常見癥狀評估分析專家講座

第三章常見癥狀評定常見癥狀評估分析第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：七種癥狀護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)及護(hù)理診療熟悉：七種癥狀定義及臨床表現(xiàn)了解：七種癥狀病因及發(fā)病機(jī)制常見癥狀評估分析第2頁食管--25cm--運(yùn)輸食物、唾液至胃內(nèi)。胃--賁門、胃底、胃體、幽門--暫時貯存食物。小腸--十二指腸25cm、空腸2.4m、回腸3.6m--消化吸收。大腸--盲腸及闌尾、結(jié)腸、直腸共1.5m-吸收水分及鹽類、貯存食物殘?jiān)８?、膽、?-消化器官。屈氏韌帶：十二指腸升部與空腸連接處。常見癥狀評估分析第3頁第十一節(jié)惡心與嘔吐一、定義惡心：上腹部不適、緊迫欲吐感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐：是經(jīng)過胃強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)過食管逆流經(jīng)口腔排出體外現(xiàn)象。常見癥狀評估分析第4頁第十一節(jié)惡心與嘔吐二、病因與發(fā)病機(jī)制反射性嘔吐催吐中樞性嘔吐腦出血前庭功效障礙暈動病神經(jīng)性嘔吐嘔吐中樞受到神經(jīng)沖動刺激→嘔吐常見癥狀評估分析第5頁第十一節(jié)惡心與嘔吐三、臨床表現(xiàn)嘔吐時間：育齡婦女晨起嘔吐—早期妊娠，

夜間嘔吐-幽門梗阻嘔吐與進(jìn)食關(guān)系：延遲性嘔吐-胃排空延遲嘔吐特點(diǎn)：噴射性嘔吐嘔吐物性質(zhì)：咖啡渣樣常見癥狀評估分析第6頁第十一節(jié)惡心與嘔吐四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)相關(guān)病史與誘因嘔吐特點(diǎn)：時間，頻率，對人體功效性健康形態(tài)影響：電解質(zhì)紊亂，有誤吸危險等診療、治療及護(hù)理經(jīng)過※常見癥狀評估分析第7頁第十一節(jié)惡心與嘔吐五、相關(guān)護(hù)理診療舒適改變：惡心/嘔吐：與急性胃炎/幽門梗阻/服用藥品相關(guān)等。體液不足/有體液不足危險：與嘔吐引發(fā)體液喪失及攝入量降低相關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量/有營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量危險：與長久頻繁嘔吐和食物攝入量不足相關(guān)。有誤吸危險：與嘔吐物誤吸入肺相關(guān)?；顒訜o耐力：與頻繁嘔吐造成水電解質(zhì)丟失相關(guān)※常見癥狀評估分析第8頁

※第十二節(jié)嘔血與黑便一、定義嘔血：上消化道（屈氏韌帶以上消化器官，包含食管，胃，十二指腸，肝，膽道和胰管）出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出，稱為嘔血。同時部分血液經(jīng)腸道排出，形成黑便，因其附有黏液發(fā)亮，又稱柏油便。血紅蛋白中鐵+腸道內(nèi)硫化物→硫化鐵常見癥狀評估分析第9頁第十二節(jié)嘔血與黑便二、病因與發(fā)病機(jī)制消化系統(tǒng)疾病上消化道出血特征性表現(xiàn)全身性疾病最常見病因：消化性潰瘍（35%-50%）食管胃底靜脈曲張破裂（5%-10%）急性胃粘膜病變（20%）常見癥狀評估分析第10頁消化性潰瘍常見癥狀評估分析第11頁食管靜脈破裂套扎止血

常見癥狀評估分析第12頁第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便

嘔血前：惡心，上腹部不適嘔血時：鮮紅、暗紅血、咖啡渣樣棕褐色嘔血后：黑便2.失血性周圍循環(huán)障礙

10%-15%-頭暈，血壓脈搏無改變20%-30%-冷汗，四肢濕冷，心悸，脈快，急性失血大于30%-血壓下降，呼吸急促，休克，急性周圍循環(huán)衰竭常見癥狀評估分析第13頁第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)3.血液學(xué)改變

早期不顯著3-4h后出現(xiàn)急性失血性貧血表現(xiàn)，24-72h血液稀釋達(dá)到最大程度4.其它

發(fā)燒(24h內(nèi)出現(xiàn)，與血容量降低，體溫中樞障礙相關(guān))氮質(zhì)血癥(血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收致BUN↑)常見癥狀評估分析第14頁第十二節(jié)嘔血與黑便四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※1.是否為上消化道出血與咯血、服藥判別2.評定出血量大于5毫升-糞便隱血陽性50-70毫升-黑便胃內(nèi)積血達(dá)250-300毫升-嘔血400毫升以下-不引發(fā)全身癥狀常見癥狀評估分析第15頁第十二節(jié)嘔血與黑便四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※

3.出血部位幽門以上-嘔血黑便，幽門以下-黑便4.病因與誘因有沒有消化性潰瘍病史、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史5.出血是否停頓天天排便一次，糞便顏色約三天后恢復(fù)正常，結(jié)合臨床表現(xiàn)

常見癥狀評估分析第16頁第十二節(jié)嘔血與黑便五、相關(guān)護(hù)理診療※組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足相關(guān)活動無耐力：與嘔血與黑便所致貧血相關(guān)有皮膚完整性受損危險：與排泄物對肛門周圍皮膚刺激相關(guān)潛在并發(fā)癥：休克體液不足/恐懼常見癥狀評估分析第17頁第十三節(jié)便血一、定義便血：消化道出血，血液自肛門排出，顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。隱血：消化道少許出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者常見癥狀評估分析第18頁第十三節(jié)便血二、病因與發(fā)病機(jī)制1.下消化道出血小腸、結(jié)腸、直腸肛管疾病2.上消化道出血3.全身性疾病常見癥狀評估分析第19頁腸結(jié)核常見癥狀評估分析第20頁結(jié)腸息肉常見癥狀評估分析第21頁結(jié)腸癌常見癥狀評估分析第22頁第十三節(jié)便血三、臨床表現(xiàn)便血鮮紅色-下消化道出血，暗紅色、黑色、柏油便-血液在腸道內(nèi)停留時間長，洗肉水樣血性便-急性出血性壞死性腸炎，膿血便-急性細(xì)菌性疾病全身表現(xiàn)急性失血性貧血，周圍循環(huán)衰竭，慢性貧血常見癥狀評估分析第23頁第十三節(jié)便血四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※相關(guān)病史確定是否為便血便血方式預(yù)計(jì)出血量便血對人體功效性健康形態(tài)影響常見癥狀評估分析第24頁第十三節(jié)便血

五、相關(guān)護(hù)理診療※活動無耐力：與便血所致貧血相關(guān)有體液不足危險：與長久便血所致周圍循環(huán)衰竭相關(guān)有皮膚完整性受損危險：與便血頻繁，排泄物對肛周皮膚刺激相關(guān)焦慮：與長久便血病因不明相關(guān)常見癥狀評估分析第25頁第十四節(jié)腹瀉與便秘—腹瀉一、定義腹瀉：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有未消化食物、黏液、膿血。分急性與慢性，病程超出兩個月者為慢性腹瀉。常見癥狀評估分析第26頁腹瀉二、病因與發(fā)生機(jī)制病因急性腹瀉，慢性腹瀉發(fā)生機(jī)制分泌性，滲透性，滲出性，動力性，吸收不良性常見癥狀評估分析第27頁腹瀉三、臨床表現(xiàn)分泌性腹瀉-水樣便，與進(jìn)食無關(guān)滲出性腹瀉-糞便可伴膿血或黏液，伴腹痛發(fā)燒滲透性腹瀉-糞便常有不消化食物，禁食24-48小時后腹瀉緩解動力性腹瀉-糞便較稀，無腹痛吸收不良性腹瀉-糞便還大量脂肪及泡沫，量多而臭全身表現(xiàn)-水電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒，營養(yǎng)不良等常見癥狀評估分析第28頁腹瀉四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※相關(guān)病史及誘因腹瀉特點(diǎn)腹瀉對人體功效性健康形態(tài)影響常見癥狀評估分析第29頁腹瀉五、相關(guān)護(hù)理診療※腹瀉：與腸道感染相關(guān)；與結(jié)腸癌相關(guān)；與胃大部切除相關(guān)。體液不足：有體液不足危險：與急性腹瀉所致體液丟失過多相關(guān)。有營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量危險：與長久慢性腹瀉相關(guān)有皮膚完整性受損危險：與排便次數(shù)增多及排泄物對肛周皮膚刺激相關(guān)。焦慮：與慢性腹瀉遷延不愈相關(guān)。常見癥狀評估分析第30頁二、便秘一、定義便秘：指排便次數(shù)7天內(nèi)少于2-3次，糞便干結(jié)伴排便困難。常見癥狀評估分析第31頁便秘二、病因與發(fā)生機(jī)制正常排便條件病因原發(fā)性便秘：進(jìn)食少；排便習(xí)慣常受干擾或抑制；結(jié)腸運(yùn)動功效障礙；肌張力不足；結(jié)腸冗長繼發(fā)性便秘：疾?。凰幤返瘸Ｒ姲Y狀評估分析第32頁便秘三、臨床表現(xiàn)排便困難表現(xiàn)便秘所致局部或全身表現(xiàn)常見癥狀評估分析第33頁便秘四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※相關(guān)病史與誘因排便特點(diǎn)便秘對人體功效性健康形態(tài)影響診療、治療及護(hù)理經(jīng)過常見癥狀評估分析第34頁便秘五、相關(guān)護(hù)理診療※便秘：與飲食中纖維素量少相關(guān)，與排便環(huán)境改變相關(guān)。疼痛：與糞便過于干硬、排便困難相關(guān)。組織完整性受損/有組織完整性受損危險：與糞便過于干硬相關(guān)。知識缺乏：缺乏相關(guān)排便機(jī)制及促進(jìn)排便方面知識。常見癥狀評估分析第35頁小結(jié)第十一節(jié)惡心與嘔吐第十二節(jié)嘔血與黑便