危重患者的病情觀察

危重病人病情觀察與護(hù)理江蘇省中醫(yī)院李梅危重患者的病情觀察1/56什么是危重?。堪l(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料危重患者的病情觀察2/56危重病人病情監(jiān)測(cè)普通觀察呼吸功效監(jiān)測(cè)循環(huán)功效監(jiān)測(cè)腎臟功效監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)肝臟功效監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌代謝功效監(jiān)測(cè)免疫功效、水電解質(zhì)酸堿滲透壓監(jiān)測(cè)危重患者的病情觀察3/56危重病人病情監(jiān)測(cè)普通觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重患者的病情觀察4/56危重病人病情監(jiān)測(cè)危重患者的病情觀察5/56危重病人病情監(jiān)測(cè)呼吸功效監(jiān)測(cè)胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動(dòng)脈血?dú)夥治觯洪g歇性或連續(xù)性監(jiān)測(cè)PH，PaO2，PaCO2，BE肺功效監(jiān)測(cè)（潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼比、功效殘氣量等）危重患者的病情觀察6/56危重病人病情監(jiān)測(cè)循環(huán)功效監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。必要時(shí)放置Swan－Ganz導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。危重患者的病情觀察7/56危重病人病情監(jiān)測(cè)

CVP

血壓

結(jié)果低低血容量嚴(yán)重不足

低正常血容量相對(duì)不足

高低心功效不全或血容量相對(duì)過多高正常容量血管過分收縮正常低心功效不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)危重患者的病情觀察8/56危重病人病情監(jiān)測(cè)腎臟功效監(jiān)測(cè)尿量是腎功效改變最直接指標(biāo)尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功效損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭基礎(chǔ)診療依據(jù)尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐去除率腎小球?yàn)V過率（GFR）；鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水去除率（CH2O）等危重患者的病情觀察9/56危重病人病情監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)昏迷指數(shù)測(cè)定：Glasgow昏迷評(píng)分顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：連續(xù)〉200mmH2O為增高意識(shí)（嗜睡、意識(shí)含糊、昏睡、昏迷）危重患者的病情觀察10/56危重病人病情監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)測(cè)瞳孔1、正常瞳孔2、異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重患者的病情觀察11/56危重病人病情監(jiān)測(cè)肝臟功效監(jiān)測(cè)酶學(xué)監(jiān)測(cè)膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂危重患者的病情觀察12/56危重病人病情監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)(每立方毫米10～30萬(wàn))凝血酶原時(shí)間（PT）11s-14s活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）25s-37s凝血酶時(shí)間（TT）12s-16sD-二聚體測(cè)定纖溶系統(tǒng)主要因子，對(duì)于診療與治療纖溶系統(tǒng)疾?。ㄈ鏒IC,各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)相關(guān)疾病如腫瘤,妊娠綜合癥,以及溶栓治療監(jiān)測(cè),有著主要意義。

危重患者的病情觀察13/56危重病人病情監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌代謝功效監(jiān)測(cè)血糖和血漿胰島素水平

T3、T4測(cè)定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長(zhǎng)素（GH）、泌乳素（PRL）危重患者的病情觀察14/56危重病人病情監(jiān)測(cè)免疫功效、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測(cè)免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）血生化、血滲透壓動(dòng)脈血?dú)夥治龅任Ｖ鼗颊叩牟∏橛^察15/56ICU護(hù)理特點(diǎn)及問題病人無(wú)家人陪同環(huán)境陌生病痛折磨束縛多表示受限基礎(chǔ)護(hù)理工作量大靜脈注射用藥多管道護(hù)理多醫(yī)囑更改頻繁精神壓力大危重患者的病情觀察16/56常見的護(hù)理問題及護(hù)理措施危重患者的病情觀察17/56危重病人護(hù)理呼吸道護(hù)理清理呼吸道無(wú)效低效性呼吸形態(tài)不能維持自主呼吸呼吸機(jī)依賴潛在危險(xiǎn)：窒息誤吸維持良好氣體交換危重患者的病情觀察18/56危重病人護(hù)理呼吸道護(hù)理1、觀察呼吸方式、頻率、深度、節(jié)律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有沒有咯血、胸痛、有沒有缺氧、發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、反常呼吸、胸廓是否對(duì)稱。2、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰5、無(wú)創(chuàng)通氣6、氣管插管或氣管切開7、氣道濕化（主動(dòng)濕化、被動(dòng)濕化、氣道濕化液間斷或連續(xù)注入）8、機(jī)械通氣（病人、血?dú)夥治觥⒑粑鼨C(jī)參數(shù)）危重患者的病情觀察19/56危重病人護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管)體液過多體液不足有體液不足危險(xiǎn)心輸出量降低保障氧合與組織灌注危重患者的病情觀察20/56危重病人護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反應(yīng)周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環(huán)血容量指標(biāo)。3、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)觀察,依據(jù)生命體征改變、心電監(jiān)護(hù)情況、中心靜脈壓數(shù)值及末梢循環(huán)好壞程度及時(shí)采取必要辦法。危重患者的病情觀察21/56危重病人護(hù)理消化道護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

確保營(yíng)養(yǎng)支持危重患者的病情觀察22/56危重病人護(hù)理消化道護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN（鼻胃管、雙腔胃-空腸管、鼻十二指管、鼻空腸管及各種造瘺管）護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液配制和管理（使用器具、地點(diǎn)、膳食組成和配制方法、保留、溫度、濃度、速度等）1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃2、使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐步遞增3、在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有利于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受喂養(yǎng)管護(hù)理（固定、沖洗、更換、）危重患者的病情觀察23/56危重病人護(hù)理消化道護(hù)理病人護(hù)理1、重癥病人在接收腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（尤其經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好到達(dá)30－45度（頭高位能夠降低誤吸，及其相關(guān)肺部感染可能性）2、經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢驗(yàn)胃腔殘留量，防止誤吸危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，假如潴留量≤200ml，可維持原速度；假如潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；假如殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度；對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）病人，可使用促胃腸動(dòng)力藥品。危重患者的病情觀察24/56危重病人護(hù)理消化道護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液配制和管理1、三升袋輸入準(zhǔn)備：應(yīng)先洗手，不再接觸污染物品，有條件者應(yīng)備有經(jīng)過滅菌衣帽、口罩，供配液時(shí)更換配制:在潔凈臺(tái)中完成，配液操作臺(tái)面，防止人員過多走動(dòng)，有條件者應(yīng)在空氣凈化臺(tái)或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作。危重患者的病情觀察25/56消化道護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液配制和管理次序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋危重患者的病情觀察26/56危重病人護(hù)理消化道護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液配制和管理2、配制后，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)標(biāo)識(shí)病人床號(hào)、姓名、配制時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液成份，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，并在二十四小時(shí)內(nèi)輸注完。如暫時(shí)不用，應(yīng)放在4攝氏度冰箱保留，普通不超出二十四小時(shí)。導(dǎo)管護(hù)理1、導(dǎo)管位置及插管部位觀察定時(shí)檢驗(yàn)導(dǎo)管插入處是否有炎癥如發(fā)覺有炎癥現(xiàn)象應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管2、患者發(fā)生了導(dǎo)管敗血癥感染不易控制常需中止靜脈營(yíng)養(yǎng)3、血栓性靜脈炎危重患者的病情觀察27/56危重病人護(hù)理消化道護(hù)理病人護(hù)理1、天天定時(shí)為患者檢驗(yàn)血糖，預(yù)防發(fā)生代謝紊亂。2、觀察患者全身情況、呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏、體重及營(yíng)養(yǎng)情況測(cè)定。3、輸注速度及輸液量，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)液體出入量。危重患者的病情觀察28/56危重病人護(hù)理皮膚護(hù)理皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損急性神經(jīng)性病變牽拉活動(dòng)降低

營(yíng)養(yǎng)不良不移動(dòng)失禁醫(yī)源性原因危重患者的病情觀察29/56危重病人護(hù)理皮膚護(hù)理勉勵(lì)患者盡可能進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)。定時(shí)檢驗(yàn)全身皮膚受壓處，幫助臥床患者每隔兩小時(shí)翻身一次，可采左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥、仰臥等姿勢(shì)，并統(tǒng)計(jì)下來(lái)，以作為更換姿勢(shì)之依據(jù)。利用中單搬運(yùn)、幫助翻身或是兩人合抱方式移動(dòng)患者，不要用拖拉或滑動(dòng)方式以降低剪力及摩擦力。將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處以分散壓力。采坐姿時(shí)(如坐在輪椅上)，勉勵(lì)并幫助患者每10~15分鐘調(diào)整身體重心及變換姿勢(shì)。使用預(yù)防壓瘡床或坐墊，如翻身床、氣墊床、水床、硅膠軟墊等。危重患者的病情觀察30/56危重病人護(hù)理皮膚護(hù)理隨時(shí)保持皮膚之彈性、清潔與干燥，使用沐浴油或乳液可維持皮膚柔軟度與完整性。注意營(yíng)養(yǎng)攝取，尤其是蛋白質(zhì)，可促進(jìn)正氮平衡與組織生長(zhǎng)。另外，維他命A、C、葉酸、及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等也能幫助傷口愈合。床褥保持平整。每次改變體位后，均要檢驗(yàn)以確保病人身下無(wú)導(dǎo)線等硬物?；颊呖纱┲拶|(zhì)無(wú)接縫衣物，約束帶固定松緊對(duì)大小便失禁患者，在每次大小便后應(yīng)以中性肥皂清洗潔凈并以柔軟毛巾吸干水分，如床單沾有排泄物應(yīng)加以更換清洗。危重患者的病情觀察31/56危重病人護(hù)理皮膚護(hù)理無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)在面部與面罩接觸部位預(yù)防性使用保護(hù)貼。氣管插管使用時(shí)每日更換牙墊、位置及其固定膠布，保持面頰部清潔干燥。隨時(shí)檢驗(yàn)、調(diào)整氣管切開固定帶松緊程度。留置胃管者鼻翼部預(yù)防性使用保護(hù)貼，固定松緊適宜，防止對(duì)鼻腔內(nèi)壓迫。危重患者的病情觀察32/56危重病人護(hù)理管道護(hù)理潛在引流不暢潛在感染危重患者的病情觀察33/56危重病人護(hù)理管道護(hù)理在位無(wú)菌通暢觀察高度危重患者的病情觀察34/56危重病人護(hù)理其它睡眠形態(tài)紊亂提供良好睡眠環(huán)境恐懼、焦慮心理疏導(dǎo)支持、非語(yǔ)言溝通自理能力缺如/喪失提供生活護(hù)理家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效溝通交流危重患者的病情觀察35/56危重患者的病情觀察36/56危重患者的病情觀察37/56ContentsClicktoaddTitle1ClicktoaddTitle2ClicktoaddTitle3ClicktoaddTitle4危重患者的病情觀察38/56HotTipHowdoIincorporatemylogotoaslidethatwillapplytoalltheotherslides?

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