缺血性腦血管病治療研究進展專家講座

缺血性腦血管病治療研究進展許繼平山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診時間：周三全天、周五早晨

二00八年五月二八日二00九年三月二十四日修改電話血性腦血管病治療研究進展第1頁一、腦血管病流調(diào)學(xué)近況：（一）高發(fā)病率：城鎮(zhèn)：185.6±78.3/10萬；農(nóng)村：156.2±21.5/10萬；（二）高患病率：城鎮(zhèn)：850.8±250.6/10萬；農(nóng)村：390.7±50.8/10萬；（三）高復(fù)發(fā)率：06年：31.7±14.3%年;06年：56.3±21.8%年；（四）高致殘率：06年：31.6±5.9%；（五）高死亡率：06年：156.7±36.2/10萬。缺血性腦血管病治療研究進展第2頁附加年底山東省統(tǒng)計資料年山東省死亡原因統(tǒng)計：第一位是腦血管??；第二位意外事件，主要是指車禍，工業(yè)事故；第三位心血管疾病；第四位是癌癥和各種腫瘤；第五位是代謝性疾病；第六是感染性疾病。由此可見腦血管疾病是威脅本省人民健康首位疾病。原因=醫(yī)務(wù)人員？群眾？=足夠重視？對引發(fā)腦血管病前五大原因是否給與恰當(dāng)和足夠重視和治療？缺血性腦血管病治療研究進展第3頁二、腦血管病防治誤區(qū)（一）誤區(qū)一，對多致病原因認(rèn)識不足，對危險性認(rèn)識不足，對后果認(rèn)識不足；（二）誤區(qū)二，治療不規(guī)范性，當(dāng)前局面是人人好象都知道腦血管病，大小醫(yī)院都收治腦血管病（從小診所-三甲、從內(nèi)科-外科）；（三）誤區(qū)三，對早期治療、抗復(fù)發(fā)治療和預(yù)防治療重視不夠，尤其是對高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、血管畸形、炎性血管病等；缺血性腦血管病治療研究進展第4頁三、強化對缺血性CVD致病原因?qū)ふ液椭委煟ㄒ唬娀刂蒲獕海焊哐獕汉透哐獕簞用}硬化是引發(fā)腦血管病第一個主要危險原因，尤其是舒張壓升高與CVD更為親密。最近一份調(diào)查研究資料得出：基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49%（缺血性CVD增加47%，出血CVD增加54%）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加56%。缺血性腦血管病治療研究進展第5頁（二）國內(nèi)人群對高血壓知曉率、治療率和控制率調(diào)查地域性別高Bp人數(shù)知曉率%服藥率%控制率%城市男3782032.114.73.3女3575239.419.74.9累計7357235.617.14.1農(nóng)村男2681611.74.41.0女2865115.96.41.4累計5546713.95.41.2總計12903926.312.12.8缺血性腦血管病治療研究進展第6頁（三）加強糖尿病與腦內(nèi)胰島素受體和胰島素抗體及抵抗研究1、糖尿病是缺血性腦血管病第二大致病原因，是組成血栓形成和栓塞關(guān)鍵危險原因，尤其是高血壓高胰島素血癥應(yīng)給與足夠重視；2、糖尿病是加重缺血性腦血管病致殘主要原因，空腹血糖控制不良CVD病人，致殘率可增加25%以上；3、糖尿病是組成缺血性卒中復(fù)發(fā)主要原因，凡血糖≥7.5mmol，CVD復(fù)發(fā)率危險性>無糖尿病患者30.5%，提議患有糖尿病病人均應(yīng)給予阿斯皮林預(yù)防。

缺血性腦血管病治療研究進展第7頁4、腦內(nèi)胰島素受體分布和數(shù)量在很大程度上影響到腦卒中發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和致殘率；近期國外研究發(fā)覺，腦內(nèi)、尤其是深穿小動脈璧上內(nèi)皮細(xì)胞，它功效、形態(tài)、胰島素受體分布、數(shù)量非常主要，近期個他人還發(fā)覺在神經(jīng)細(xì)胞、尤其是含有保護、和支架作用、營養(yǎng)代謝作用膠質(zhì)細(xì)胞，其膜上面胰島素受體、抗體以及腦對胰島素抵抗親密相關(guān)。缺血性腦血管病治療研究進展第8頁

（四）強化血脂調(diào)整

1、高血脂致病機制：誘發(fā)、促使、加速動脈粥樣硬化，首先是破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血漿粘稠度；尤其是TG更為明確，Lp(a)？2、血脂治療指南提議：膽固醇主要選擇它汀類；甘油三酯增高選擇貝特類；脂蛋白增高者主要選？需要強調(diào)是膽固醇和甘油三酯增高機理比較清楚，而Lp(a)增高機理還尚不清楚，所以在治療上效果并不理想；3、體重限制：研究發(fā)覺適當(dāng)控制體重可有利于降低血脂水平，同時降低CVD發(fā)病率。缺血性腦血管病治療研究進展第9頁（五）重視心血管疾病，尤其是房顫、辦膜性和非辦膜性心臟疾病，以及附壁血栓，心律失常，頸-顱段大動脈病變，動脈夾層等；（六）深入關(guān)注同型半胱氨酸血癥危害性，尤其是腦力勞動者異常率顯著增高現(xiàn)象，據(jù)我們?nèi)ツ杲y(tǒng)計異常率達(dá)45%左右；（七）重視青年人腦卒中危險原因，尤其是對重復(fù)發(fā)作TIA和進展性卒中患者，應(yīng)給于腦血管影像學(xué)和介入檢驗或治療；（八）重視非特異性炎性閉塞性血管病檢驗治療。缺血性腦血管病治療研究進展第10頁四、缺血性腦血管病急性期治療（一）問題提出==治療目標(biāo)？？？

1、盡快恢復(fù)病灶區(qū)血液供給==責(zé)任血管再通！!和側(cè)枝循環(huán)開放；2、保護和降低半暗帶==腦保護治療；3、預(yù)防和減輕血流再灌注腦組織損傷+腦保護和減輕腦組織水腫治療；4、盡早給與主動主動和被動康復(fù)治療。缺血性腦血管病治療研究進展第11頁缺血性腦血管病治療研究進展第12頁缺血性腦血管病治療研究進展第13頁缺血性腦血管病治療研究進展第14頁缺血性腦血管病治療研究進展第15頁（二）恢復(fù)血流、血管再通1、溶栓治療，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，靜脈溶栓？2、降纖治療，適應(yīng)癥（稍降低，參考影像學(xué)）；3、抗栓治療，適應(yīng)癥（稍降低，主要是栓塞）；4、抗PC治療，藥品選擇=阿司匹林、氯匹格雷；量選擇=100～300mg/d；唯一沒有爭議方法！5、介入治療，尤其是對進展性卒中、重復(fù)性TIA發(fā)作者應(yīng)及時給于血管成像檢驗，尤其是較年輕病人。缺血性腦血管病治療研究進展第16頁（三）保護和縮小半暗帶區(qū)==腦保護治療1、時間選擇，越早越好；2、藥品選擇，當(dāng)前比較公認(rèn)或爭議不大藥品；胞磷膽堿、依達(dá)拉豐、鈉洛酮、鎂和胰島素等；3、含有潛在作用腦保護藥品評價，鈣通道拮抗劑—尼莫地平，會萃分析沒有效果，但有爭議；抗氧化劑—NXY059，可能有效，正在做大樣本試驗。4、不提議使用沒有腦保護作用腦細(xì)胞活化劑或代謝劑。全部生物蛋白提取物(GM-1)???缺血性腦血管病治療研究進展第17頁（四）對腦保護劑評價和提議迄今為止，還沒有任何一份臨床匯報或會萃分析證實神經(jīng)保護劑確實切療效，所以國內(nèi)外卒中治療指南中均沒有推薦使用神經(jīng)保護劑。一樣神經(jīng)保護劑使用基礎(chǔ)和機理更多起源于試驗室，由此它也被分為重建離子平衡、受體阻斷、預(yù)防再灌注損傷和遲發(fā)性細(xì)胞死亡。在近期國內(nèi)外文件綜述材料中，大約有近50余種藥品有了評價，結(jié)果令人失望，當(dāng)然這和試驗?zāi)Ｊ接泻艽箨P(guān)系。一句話神經(jīng)保護在卒中病程治療中價值研究還是當(dāng)前焦點缺血性腦血管病治療研究進展第18頁（五）脫水降低腦內(nèi)壓1、時機掌握，發(fā)病后48小時內(nèi)水腫較輕，72小時達(dá)高峰，依據(jù)梗塞面積，水腫范圍調(diào)整，假如有中線或結(jié)構(gòu)性移位者一定及時應(yīng)用；2、藥品選擇，主要選取甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖；含有潛力β-七葉皂甙鈉？3、量使用，成人可按0.75～1.0g／kg／次，老人減半；提議半量使用／次，增加次數(shù)，在甘露醇后３０分鐘加用速尿效果更加好，液體總量不應(yīng)包含脫水藥品。缺血性腦血管病治療研究進展第19頁（六）甘露醇性腎功效不全原因１、用量過大；２、用量時間過長；３、個體敏感，要高度重視以免引發(fā)糾紛；４、老年人或潛在腎功效不全；５、液體量不足，腎前性血液供給障礙，甘露醇不應(yīng)算液體量。缺血性腦血管病治療研究進展第20頁（七）合理應(yīng)用改進腦部循環(huán)藥品1、時間掌握，對有顯著腦水腫、顱壓高或較大面積患者早期不宜使用血管擴張劑；2、對血壓影響，對低血壓、或擴張血管顯著藥品盡可能不用或慎用；3、藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)，以改進微循環(huán)和含有兼顧其它作用藥品為主，比如銀杏制劑；4、品種控制，對改進腦部循環(huán)藥品不宜多項選擇，普通１個品種，切忌中西藥品混合加入同一瓶內(nèi)。缺血性腦血管病治療研究進展第21頁（八）注意糾正高血鈉和腦耗鹽綜合征提醒同行們關(guān)注高鈉和低鈉血癥，尤其是在老年人和較長時間意識障礙病人或者突然意識改變，更要給予關(guān)注腦外髓鞘脫失。缺血性腦血管病治療研究進展第22頁（九）康復(fù)治療1、康復(fù)治療時間：越早越好，從發(fā)病開始即應(yīng)考慮到病人語言、吞咽和肢體功效等康復(fù)治療，但要注意正確生理位置；2、下床活