肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

結(jié)核病Tuberculosis中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院王秀英黃丹琳肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁全世界每年死于結(jié)核病人數(shù)為2百萬每年新發(fā)覺結(jié)核病人數(shù)為8百萬按照當(dāng)前趨勢(shì)，年到年二十年間，將會(huì)新發(fā)覺結(jié)核感染病人10億，其中快要2億患病，35百萬病人將死于結(jié)核。（WHO資料）Introduction肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一

結(jié)核感染高發(fā)區(qū):南亞、中國、印度、非洲、拉丁美洲（16th

NelsonTextbookofPediatrics）

Introduction肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁中國Introduction

當(dāng)前結(jié)核感染人數(shù)3.3億現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù)600萬

0~14歲兒童結(jié)核感染率6%～9％肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁March24WorldTBDay世界結(jié)核病日Introduction肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁WorldTBDay

24March

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁StopTB,FightPoverty.WorldTBDay

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁WorldTBDay,March24,肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引發(fā)慢性感染性疾病

原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見結(jié)核病類型Definition肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色為紅色-抗酸桿菌M.tuberculosis(人型結(jié)核桿菌)&M.bovis（牛型結(jié)核桿菌）是對(duì)人類致病最主要兩型結(jié)核桿菌肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁Transmission結(jié)核主要傳輸路徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌飛沫或塵埃后即可引發(fā)感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見常見傳輸源為家庭組員、親密接觸親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁anopenactiveTBpatientTransmission肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌Pathogenesis肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁ImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫免疫過程中兩種不一樣表現(xiàn)Pathogenesis肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁遺傳原因Pathogenesis肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁概述病因流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁Diagnosis性別:

女＞男年紀(jì):

＜5歲

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁DiagnosisCaseHistoryToxicsymptomsoftuberculousinfection/

結(jié)核中毒癥狀Historyofcontactwithpulmonarypatients/結(jié)核接觸史HistoryofBCGvaccination/卡介苗接種史Historyofotherinfectionillness/既往病史肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁

結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱nightsweat/盜汗

fatigue/乏力poorappetite/食欲減退weightloss/消瘦DiagnosisCaseHistory肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁

結(jié)核接觸史尤其是與活動(dòng)性開放性肺結(jié)核病人親密接觸；DiagnosisCaseHistory肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁

卡介苗接種史DiagnosisCaseHistory卡介苗接種史檢驗(yàn)有沒有卡痕肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁

既往病史DiagnosisTB/結(jié)核measles/麻疹chickenpox/水痘其它CaseHistory肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁因病而異DiagnosisSymptom&sign肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁病原學(xué)診療

結(jié)核菌檢驗(yàn)（查痰液、胃液等）DiagnosisAssistedExamination肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁病理診療

淋巴結(jié)穿刺

組織活檢纖維支氣管鏡DiagnosisAssistExamination

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁

免疫學(xué)檢驗(yàn)

結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPDorOTtest)

ELISA檢測(cè)PPD-IgM、IgG結(jié)核菌素接種后，多長時(shí)間觀察結(jié)果？接觸結(jié)核后，多長時(shí)間結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)反應(yīng)？DiagnosisAssistExamination肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁分子生物學(xué)方法

PCR/PolymeraseChainReaction

SouthernBlot

NorthernBlotDiagnosisAssistExamination

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁胸部X線檢驗(yàn)

(ChestX-ray)

DiagnosisExamination

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁

結(jié)核病早期診療最為主要結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引發(fā)慢性感染性疾病

原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見結(jié)核病類型肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁定義病理臨床表現(xiàn)診療治療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌首次侵入肺部后發(fā)生原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)85.3%。Definition肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁定義病理臨床表現(xiàn)診療治療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁

基礎(chǔ)病理改變滲出增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）壞死（干酪性壞死）

病理轉(zhuǎn)歸

吸收好轉(zhuǎn)進(jìn)展惡化Pathology肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁特征性病理改變：上皮樣細(xì)胞結(jié)Langerhans細(xì)胞浸潤Pathology肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁定義病理臨床表現(xiàn)診療治療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)改變多樣起病常隱匿無癥狀病例占80%上呼吸道感染結(jié)核中毒癥狀營養(yǎng)不良Manifestation肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)改變多樣超敏反應(yīng)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑

皰疹性眼結(jié)膜炎關(guān)節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急肺部癥狀喘息、咳嗽等Manifestation肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁

淺表淋巴結(jié)腫大肺部體征

多無顯著體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕啰音Signs肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁定義病理臨床表現(xiàn)診療治療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁Diagnosis病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢驗(yàn)

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)/ELISA/etc.胸部X線檢驗(yàn)纖維支氣管鏡檢驗(yàn)肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁

胸部X線檢驗(yàn)原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎

Diagnosis呈經(jīng)典“啞鈴狀雙極影”肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

Diagnosis表現(xiàn)為：肺門影增濃

胸部X線檢驗(yàn)肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁支氣管淋巴結(jié)結(jié)核肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核診療標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②連續(xù)兩周以上咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診療X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）--------含有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件（供參考）肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁判斷小兒結(jié)核病含有活動(dòng)性參考指標(biāo)①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性③有發(fā)燒及其它結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無其它原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示顯著支氣管結(jié)核病變

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁定義病理臨床表現(xiàn)診療治療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁WorldTBDay

24March

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督導(dǎo)下短程化療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下短程化療DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HR

or9HR

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁最差治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療注意點(diǎn)：肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第61頁潛伏結(jié)核感染Latenttuberculosisinfection肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第62頁由結(jié)核菌感染引發(fā)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線胸片或臨床無活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第63頁兒童無癥狀性結(jié)核感染結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性胸部影像學(xué)檢驗(yàn)正常無顯著陽性體征肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第64頁結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第65頁定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第66頁結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重類型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第67頁定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第68頁MycobacteriaTuberculosis結(jié)核桿菌肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第69頁血源性感染(主要方式)感染路徑血腦屏障B.B.B上呼吸道感染/肺炎皮膚感染:癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等腸炎:如沙門氏菌感染血腦膜細(xì)菌肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第70頁鄰近組織感染鼻:鼻炎,鼻竇炎耳:中耳炎,乳突炎顱骨損傷或腦膿腫破裂感染路徑肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第71頁定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第72頁神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功效低下；結(jié)腦經(jīng)常是全身性粟粒性結(jié)核病一部分；結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第73頁腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不一樣程度炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；血管病變；腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加；肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第74頁炎癥滲出物易在腦底部積聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第75頁定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第76頁普通癥候群CNS癥候群

“兩顱、兩腦、一脊髓”中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第77頁兩顱：increasedintracranialpressure顱內(nèi)壓增高

Cranialnerveinjury顱神經(jīng)受累兩腦：MeningesIrritationSigns腦膜刺激征

Cerebral-ParenchymaDamage腦實(shí)質(zhì)受累一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第78頁結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1~2周主要癥狀：性格行為改變據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期:肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第79頁結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1~2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語言障礙、意識(shí)障礙、偏癱等；肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第80頁結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1~3周Unresponsiveness/無反應(yīng)Opisthotonos/角弓反張Decerebraterigidity/(去大腦強(qiáng)直)Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第81頁定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第82頁診療步驟步驟一是否是腦膜炎？肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第83頁診療步驟步驟二是何種腦膜炎?化膿性還是結(jié)核性?肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第84頁常見腦膜炎腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主顯著增加顯著減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第85頁注意盡早明確診療警覺非經(jīng)典病例肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第86頁常有結(jié)核接觸史結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽性胸片可有結(jié)核病改變腦脊液檢驗(yàn)對(duì)本病診療極為主要腦脊液靜置幾小時(shí)可有薄膜現(xiàn)象診療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第87頁定義病原發(fā)病機(jī)制和病理改變臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第88頁普通治療休息護(hù)理營養(yǎng)肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第89頁對(duì)因治療：兩個(gè)關(guān)鍵控制炎癥控制顱高壓肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第90頁控制炎癥

抗結(jié)核治療肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第91頁抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)：

早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程結(jié)腦抗結(jié)核治療兩個(gè)階段：

強(qiáng)化治療階段：鞏固治療階段：肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第92頁抗結(jié)核治療強(qiáng)化治療階段：

3HRZS（E）or4HRZS（E）

開始1~2周內(nèi)，INH半量靜脈使用，半量口服，病情好轉(zhuǎn)全量口服。

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第93頁抗結(jié)核治療鞏固治療階段：

繼用INH和RFP（EMB）

INH總療程：1~2年RFP總療程：9~12個(gè)月

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第94頁抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療療程抗結(jié)核治療不少于12個(gè)月腦脊液正常后繼續(xù)治療6個(gè)月DOTS方案

3HRZS/6HR肺結(jié)核醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第95頁控制顱高壓腎上腺皮質(zhì)激素（使用抗炎藥基礎(chǔ)上）

可控制炎癥，降低滲出，降低顱內(nèi)壓，降低粘連，利于腦脊液循環(huán)。

潑尼松：每日1~2mg/kg（<30~45mg/d）1個(gè)月后減量，療程8~12周。

肺結(jié)核醫(yī)學(xué)