吳勇膀胱腫瘤電切治療

發(fā)病率全球：膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位男性第六位女性第十位之后我國：男性第八位女性第十二位以后膀胱腫瘤電切治療中幾個問題探討目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點膀胱腫瘤的診斷手段尿脫落細胞學檢查尿液影像學檢查B超、CT、IVP、MRI腫瘤標記物的檢測核基質(zhì)蛋白22（NMP22）—操作復雜，時間長，臨界值較難確認膀胱腫瘤抗原BTA

—包括BTAStat和BTATrak實驗，敏感性和特異性隨腫瘤分級、分期升高熒光原位雜交（FISH）—操作復雜，但是特異性較高，能更早的發(fā)現(xiàn)膀胱癌復發(fā)Immunocyt實驗法—操作相對簡單，敏感性較高目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點經(jīng)尿道膀胱鏡檢查：了解腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位可采用5-ALA熒光膀胱鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或

原位癌，提高診斷率，但損傷、感染、炎癥、疤痕可能造成假陽性。診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）：影像學檢查無明顯肌層浸潤征象可進行切除所有可見腫瘤獲取組織，明確腫瘤診斷，分級，分期，為后續(xù)治療及判斷預后提

供依據(jù)目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點其中膀胱鏡仍是診斷的金標準目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點診斷中地位不可動搖鏡下所見+病理在目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點膀胱癌的組織學

低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤低分級尿路上皮癌高分級尿路上皮癌

膀胱腫瘤電切治療中幾個問題探討目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點膀胱癌的分期

非肌層浸潤性膀胱癌：局限于黏膜（Ta-Tis）和黏膜下(T1)肌層浸潤性膀胱癌(T2-T2以上)膀胱腫瘤電切治療中幾個問題探討目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點治療方法非肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）膀胱腫瘤電切治療中幾個問題探討目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點肌層浸潤性膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)保留膀胱的手術(shù)膀胱腫瘤電切治療中幾個問題探討目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者膀胱腫瘤電切治療中幾個問題探討目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）膀胱部分切除術(shù)膀胱腫瘤電切治療中幾個問題探討目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段可以使非肌層浸潤性膀胱癌得到治愈不同分級、分期膀胱腫瘤獲得正確診斷浸潤性膀胱癌可以選擇的治療方法膀胱腫瘤電切治療中幾個問題探討目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點術(shù)前準備術(shù)前晚或術(shù)日晨行清潔灌腸，帶吡柔比星50mg入手術(shù)室，TUR-BT后立即進行膀胱灌注化療。目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點體位與麻醉一般選用硬腰聯(lián)合麻醉，因為風險小，特別是對有心肺疾病的老人而言，比較安全，在這種麻醉下，病人意識清，如發(fā)生意外可及時發(fā)現(xiàn)。如腫瘤位于膀胱側(cè)壁，電切的負極板最好綁在腫瘤對側(cè)大腿，以免發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，引起損傷。體位選擇截石位，雙下肢盡量分開，妥善固定，便于術(shù)者操作。目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點探討話題進鏡需注意的細節(jié)觀察有無遺漏切除膀胱容量切除順序﹑方法﹑深度，切除中問題并發(fā)癥的處理經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點進鏡需注意的細節(jié)明確尿道狹窄史尿道外口膜部尿道前列腺最好直視進鏡最大限度的避免損傷經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點觀察再次確認膀胱鏡檢查結(jié)果腫瘤數(shù)量﹑部位﹑大小尿道﹑前列腺部位膀胱鏡檢查不易觀察到尿道﹑前列腺部位有腫瘤存在，治療發(fā)生根本變化經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點膀胱容量防止膀胱過度擴張總?cè)萘靠刂圃?00～150ml左右流量控制切除腫瘤組織漂移而非切除腫瘤組織沖移處理出血時，流量應采用間歇、快速方法經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點切除順序腫瘤部位三角區(qū)、后壁頂壁、前壁兩側(cè)壁腫瘤大小小腫瘤切除有蒂腫瘤切除（細蒂腫瘤在先）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點切除方法小腫瘤切除腫瘤小于電切攀半徑將電切攀置于腫瘤遠端5mm處開始切除腫瘤、黏膜、部分肌層一并切除腫瘤近似電切攀直徑將電切攀置于腫瘤遠端5mm處開始切除切除采用并列式方法切除腫瘤、黏膜、部分肌層經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點小腫瘤切除目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點有蒂腫瘤切除細蒂腫瘤細蒂小腫瘤切除方法同腫瘤小于電切攀半徑切除方法細蒂大腫瘤不主張先行腫瘤蒂切除應先行腫瘤切除后再行腫瘤蒂切除經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點大腫瘤切除先行腫瘤切除遠端先切最好先不切到黏膜突出膀胱表面可視腫瘤切除后切除腫瘤基底經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點大腫瘤切除⑴⑵⑶目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點切除深度腫瘤基底切除必須結(jié)合臨床分期和病理分級切除范圍盡可能大浸潤性膀胱癌保守治療方法切除范圍要大深度可以切除至膀胱外脂肪經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點切除中問題切除前壁腫瘤必要時需按壓黏膜水腫與切除時間相關(guān)與切除創(chuàng)面處理相關(guān)輸尿管開口處腫瘤按腫瘤切除方法處理注意出血的處理經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點并發(fā)癥的處理術(shù)后出血膀胱穿孔沖洗液外溢經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點術(shù)后出血術(shù)中止血不徹底？膀胱穿孔處止血不徹底膀胱容量變化血壓波動腫瘤切除不徹底？凝血機制發(fā)生變化經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點膀胱穿孔腹膜外穿孔一般不須特殊處理腹膜內(nèi)穿孔判定有無臟器損傷無臟器損傷不須特殊處理經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點沖洗液外溢低壓膀胱腫瘤切除一般無須特殊處理沖洗液外溢量大，影響呼吸、血壓時需處理經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)不能達到浸潤性膀胱癌的治療目的不提倡單一TUR-BT需結(jié)合放化療化療以動脈化療為首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)2～４周再次行TUR-BT可以降低術(shù)后復發(fā)概率切除殘留腫瘤應對Ｔ１Ｇ３目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點術(shù)后處理ＴUR-BT術(shù)后，放置20F或22F的Foley導尿管，一般不需持續(xù)膀胱沖洗，導尿管在術(shù)后5-7天拔除。有膀胱穿孔的病人，引流的時間適當延長，一般留置7-10天。目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點術(shù)后的灌注化療術(shù)后膀胱灌注一般都采用膀胱內(nèi)藥物灌注作為預防復發(fā)。所用藥物常用的有卡介苗(BCG)，絲裂霉素或阿霉素等，其中BCG效果最好。過去常用噻替哌，效果不夠滿意，而且有骨髓抑制的并發(fā)癥，多不采用。新進展：灌注化療藥物的更新?lián)Q代1、吡柔比星、順鉑、絲裂霉素、羥基喜樹堿2、新型灌注化療藥：表柔比星（表阿霉素）、鹽酸吉西他濱目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點吡柔比星膀胱灌注耐受性研究灌注方法：TUR+50mg吡柔比星/50ml生理鹽水膀胱灌注，每周一次，共8周，然后每月一次至1年。不良反應發(fā)生率（%）目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點TUR術(shù)后6小時內(nèi)或24小時內(nèi)。除明確膀胱穿孔外，所有病人都應該術(shù)后立即灌注化療，可以降低復發(fā)如有膀胱損傷，則可能引起藥物吸收入血，造成全身毒性反應。術(shù)后立即單次灌注化療，已經(jīng)成為單發(fā)低危病人的標準治療和中、高危病人的初始治療。目前四十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點TUR術(shù)后6小時內(nèi)或24小時內(nèi)2年復發(fā)率降低50%；5年復發(fā)率降低≥15%兩項ECOG研究即刻膀胱內(nèi)灌注術(shù)后24小時的療效更優(yōu)于多藥延遲膀胱內(nèi)灌注(術(shù)后7-15天)安全性好，目前還沒有膀胱穿孔及膀胱并發(fā)癥的可對照報道適用對象低危：僅需即刻單次膀胱內(nèi)灌注中危、高危：仍需增加其他膀胱內(nèi)灌注化療目前四十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十五點對未來的展望人們對于“微創(chuàng)”手術(shù)理念的追求是永無止境的。近年來,國外一些腔鏡外科學家嘗試采用比標準腹腔鏡更為精細的器械,例如直徑<3ｍｍ的觀察鏡和操作件,進行各類腔鏡