心境障礙專題知識講座

講授內容心境障礙分類及描述性定義心境障礙流行病學及疾病負擔躁狂綜合征和抑郁綜合征臨床表現(xiàn)心境障礙診療標準和治療標準抑郁障礙發(fā)生危險原因心境障礙專題知識講座第1頁學習心境障礙主要性（1）1、隱匿性抑郁癥（maskeddepression)情緒抑郁表示不良情緒軀體表示加重常見慢性疼痛心慌、胸悶及憋氣等心境障礙專題知識講座第2頁學習心境障礙主要性（2）2、軀體疾病伴發(fā)抑郁內科住院患者中約有1/3伴抑郁癥糖尿病——14～18％晚期腎病——22％癌癥——20～45％中風者——33％帕金森病——1/3（約33％）心境障礙專題知識講座第3頁綜合性醫(yī)院內科417例軀體疾病患者

中度以上抑郁患者約為23.7%

重度抑郁癥患病率3.4%內科醫(yī)生識別力僅為10.5%心境障礙專題知識講座第4頁（一）基本概念情緒（Emotion）受一定意識影響一個心理狀態(tài)。與有機體生理和心理需要是否滿足相關（weather）情感（Affection）對事物好惡態(tài)度、道德性。受社會關系影響。愛國（情感）----怒火（情緒）心境（Mood）是一個連續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人心理和行為狀態(tài)（climate）。心境障礙專題知識講座第5頁正常情緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚

愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂狀態(tài)憤恨--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲傷--悲痛擔心--驚慌害怕--恐懼--恐怖心境障礙專題知識講座第6頁心理活動相互影響認知影響情緒情緒影響認知情緒影響思維、言語和行為心境障礙專題知識講座第7頁植物神經(jīng)功效改變呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內分泌及腺體情緒對軀體影響心境障礙專題知識講座第8頁病理情緒躁狂Mania抑郁Depression焦慮Anxiety驚慌Panic恐怖Phobia偏執(zhí)Paranoid敵對Hostility心境障礙專題知識講座第9頁（二）心境障礙（Mooddisorder）情感性精神障礙情感障礙

Affectivedisorder舊稱：躁狂抑郁癥躁狂抑郁性精神病

Manic-DepressivePsychosis心境障礙專題知識講座第10頁心境障礙描述性定義

顯著而持久情感或心境改變?yōu)橹饕卣饕唤M疾病。

顯著而持久心境改變情感高漲或低落伴有認知和行為改變可有精神病性癥狀重復發(fā)作間歇期完全緩解或轉為慢性心境障礙專題知識講座第11頁心境障礙分類（CCMD-3）躁狂發(fā)作（躁狂障礙）抑郁發(fā)作（抑郁障礙）雙相障礙連續(xù)性心境惡劣障礙心境障礙專題知識講座第12頁躁狂發(fā)作（躁狂綜合征）情緒高漲（一周以上）思維聯(lián)想加緊----奔逸----“破裂”

Flightofideas

Pressureofspeech活動增多認知障礙夸大自我評價過高軀體癥狀睡眠需求下降、食量增加、性欲亢進心境障礙專題知識講座第13頁①輕躁狂最正確心情盲目樂觀和機會主義（碰運氣、冒險）易激惹，發(fā)怒，毫無節(jié)制興趣彌散，與人格和職業(yè)相悖壟斷談話，破壞人際關系沒有煩惱、苦悶、憂傷、焦慮、沮喪甚至挫敗感自控和自調整能力加強對人寬容大度固定興趣、為久遠目標服務促進人際關系和工作效率存在各種正常情感體驗躁狂發(fā)作分型心境障礙專題知識講座第14頁②急性躁狂發(fā)病急驟、進展快、癥狀較重、協(xié)調性精神運動性興奮③譫妄性躁狂意識不清（定向障礙）、幻覺妄想、精神運動性興奮——可衰竭致命④慢性躁狂智力水平低、反應較遲鈍——腦器質性疾病

心境障礙專題知識講座第15頁躁狂障礙診療標準癥狀標準：八項嚴重標準：嚴重損害社會功效病程標準：1周排除標準：排除器質性、藥品所致躁狂心境障礙專題知識講座第16頁心境障礙專題知識講座第17頁抑郁發(fā)作（抑郁綜合征）抑郁基本心情：情緒低落（2周以上）

內心體驗：壓抑、沮喪、悲傷

未語淚先流隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情心境障礙專題知識講座第18頁2.抑郁主要癥狀三低癥狀：情緒低落思維遲緩活動降低三無癥狀：無助、無望、無價值三自癥狀：自責、自罪、自殺心境障礙專題知識講座第19頁主動性和動機喪失自我評價顯著下降嚴重而深刻失落感（feelingofloss）興趣顯著下降和減退心境障礙專題知識講座第20頁3.抑郁伴隨癥狀——生物學癥狀精神運動性抑制——木僵（stupor）睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降內臟功效下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛植物神經(jīng)功效紊亂心境障礙專題知識講座第21頁4.抑郁伴隨癥狀——精神癥狀思維遲緩解行為抑制幻覺妄想——內容與心情協(xié)調焦慮注意不集中、記憶下降猶豫不決、強迫觀念——約25%-30%疑病癥狀人格解體——經(jīng)典情感解體心境障礙專題知識講座第22頁抑郁癥與焦慮癥共病DepressionGADSpecificphobiaPanicdisorderPTSDSADOCD58%GAD合并抑郁42%特殊恐懼合并抑郁37%OCD合并抑郁48%PTSD合并抑郁37%SAD合并抑郁58%驚慌發(fā)作合并抑郁心境障礙專題知識講座第23頁抑郁障礙診療標準癥狀標準：九項嚴重標準：嚴重損害社會功效病程標準：2周排除標準：排除器質性、藥品所致抑郁心境障礙專題知識講座第24頁雙相障礙躁狂和抑郁交替發(fā)作，也能夠混合存在精神病性癥狀分型（DSM-IV）：I型躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作II型重型抑郁和輕躁狂重復發(fā)作快速循環(huán)每年>4次（10%-15%）心境障礙專題知識講座第25頁單相和雙相圖示單相雙相躁狂相抑郁相情感高漲欣快低落憂傷思維聯(lián)想快聯(lián)想慢動作語言增多降低

心境障礙專題知識講座第26頁心境惡劣障礙環(huán)型心境障礙一段時間抑郁后出現(xiàn)一段時間輕躁狂惡劣心境有顯著抑郁癥狀，“位于正常和異常邊緣”心境障礙專題知識講座第27頁心境惡劣與重性抑郁區(qū)分心境惡劣重性抑郁a有心因有或無b病程>2年2周c不影響工作影響社會功效d無生物學癥狀有生物學癥狀e無自殺10～25％自殺f預后良好預后差（重復發(fā)作）心境障礙專題知識講座第28頁心境障礙判別診療

主要是判別出抑郁綜合征所伴隨情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òd癇、帕金森?。┸|體疾病（甲減、糖尿病、心血管疾?。┚窕钚晕镔|濫用酒精阿片類物質中樞興奮劑致幻劑等心境障礙專題知識講座第29頁藥品所致躁狂和抑郁部分抗精神病藥品部分抗癲癇藥品部分抗帕金森病藥品部分降壓藥品皮質激素

假如存在其它疾病或情況，同時又存在抑郁綜合征，能夠分別進行診療

心境障礙專題知識講座第30頁抑郁障礙流行病學據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約1.2～2.0億抑郁癥患者美國1984年底生患病率4.9％1994年共終生患病率17.1％1996年（WHO）在中國調查有20％人有抑郁癥狀（7％重型抑郁）心境障礙專題知識講座第31頁抑郁障礙所帶來危險原因自殺問題物質依賴問題心血管疾病問題代謝性疾病和內分泌疾病問題心境障礙專題知識講座第32頁惡性腫瘤問題慢性疼痛問題有效生命年縮短問題：傷殘調整生命年（DisabilityAdjustedLifeYear，DALY）除計算疾病所造成過早死亡外，還考慮疾病造成個體心理社會功效損害而造成有效生命期縮短。抑郁障礙所帶來危險原因心境障礙專題知識講座第33頁全球疾病負擔中精神疾病情況15-44歲組中，負擔占前10位疾病有5項為精神疾?。?、抑郁癥（10%）2、自殺3、雙相情感障礙4、精神分裂癥5、酒精及藥品依賴心境障礙專題知識講座第34頁抑郁癥處理:經(jīng)濟方面

1990年美國抑郁癥開支

437億美元直接開支(US$124億)間接開支(US$313億)

直接開支占28%,間接開支72%11.GreenbergPEetal.JournalofClinicalPsychiatry1993;54:405-18.心境障礙專題知識講座第35頁中國疾病負擔(1990-)與1990年相比前5位排序改變序號19901慢性肺梗塞慢性肺梗塞2抑郁癥

腦血管病3下呼吸道感染抑郁癥及自殺4腦血管病車禍5自殺(傷)

冠心病

心境障礙專題知識講座第36頁心境障礙發(fā)病機制中樞神經(jīng)遞質及受體改變

5-羥色胺（5-HT）假說去甲腎上腺素（NE）假說多巴胺（DA）假說γ-氨基丁酸(GABA)假說神經(jīng)內分泌功效異常多導睡眠圖改變腦影象改變心境障礙專題知識講座第37頁抑郁癥5羥色胺假說AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPcgK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羥色胺色氨酸.5羥色氨酸firing5-HT5羥吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羥吲哚乙酸5-HT5-HT心境障礙專題知識講座第38頁在腦脊液和尿液中5-HIAA含量降低血小板攝取5-HT降低血小板攝取5-HT上調機能減弱5-HT類藥品治療抑郁癥有效抑郁癥5羥色胺假說心境障礙專題知識講座第39頁抑郁障礙治療治療前準備通知疾病特點：重復發(fā)作、復發(fā)先兆系統(tǒng)治療、親密觀察治療目標：提升治愈率、降低自殺率，HAMD<7提升生存質量預防復發(fā)：復發(fā)率>50%心境障礙專題知識講座第40頁治療標準：全方面考慮年紀和軀體情況盡可能單一用藥全程治療：急性治療和維持治療輔以心理治療主動治療相關共病心境障礙專題知識講座第41頁治療分期急性期治療：6-8周維持期治療：第1次發(fā)作6－9個月第2次發(fā)作2-3年第3次發(fā)作終生心境障礙專題知識講座第42頁抑郁障礙治療抗抑郁藥發(fā)展NaSSA選擇性去甲腎上腺素抗抑郁藥去甲腎上腺素能和特異5羥色氨能抗抑郁藥19501960197019901980非選擇三環(huán)抗抑郁藥TCA單胺氧化酶抑制劑選擇性5羥色氨回收抑制劑5羥色氨和去甲腎上腺素回收抑制劑MAOISNRISSRI提供新型治療抑郁癥方案心境障礙專題知識講座第43頁三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)氯丙咪嗪、多慮平、阿米替林最有效抗抑郁劑缺點：1、使用不便要加量2、起效慢（2～3周）3、抗膽堿能副作用顯著4、認知功效受損心境障礙專題知識講座第44頁選擇性5-HT回吸收抑制劑（SSRI）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等優(yōu)點：1、使用方便，基本每日一片2、不良反應少3、療效好缺點：1、起效慢（2～4周）2、都有性功效障礙3、胃腸反應（惡心）常見心境障礙專題知識講座第45頁各種藥品副作用發(fā)生率（共7190例）舍曲林（1568）撫慰劑（861）氟西?。?378）賽樂特（1387）丙咪嗪惡心嘔吐21％29％頭痛20％20％19％口干20％76％鎮(zhèn)靜24％30％擔心焦慮不安21％眩暈27％失眠19％出汗21％心境障礙專題知識講座第46頁第三代抗抑郁藥萬拉法辛米氮平作用機理療效副作用過量毒性SNRI萬拉法辛NA/5HT＋＋－NaSSA米氮平NA/5HTɑ2阻滯劑＋－－心境障礙專題知識講座第47頁作用機制NE5HT15HT25HT3TCA++++SSRI++++SNRI0+++NaSSA++__心境障礙專題知識講座第48頁激動5-HT2和5-HT3受體不良反應5-HT25-HT3激越惡心靜坐不能胃腸不適焦慮腹瀉驚慌發(fā)作頭痛性功效障礙心境障礙專題知識講座第49頁完全治愈標準

抑郁癥狀消失包含情緒和軀體、社會功效恢復。（包含工作和學習）心境障礙專題知識講座第50頁抑郁癥治療–結局五個RKupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.心境障礙專題知識講座第51頁第一次服用抗抑郁藥反應~50%治愈~25%無效~25%部分緩解心境障礙專題知識講座第52頁治療效果不好10個月內75%HAMD8-18患者復發(fā)25%HAMD<7患者復發(fā)12個月內復發(fā)率是完全治愈者6.75倍心境障礙專題知識講座第53頁未到達治愈有嚴重后果復發(fā)率高轉為慢性發(fā)作發(fā)作間歇期縮短連續(xù)損害工作能力、人際關系和生活質量抑郁癥連續(xù)發(fā)作增加全部原因（包含內科疾?。褐酗L、糖尿病等）引發(fā)死亡率和傷殘率心境障礙專題知識講座第54頁完全治愈（HAMD<7）降低復發(fā)風險心境障礙專題知識講座第55頁難治性抑郁障礙概念：符合對應診療標準兩種以上結構不一樣抗抑郁藥足量、足療程治療無效或效果甚微心境障礙專題知識講座第56頁難治性抑郁障礙治療

治療標準：適當增加抗抑郁劑用量使用增效劑：鋰鹽、甲狀腺素、丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類、不經(jīng)典抗精神病藥品心境障礙專題知識講座第57頁多數(shù)躁狂患者是雙相障礙治療標準：以情緒穩(wěn)定劑為主、其它為輔能夠聯(lián)適用藥有些情緒穩(wěn)定劑需要檢測血藥濃度判斷藥品無效需要使用3周躁狂障礙治療心境障礙專題知識講座第58頁躁狂障礙藥品治療1、情緒穩(wěn)定劑應用碳酸鋰——最早抗躁狂藥起效慢（約2周）成人治療量1.0-2.0/日維持劑量1.0-1.5/日

鋰中毒：治療劑量和中毒劑量靠近檢測血藥濃度：1.4mmol/l為上限中