施：（1）休息與體位（2）維持與監(jiān)測(cè)水平衡堅(jiān)持“量出為入”原則，合理補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄24h出入液量,嚴(yán)密觀察有無體液過多表現(xiàn)（3）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)觀察有無高鉀征象限制鈉鹽觀察有無低鈣征象第37頁/共43頁4.恐懼焦慮

與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)

護(hù)理措施：（1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃（2）觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼（3）給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心第38頁/共43頁【健康指導(dǎo)】飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)：

1.嚴(yán)格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”

2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝?。貉蛩氐^高，給予無蛋白質(zhì)飲食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。

3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。

4.適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素。第39頁/共43頁【健康指導(dǎo)】休息與活動(dòng)指導(dǎo)：

1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率