護(hù)理不良事件案例分析及警示

護(hù)理不良事件案例分析及警示護(hù)理不良事件案例分析及警示第1頁從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，警鐘長鳴護(hù)理不良事件案例分析及警示第2頁善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)

他人流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小教訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大教訓(xùn)自己流血他人得到教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲教訓(xùn)護(hù)理不良事件案例分析及警示第3頁培養(yǎng)良好工作習(xí)慣1、查對制度2、護(hù)理不良事件主動匯報(bào)制度3、分級護(hù)理制度4、交接班制度5、輸血安全制度6、危重患者搶救及匯報(bào)制度把關(guān)鍵制度工作落實(shí)好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來了護(hù)理不良事件案例分析及警示第4頁落實(shí)關(guān)鍵制度杜絕“說起來主要、做起來次要、忙起來不要”。護(hù)理不良事件案例分析及警示第5頁案例122:00一患兒以發(fā)燒收入病房，入院后護(hù)士給予入院介紹，并通知紫外線燈開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)覺紫外線燈開著，趕快關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)候打開了？事后，患兒和家眷發(fā)生了不一樣程度不良反應(yīng)，屢次到醫(yī)院要求賠償。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第6頁分析原因：1、紫外線開關(guān)安裝位置不適當(dāng)，未貼上警示標(biāo)簽。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士安全意識不強(qiáng)，宣傳教育不到位。警示：健康指導(dǎo)應(yīng)表達(dá)人文關(guān)心，并了解患者了解和接收能力。護(hù)理不良事件案例分析及警示第7頁案例222:30分一胰腺炎患者住院，醫(yī)囑連續(xù)胃腸減壓，中班護(hù)士接班未開啟胃腸減壓裝置，致使患者腹脹加重。晚11點(diǎn)夜班醫(yī)生查房發(fā)覺此事件，并馬上開啟胃腸減壓開關(guān)，二十分鐘后患者腹脹癥狀顯著減輕。護(hù)理不良事件案例分析及警示第8頁分析原因：1、護(hù)士交接班制度未落實(shí)，護(hù)士巡視病房不到位。2、未掌握胃腸減壓目標(biāo)，未掌握胃腸減壓對疾病治療主要性3、護(hù)士對患者病情掌握不全，?？谱o(hù)理知識缺乏，對管道護(hù)理安全意識不強(qiáng)。警示：嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，加強(qiáng)病情觀察及專科知識學(xué)習(xí)。護(hù)理不良事件案例分析及警示第9頁案例3患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況1：患者未掛輸液卡；情況2：患者懸掛輸液卡），發(fā)覺還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。護(hù)理不良事件案例分析及警示第10頁分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。護(hù)理不良事件案例分析及警示第11頁案例4有一位年過花甲男性病人，到一個(gè)職員醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕快叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診療心臟問題，急檢心電，測量血壓，并馬上給予藥品治療。結(jié)果無效死亡。家眷不能接收這一事實(shí)，申請醫(yī)療判定，教授討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對病人病情預(yù)計(jì)不足，診療有誤是病人死亡原因。假如當(dāng)初就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。護(hù)理不良事件案例分析及警示第12頁提醒：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性人群當(dāng)中，依然有7%人有發(fā)生過敏性休克可能。皮試期間，不能離開病房，方便于觀察。警示：藥品過敏試驗(yàn)陰性者輸液過程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無反應(yīng)再調(diào)整速度。護(hù)士必須掌握藥品過敏臨床表現(xiàn)及搶救知識，在醫(yī)生未準(zhǔn)確判斷病情時(shí)給予提醒，“醫(yī)生，此病人是否是藥品過敏？”，以免診療失誤貽誤搶救時(shí)機(jī)。護(hù)理不良事件案例分析及警示第13頁案例5

一位個(gè)體醫(yī)生，用挺廉價(jià)價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所剛買“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)覺丈夫靜靜躺在床上沒動靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。

結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)、價(jià)格廉價(jià)“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實(shí)際裝是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“先鋒霉素5號”。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第14頁提醒：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士職業(yè)要求，當(dāng)不知道藥品確實(shí)切起源時(shí)，千萬不要隨便為他人注射藥品，出事就糟糕了。保護(hù)自己是最主要。警示：不要為任何人注射起源不明藥品。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第15頁案例6有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長久醫(yī)囑時(shí)只謄錄了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)日全科總醫(yī)囑已查對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)查對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行依然是術(shù)前長久醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血情況。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第16頁教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，查對后再簽字。

2.任何時(shí)候

不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。3、必須落實(shí)每日查對醫(yī)囑護(hù)理要求。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第17頁案例7有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時(shí)，病人注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人腳又紅又腫又癢，上白班護(hù)士給他馬上用50%硫酸鎂連續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒造成壞死。護(hù)理不良事件案例分析及警示第18頁防范辦法

：假如護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，可在輸液時(shí)對病人及其家眷說：“輸液處千萬不能腫！不然會壞死！”

如此，若輸液處有滲漏，病人家眷會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：忙時(shí)，有勞家眷代觀察！警示：特殊藥品輸注過程加強(qiáng)觀察，尤其是輸液部位，并向患者及家眷作必要宣傳教育以幫助觀察。護(hù)理不良事件案例分析及警示第19頁案例8有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點(diǎn)護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護(hù)士拿了一支50mg冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第20頁分析此護(hù)士沒有堅(jiān)持醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。警示：標(biāo)準(zhǔn)上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，并保留空安瓿留做統(tǒng)計(jì)。護(hù)理不良事件案例分析及警示第21頁案例9在同一個(gè)病房住著兩位年輕女病人。其中一位女病人床位靠近窗戶，陽光照射進(jìn)來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個(gè)人換了過來。兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O型血和B型血。

護(hù)士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中病人應(yīng)該住床位，麻利為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼厲害！??！結(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。警示：應(yīng)嚴(yán)格輸血查對制度，用兩種識別患者方法再次查對患者床號、姓名、血型、（RH因子）及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行三查十對，雙人查對并署名。一但輸錯(cuò)血，后果極嚴(yán)重。各種操作前切記查對姓名，并向病人說明床位不可隨意調(diào)換，不能憑過人印象。護(hù)理不良事件案例分析及警示第22頁案例10

一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢驗(yàn)病例，發(fā)覺病人心電圖提醒“心動過緩”，而在體溫單上脈搏統(tǒng)計(jì)天天每次都是80次/分左右。醫(yī)生天天查房時(shí)都要看一下體溫單生命體征。醫(yī)生也太粗心了。

我不敢說護(hù)士有什么責(zé)任，但聽說，有很多護(hù)士天天在測量病人體溫時(shí)并不測病人脈搏，只是靠目測病人狀態(tài)來預(yù)計(jì)脈搏次數(shù)。我認(rèn)為，這么護(hù)士出事故是必定，不出事故才是偶然。

警示：對你統(tǒng)計(jì)每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。護(hù)理不良事件案例分析及警示第23頁案例11一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家眷也吃飯去了。值班護(hù)士在護(hù)理站坐著，實(shí)習(xí)護(hù)士主動去給病人量血壓，回來和護(hù)士老師說：病人血壓有點(diǎn)低。值班護(hù)士“唔”了一聲，沒動地方。當(dāng)初值班醫(yī)生也在護(hù)理站坐著，值班護(hù)士沒有向醫(yī)生反應(yīng)病情。沒有些人再去看病人。很快，病人死了。判定護(hù)士有責(zé)任，結(jié)果護(hù)士做了經(jīng)濟(jì)賠償。分析：護(hù)士及醫(yī)生對病化病情改變麻木不仁。

警示：患者有異常征象，應(yīng)及時(shí)觀察病情，發(fā)覺病情改變應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。護(hù)理不良事件案例分析及警示第24頁案例12在一個(gè)衛(wèi)生院，在一個(gè)晚上，只有一個(gè)腹痛病人在急診室。不忙。醫(yī)生和另外三個(gè)人在玩撲克。護(hù)士來到醫(yī)生旁邊說：病人肚子疼厲害，怎么辦？值班醫(yī)生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護(hù)士按醫(yī)生說給病人打了一支度冷丁。

結(jié)果大家應(yīng)該知道了。病人肚子不疼了。過了一會兒也不知聲了。再過了一會兒，死了。

家眷著急了，揪住護(hù)士：就是你打了一針就死了。

上級查原因，問護(hù)士打了什么針，護(hù)士說：度冷丁，是醫(yī)生讓打。

上級問醫(yī)生：是你讓打嗎？

開始醫(yī)生回答：是呀，怎么?。?！另外三個(gè)人也證實(shí)是醫(yī)生讓打度冷丁。

很快，醫(yī)生矢口否定是他讓打度冷丁，說是護(hù)士自己做主打，并以沒有下醫(yī)囑為依據(jù)。護(hù)士不能舉出證據(jù)證實(shí)是醫(yī)生讓打針，因?yàn)闆]有處方和醫(yī)囑。

判定：護(hù)士有錯(cuò)并負(fù)擔(dān)責(zé)任。警示：除搶救過程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！要有法律意識，保護(hù)自己。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第25頁案例13有一位護(hù)士，醫(yī)生下暫時(shí)醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護(hù)士沒有執(zhí)行這個(gè)醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯(cuò)了，重寫。

醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒

護(hù)士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量醫(yī)囑。

醫(yī)生不認(rèn)為然：你給寫上mg不就行了么，反正你也不會真按這個(gè)劑量給病人打針。

護(hù)士說：那不是我職責(zé)。我職責(zé)是執(zhí)行正確醫(yī)囑。

警示：慣用藥品劑量應(yīng)切記，對不熟悉藥品應(yīng)向醫(yī)生查對劑量。護(hù)理不良事件案例分析及警示第26頁案例14還是和暫時(shí)醫(yī)囑相關(guān)系話題。

有一位病人，在外科住院，接收手術(shù)治療。在住院期間進(jìn)行了輸血治療。出院后，檢驗(yàn)出了“丙肝”，就來追究醫(yī)院責(zé)任。結(jié)果，暫時(shí)醫(yī)囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑8次。據(jù)回想，病人確實(shí)只輸了6次血，另外2次因?yàn)闆]有血而沒輸成。醫(yī)生又沒有及時(shí)標(biāo)上“DC”。不過，8次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？原來，血沒輸成，護(hù)士并沒蓋章。以后，護(hù)士在整理出院病歷時(shí)，發(fā)覺有兩處醫(yī)囑沒蓋章，護(hù)士手一勤，把章補(bǔ)上了，結(jié)果認(rèn)定：輸血8次——丙肝是另外兩次不規(guī)范輸血所致。警示：明確不執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)請醫(yī)生“DC”。護(hù)理不良事件案例分析及警示第27頁案例15

年5月上半月版《護(hù)理研究》第789頁，登載了一篇有價(jià)值論文，題目是“淺談醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，很耐人尋味。內(nèi)容大致是：

一發(fā)燒病人，醫(yī)囑“諾佳100mlIVD/日；地塞米松5mg

滴壺加入?！?/p>

當(dāng)護(hù)士把地塞米松加入滴壺后出現(xiàn)渾濁，輸液停頓而回血。

護(hù)士當(dāng)即更換輸液器并通知醫(yī)生。病人生命體征平穩(wěn)，神清語明。因仍高熱不退，收住院治療，入院診療為氣管炎。

不過病人出院時(shí)拒絕交納住院費(fèi)，并要求經(jīng)濟(jì)賠償，理由是：病人是因?yàn)檩斎肓藴啙嵋后w后住院，醫(yī)院應(yīng)該負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用并給予精神賠償。

醫(yī)院拒絕賠償，必須自證無錯(cuò)，即必須負(fù)擔(dān)渾濁液體沒有進(jìn)入病人體內(nèi)造成不良后果舉證責(zé)任，證實(shí)自己無過失。

醫(yī)院是這么舉證：護(hù)理不良事件案例分析及警示第28頁1.依據(jù)諾佳使用說明，按常規(guī)25g/min勻速IVD，，滴壺與下端輸液器容量是15ml

，所以，在1~2min內(nèi)，渾濁液體不能進(jìn)入體內(nèi)；

2.輸液器中濾過膜能夠阻擋直徑大于20µm物質(zhì)經(jīng)過，而肉眼可見都大于20µm，所以渾濁液體不會經(jīng)過輸液器進(jìn)入體內(nèi)；

護(hù)理不良事件案例分析及警示第29頁3.在病人訴訟請求中自己也明確指出當(dāng)初出現(xiàn)了輸液停頓，并有回血現(xiàn)象，由病人方面深入證實(shí)了渾濁液體沒有進(jìn)入體內(nèi)。

病人對醫(yī)院舉證提出異議，醫(yī)院采取了“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”方法，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到了病人一方，病人一方應(yīng)該對自己提出異議提供證據(jù)，證實(shí)渾濁液體確實(shí)進(jìn)入了病人體內(nèi)。最終，因?yàn)椴∪朔矫娌荒芴岢鰷啙嵋后w已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)確實(shí)鑿證據(jù)來駁斥醫(yī)院證據(jù)，也就是病人不能證實(shí)渾濁液體進(jìn)入了體內(nèi)，病人自然敗訴而撤訴。

警示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)訴過程中，要善于利用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移概念，在法制要求基礎(chǔ)上，減輕自己舉證責(zé)任，依法維護(hù)本身權(quán)益。護(hù)理不良事件案例分析及警示第30頁案例16<千萬注意——鉀>

<1>：

有一個(gè)年輕護(hù)士在配藥:5%葡萄糖+10%氯化鉀10ML,因?yàn)?00ML葡萄糖剛用完,沒來得及去搬,就讓她用250ML兩瓶,沒有經(jīng)驗(yàn)她把10ML氯化鉀加在一個(gè)250ML瓶里,結(jié)果病人出現(xiàn)胸悶,氣逼,嘔吐.幸好發(fā)覺早,處理及時(shí),不然后果不敢想象。警示：切記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第31頁<2>：醫(yī)生為正輸糖水病人補(bǔ)開一支kcl10ml液，護(hù)士抽吸鉀液以后到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補(bǔ)液吊瓶內(nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家眷急呼病人不行了，速去病房發(fā)覺病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過搶救病人好轉(zhuǎn)。當(dāng)初不知什么原因，事后分析系護(hù)士將鉀液注入倒掛液瓶后未搖擺吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。

護(hù)理不良事件案例分析及警示第32頁<3>術(shù)中,巡回發(fā)覺治療臺上有一只空氯化鉀安瓶,急問:誰用這只藥?都說沒有用.這時(shí)麻醉一看說:這好像是我剛才放下.原來他把氯化鉀當(dāng)成氯化鈉用來配麻藥了.幸好還沒有推藥,大家都嚇出了一身冷汗.以后這位醫(yī)生說:假如真出了事,藥房也有責(zé)任,你們護(hù)士也有責(zé)任,取藥時(shí)怎么不檢驗(yàn)?因?yàn)槲沂菑穆然c盒子里拿藥.可是他拿藥時(shí)候誰也沒有注意.不過我們都應(yīng)該把好每一關(guān)!因?yàn)椤拔覀兪窃诤蜕蚪坏??！?/p>

警示：藥盒里藥也有裝錯(cuò)時(shí)候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對。護(hù)理不良事件案例分析及警示第33頁案例17一個(gè)高血壓腦出血病人，住院已近一月，基本情況穩(wěn)定，住在單間病房，但家眷要求上特護(hù)，一天晚上，家眷要求測量一下血壓，護(hù)士小姐說，血壓是按醫(yī)囑測量，現(xiàn)在不需要測。家眷很不滿意，但也沒說什么。過了一會，護(hù)士接到了一個(gè)電話，出去了一會，讓值大班護(hù)士幫忙看一下，湊巧，來了一個(gè)病人，護(hù)士又走開了，就這一會功夫，病人昏迷了，再次出血，盡管經(jīng)過全力搶救，病人生命算是保住了，但一場醫(yī)療糾紛在所難免。任何時(shí)候，都不能麻痹大意！我們是在和生命打交道。

警示：病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性一項(xiàng)工作，它需要豐富學(xué)識、敏銳觀察力和對患者高度負(fù)責(zé)精神。護(hù)理不良事件案例分析及警示第34頁案例18某天，12:30分連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有0.9%NS500ml、5-FU1000mg液體靜脈滴注，約4小時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)覺5-FU注射液未加入，馬上匯報(bào)護(hù)士長，檢驗(yàn)發(fā)覺正在滴注液體標(biāo)簽做了③標(biāo)識，加藥者、查對者均未署名，此時(shí)發(fā)覺5-FU1000mg未加入液體，遂向患者及家眷道歉并有效溝通，取得諒解。護(hù)理不良事件案例分析及警示第35頁案例19病人基本情況介紹：3床，劉麗，女，23歲，因孕足月，下腹陣痛5小時(shí)于-1-8入院。入院診療：G1P0孕38W+3dLOA臨產(chǎn)；產(chǎn)后診療：G1P1孕38W+4dLOA平產(chǎn)活嬰。護(hù)理不良事件案例分析及警示第36頁事情經(jīng)過：產(chǎn)婦于年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，20時(shí)30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時(shí)，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時(shí)突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，測P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，親密觀察血壓、意識?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時(shí)動作易遲緩，家眷加強(qiáng)陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)