呼吸系統(tǒng)急癥專家講座

呼吸系統(tǒng)急重癥昆明醫(yī)學(xué)院附一院急診科王錦呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第1頁(yè)概述—呼吸系統(tǒng)解剖與生理呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第2頁(yè)概述—呼吸系統(tǒng)解剖與生理呼吸系統(tǒng)是人體與外界間溝通交換最頻繁系統(tǒng)。含有最廣泛呼吸面積（100m2，3—7.5億個(gè)肺泡），最大接觸量（出入10000L氣體/天）呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第3頁(yè)概述—呼吸系統(tǒng)解剖與生理

防御與損害間天平對(duì)呼吸系統(tǒng)損害作用各種微生物特殊變應(yīng)原各種粉塵有害氣體呼吸系統(tǒng)防御功效物理化學(xué)細(xì)胞吞噬免疫呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第4頁(yè)概述—呼吸系統(tǒng)解剖與生理

肺循環(huán)與體循環(huán)相比，肺是低壓（僅有體循環(huán)1/10壓力），低阻和高容器官。這么可使肺臟保持干燥，難以發(fā)生水腫。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第5頁(yè)概述—呼吸系統(tǒng)解剖與生理

雙刃劍一刃：血供豐富，肺循環(huán)提供功效，體循環(huán)提供營(yíng)養(yǎng)另一刃：相互影響，一旦有病，相互擴(kuò)散呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第6頁(yè)概述—流行病學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病（不包含肺癌）在城市死亡病因中占第四位（13.36%），農(nóng)村中占第一位（22.46%，不包含肺結(jié)核），其中肺炎和流感在女性死亡病因中占第四位，男性死亡病因中占第六位，居我國(guó)總死亡人口第一位。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第7頁(yè)概述—呼吸系統(tǒng)急重癥重度哮喘重癥肺炎急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征張力性氣胸肺血栓栓塞癥呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第8頁(yè)重度哮喘—流行病學(xué)全球有1.6億患者。在美國(guó)約有1200萬(wàn)哮喘病人.從1982-1992年,哮喘發(fā)病率從34.7/1000增至49.4/1000.哮喘死亡率從13.4/100萬(wàn)增至18.8/100萬(wàn),增加了40%,黑人死亡率高于白人5倍.哮喘是兒童住院首要原因,也是造成缺課主要慢性病.1990年,因哮喘住院花費(fèi)超出了20億美元,而哮喘治療總費(fèi)用為60.21億美元.我國(guó)哮喘發(fā)病率1—4%呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第9頁(yè)重度哮喘—定義定義：支氣管哮喘（bronchialasthma,簡(jiǎn)稱哮喘）是由各種細(xì)胞和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病。其特征為可逆性氣道阻塞,氣道炎癥和對(duì)各種刺激氣道反應(yīng)性增高。表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或呼吸困難等，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)可自行緩解呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第10頁(yè)重度哮喘—定義定義：重度哮喘：凡含有以下體征者，均診療為重度哮喘。靜息時(shí)呼吸困難，說(shuō)話困難，發(fā)紺，奇脈（>20—30mmHg），輔助呼吸肌用力，呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分。重度哮喘連續(xù)狀態(tài)：重度哮喘連續(xù)發(fā)作，時(shí)間超出24小時(shí)呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第11頁(yè)重度哮喘—病理改變呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第12頁(yè)重度哮喘—診療哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)1.重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主哮鳴音，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無(wú)顯著喘息或體征）最少有以下三項(xiàng)中一項(xiàng)：⑴.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑵.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；⑶.晝夜PEF變異率≥20%。符合1—4條或4、5條者，能夠診療為支氣管哮喘呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第13頁(yè)重度哮喘—嚴(yán)重度分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中止單字不能講話精神（焦慮）可有時(shí)有常有意識(shí)含糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘輔助呼吸肌活動(dòng)常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第14頁(yè)重度哮喘—嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱乃至無(wú)脈率（次/分）<100100—120>120>120或變慢或不規(guī)則奇脈（mmHg）無(wú)（10）可有（10—25）常有（>25）使用β2受體激80%60—80%<60%或<100L/動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)min或作用時(shí)間值或個(gè)人最正確值%<2小時(shí)PaO2（吸空氣）正常60—80<60（mmHg）PaCO2(mmHg)<45≤45>45SaO2（吸空氣）>95%91—95%≤90%（mmHg）PH——降低降低呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第15頁(yè)重度哮喘—哮喘治療前嚴(yán)重性分期呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第16頁(yè)重度哮喘—并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第17頁(yè)重度哮喘—判別診療一.心源性哮喘二.慢性喘息性支氣管炎三.嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺泡炎四.支氣管肺癌呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第18頁(yè)重度哮喘—治療1.脫離過(guò)敏原2.呼吸道保持通暢：必要時(shí)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。切忌用反比通氣模式。3.充分供氧，輕度過(guò)分通氣，但不要快速大分鐘通氣量通氣，以免引發(fā)二氧化碳排出綜合征。4.充分?jǐn)U容，防止痰栓形成5.氣道充分濕化、吸痰呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第19頁(yè)重度哮喘—治療解痙，平喘，擴(kuò)張小氣道1.β2受體激動(dòng)劑，如：萬(wàn)托林，霧化和靜脈用2.氨茶堿：靜脈用藥3.糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍或地塞米松，靜脈用藥4.硫酸鎂1—2g，加入0.9NaCl100ml，30min內(nèi)輸注呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第20頁(yè)重度哮喘—治療加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、解痙治療：首選安定或咪唑安定加用氯胺酮維持電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂，對(duì)癥支持PH<7.2，考慮為非陰離子間隙增大型代謝性酸中毒時(shí)，予補(bǔ)堿糾正處理并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第21頁(yè)重癥肺炎—流行病學(xué)據(jù)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志最近所發(fā)表文章，統(tǒng)計(jì)了中國(guó)男女主要死亡原因，其中男性年肺炎死亡率10萬(wàn)分之40.6，女性年肺炎死亡率10萬(wàn)分之45.9。在美國(guó),每年約有200萬(wàn)人得肺炎,其中4萬(wàn)~7萬(wàn)人死亡；在全部死亡原因中列第六位,是最常見(jiàn)致命性醫(yī)院內(nèi)取得性感染.。輕型肺炎患者死亡率0.1—0.3%，而需入住ICU重癥肺炎患者死亡率27—40%。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第22頁(yè)重癥肺炎—定義定義：肺炎（pneumonia):指包含肺泡，終末氣道和肺間質(zhì)在內(nèi)炎癥，能夠由病原體、理化原因、藥品、過(guò)敏等引發(fā)。重癥肺炎：患者除有明確肺炎表現(xiàn)外，還有顯著全身癥狀、遠(yuǎn)隔器官受累表現(xiàn)及組織灌注不足表現(xiàn)，危及生命。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第23頁(yè)重癥肺炎—診療患者有發(fā)燒，咳嗽，咳痰，胸痛和呼吸困難幾大癥狀中一到兩項(xiàng)胸部體檢發(fā)覺(jué)肺部異常，也可能未發(fā)覺(jué)異常。胸片有肺炎改變呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第24頁(yè)重癥肺炎—診療指除明確診療肺炎外，患者有以下六條之一，1.意識(shí)障礙；2.呼吸頻率>30次/分；3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需機(jī)械通氣；4.血壓<90/60mmHg；5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病灶擴(kuò)大≥50%；6.少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功效衰竭需要透析治療?；蛘逤AP分級(jí)Ⅳ或Ⅴ級(jí)

呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第25頁(yè)重癥肺炎—分級(jí)（CAP）

呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第26頁(yè)重癥肺炎—治療1.保持氣道通暢，充分供氧，必要時(shí)，氣管插管，機(jī)械通氣2.充分?jǐn)U容（除非考慮合并心肌炎等心臟疾患）3.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，同時(shí)，主動(dòng)查病原菌，以有效抗菌治療4.按照嚴(yán)重膿毒血癥早期靶目標(biāo)治療患者5.對(duì)癥支持，親密監(jiān)護(hù)患者呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第27頁(yè)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征定義：急性肺損傷（acutelunginjury,ALI)/急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)指由心源性以外各種內(nèi)外致病原因造成急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。ALI/ARDS有性質(zhì)相同病理生理改變，ARDS是嚴(yán)重ALI。ALI/ARDS是多器官功效障礙綜合征（MODS）發(fā)生是最早或最常出現(xiàn)器官表現(xiàn)。死亡率達(dá)40—70%。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第28頁(yè)ALI/ARDS概述：自1967年Ashbaugh在《Lancet》上描述性報(bào)道ARDS患者，1972開(kāi)始稱這種綜合征為成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來(lái)，同癥異名者多達(dá)32種。近40年來(lái)，盡管在機(jī)理方面進(jìn)行了廣泛研究，治療仍未能取得突破。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第29頁(yè)ALI/ARDS—病因急性呼吸窘迫最常見(jiàn)原因肺部：感染性肺炎，誤吸性肺炎和肺挫傷肺外原因：腹部膿毒血癥、急性胰腺炎和創(chuàng)傷呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第30頁(yè)ALI/ARDS—病因該病人是因?yàn)樾g(shù)后膽道瘺引發(fā)廣泛腹腔感染，從而造成ARDS。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第31頁(yè)ALI/ARDS—病因誤吸也可能造成嚴(yán)重吸入性肺炎，ARDS呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第32頁(yè)ALI/ARDS—病因感染性肺炎也是造成ARDS常見(jiàn)原因。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第33頁(yè)ALI/ARDS—發(fā)病機(jī)制全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）二者失衡。SIRS:(1)體溫>38℃(2)心率>90次/分(3)呼吸>20次/分(4)白細(xì)胞<4千或>1.2萬(wàn)呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第34頁(yè)ALI/ARDS—發(fā)病機(jī)制ARDS發(fā)病三個(gè)階段

*局部炎癥反應(yīng)階段：

*有限全身炎癥反應(yīng)階段：介質(zhì)入血*SIRS/CARS失衡階段：瀑布樣釋放炎癥擴(kuò)散，失控。細(xì)胞因子，保護(hù)本身破壞。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第35頁(yè)ALI/ARDS—病理改變主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過(guò)程可分為三個(gè)階段：滲出期、增生期和纖維化期，三個(gè)階段常重合在一起。普通病變3天到一周處于滲出期，經(jīng)1—3周后逐步過(guò)渡到增生期和纖維化期。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第36頁(yè)ALI/ARDS—病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流百分比失調(diào)為主呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第37頁(yè)ALI/ARDS—診療1992年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議認(rèn)為，ARDS不是一個(gè)獨(dú)立疾病而是一個(gè)連續(xù)病理過(guò)程。*早期稱為急性肺損傷（ALI）*重度ALI即為ARDS提議采取這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這類急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第38頁(yè)ALI/ARDS—診療ALI診療標(biāo)準(zhǔn)（1.高危原因中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）1.急性起病、呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；2.氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（不論是否使用PEEP）;3.正位胸片示兩肺斑片狀陰影；4.PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或無(wú)左房壓力增高證據(jù)。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第39頁(yè)ALI/ARDS—診療ARDS診療標(biāo)準(zhǔn):

ALI診療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診療為ARDS。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第40頁(yè)ALI/ARDS—治療1.糾正缺氧，保障通氣，降低呼吸負(fù)荷2.機(jī)械通氣

⑴最正確PEEP

⑵小潮氣量⑶反比通氣、肺開(kāi)放和俯臥位通氣等3.液體管理：適當(dāng)限制液體入量呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第41頁(yè)ALI/ARDS—治療4.主動(dòng)治療原發(fā)病5.營(yíng)養(yǎng)支持和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)6.糖皮質(zhì)激素等呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第42頁(yè)張力性氣胸定義張力性氣胸（tensionpneumothorax)指氣體進(jìn)入胸膜腔，使胸腔內(nèi)壓急劇升高，患側(cè)肺臟嚴(yán)重受壓，縱隔移位，通氣受限，心臟血液回流受限，快速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，危及生命，需要馬上處理。胸腔內(nèi)壓常大于10mmHg，甚至更高。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第43頁(yè)張力性氣胸—病因外傷醫(yī)源性（與機(jī)械通氣相關(guān)）呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第44頁(yè)張力性氣胸—機(jī)制破裂口形成單向活瓣，進(jìn)入胸腔氣體有進(jìn)無(wú)出或入口壓力過(guò)高，無(wú)法減壓，胸內(nèi)壓驟升不降。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第45頁(yè)張力性氣胸—癥狀患者表情擔(dān)心、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈搏細(xì)速、虛脫、心律失常、甚至神志不清。可快速出現(xiàn)呼吸衰竭，心跳停搏，死亡。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第46頁(yè)張力性氣胸—體征視診：患側(cè)胸廓隆起，甚至頭、頸及胸部腫脹。觸診：患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱或無(wú)呼吸動(dòng)度，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，氣管向健側(cè)偏移，可觸及皮下捻發(fā)感。叩診：患側(cè)叩診呈鼓音，心或肝濁音界縮小或消失。聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音顯著減弱、消失，可聞及皮下捻發(fā)音，有縱隔氣腫時(shí)，可聞及Hammer征。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第47頁(yè)張力性氣胸—診療張力性氣胸僅需依據(jù)患者病史（外傷，機(jī)械通氣史等），癥狀及體征就可診療。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第48頁(yè)張力性氣胸—治療緊急處理：患側(cè)第二肋間隙及鎖骨中線交點(diǎn)處粗大針頭穿刺排氣；如考慮有縱隔氣腫，同時(shí)，胸骨上窩切開(kāi)至氣管前筋膜出，留置橡皮片引流氣體。標(biāo)準(zhǔn)：變張力性氣胸為開(kāi)放性氣胸甚至閉合性氣胸呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第49頁(yè)張力性氣胸—治療病情相對(duì)穩(wěn)定后，行胸腔閉式引流術(shù)呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第50頁(yè)肺血栓栓塞癥定義：肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)指以各種類型栓子栓塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因一組疾病或臨床綜合征總稱，包含PTE，羊水栓塞，脂肪栓塞綜合征等。其中PTE為PE最常見(jiàn)類型。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心血栓栓塞肺動(dòng)脈及其分支所造成疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床和病理生理特征。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第51頁(yè)肺血栓栓塞癥定義肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)PE發(fā)生肺出血或壞死者大面積肺栓塞（MassivePE）栓塞2個(gè)肺葉或以上者,或少于2個(gè)肺葉伴血壓下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第52頁(yè)肺血栓栓塞癥—流行病學(xué)在美國(guó)，PE發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。PTE年新發(fā)病例約6.7萬(wàn)例，成為第三位死亡原因。不經(jīng)治療PE死亡率20—30％,診療明確并經(jīng)過(guò)治療者死亡率降至2—8％。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第53頁(yè)肺血栓栓塞癥—流行病學(xué)絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診療。據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢匯報(bào)，PE尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。漏診原因主要是：醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，尤其在我國(guó)缺乏必要診療伎倆呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第54頁(yè)肺血栓栓塞癥—發(fā)病機(jī)制1819年Laennec匯報(bào)首例PE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT）99%栓子是血栓90%血栓來(lái)自DVT75%～90％PE栓子起源于下肢DVT常見(jiàn)栓子起源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚(yú)肌靜脈呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第55頁(yè)肺血栓栓塞癥—發(fā)病機(jī)制1856年Virchow假設(shè)靜脈內(nèi)凝血三要素(1)血管內(nèi)局部損傷(2)高凝狀態(tài)(3)血液淤滯呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第56頁(yè)靜脈血栓形成危險(xiǎn)原因原發(fā)性

抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第57頁(yè)靜脈血栓形成危險(xiǎn)原因繼發(fā)性

高齡肥胖吸煙制動(dòng)（經(jīng)濟(jì)艙綜合征）創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療卒中下肢靜脈曲張腎病綜合征心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期口服避孕藥呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第58頁(yè)肺血栓栓塞癥—病理生理下肢深靜脈血栓形成（DVT）呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第59頁(yè)肺血栓栓塞癥—病理生理阻塞肺動(dòng)脈及其分支，引發(fā)機(jī)械阻塞作用及刺激神經(jīng)體液調(diào)整，引發(fā)肺循環(huán)阻力升高、肺動(dòng)脈高壓，右室后負(fù)荷增加，急性肺源性心臟病，繼而影響左室，造成休克，心肌灌注不足。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第60頁(yè)肺血栓栓塞癥—病理生理阻塞部位肺血流降低，死腔增大，通氣/血流百分比失調(diào)；刺激神經(jīng)體液原因引發(fā)支氣管痙攣；栓塞部位表面活性物質(zhì)分泌降低；毛細(xì)血管通透性增高，滲漏，肺泡萎陷，肺順應(yīng)性增高，肺不張。以上造成呼吸功效不全，低氧血癥呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第61頁(yè)肺血栓栓塞癥—臨床表現(xiàn)臨床類型PTE臨床表現(xiàn)各種多樣,實(shí)際是一較廣臨床譜,主要決定于堵塞肺段數(shù)。基本包含以下幾個(gè)類型：(1)急性肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見(jiàn)于栓塞2個(gè)肺葉以上患者(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第62頁(yè)肺血栓栓塞癥—臨床表現(xiàn)（3）“不能解釋”呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小,是提醒死腔增加唯一癥狀,此型較為常見(jiàn)(4)慢性重復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、遲緩,發(fā)覺(jué)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功效不全呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第63頁(yè)肺血栓栓塞癥—臨床表現(xiàn)呼吸困難(90％),尤以活動(dòng)后顯著；胸痛(88％),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血(30％)；驚慌(55％)；咳嗽(50％)；暈厥(13％)等。臨床有經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第64頁(yè)肺血栓栓塞癥—臨床表現(xiàn)體征普通：發(fā)燒,呼吸變快,心率增加,紫紺。呼吸系統(tǒng)：氣管向患側(cè)移位,可聞及哮鳴音和干濕羅音,胸膜摩擦音等。心臟：肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音以及心包摩擦音等。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第65頁(yè)肺血栓栓塞癥—臨床表現(xiàn)最有意義體征是反應(yīng)有心負(fù)荷增加頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致腫脹、壓痛、僵硬、色素從容和淺靜脈曲張等。

呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第66頁(yè)肺血栓栓塞癥—輔助檢驗(yàn)心電圖多為一過(guò)性,動(dòng)態(tài)觀察有利于對(duì)本病診療。常見(jiàn)心電圖改變是QRS電軸右偏,SIQII,TII型,右胸前導(dǎo)聯(lián)及I、III、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位至v5,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第67頁(yè)肺血栓栓塞癥—輔助檢驗(yàn)D—二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物適合用于門診排查有DVT，PTE發(fā)生危險(xiǎn)病人含有極高敏感性，而特異性相對(duì)較差如本檢驗(yàn)陰性，基本可排除血栓栓塞性疾病呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第68頁(yè)肺血栓栓塞癥—輔助檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)直接征象：直接看到血栓(超聲見(jiàn)到血栓與預(yù)后不良相關(guān))。間接征象：右室擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、RV／LV比值增大(＞0.5),肺動(dòng)脈擴(kuò)張和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)。適合用于孕婦排查呼吸系統(tǒng)急癥專家講座第69頁(yè)肺血栓栓塞癥—輔