2019急性胰腺炎AP診治指南5大版塊更新

2019急性胰腺炎AP診治指南5大版塊更新1030開，來自中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科主任郭曉鐘教授就《2019年急性胰腺炎（AP）診治指南》（以下簡稱指南）的更新進行解讀。2019急性胰腺炎診治指南采用GRADE分級，基于2013版急性胰其中包含30條陳述。本次會議上，郭曉鐘教授就其中部分內(nèi)容進行重點講解，尤其強調(diào)早期液體復蘇。新增AP分類：伴有感染的危重急性胰腺炎一、改中度AP為中度重癥AP根據(jù)指南推薦意見1，急性胰腺炎臨床上分為三類：輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP。AP1-2AP（48小時內(nèi)可恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥；AP：AP（＞48的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。郭曉鐘教授指出，既往指南中AP分輕癥、中度、重癥，而重癥醫(yī)學科將其分為輕癥、中度重癥、重癥，為統(tǒng)一規(guī)范，在2019版指南中對AP的分類表述進行更新。二、新增分類值得臨床關注。CAP的定義上衍生而來的，伴有持續(xù)小時的器官功能衰竭和胰腺/郭教授指出，盡管如此，目前國際上對AP分類采用三分類還是四分類并沒有明確統(tǒng)一，且四分類原則在判斷AP嚴重程度上未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。病因變化：高甘油三酯血癥性AP日益增多一、AP一般病因根據(jù)指南推薦意見3，膽源性AP目前是我國AP的主要病因，高甘油三酯血癥引起的AP增多明顯，需要引起重視。急性膽源性胰腺炎（ABP）微結石。AP腺炎（HTGP）日漸增多，并呈年輕化、重癥化的趨勢，極有可能超越酒AP二、AP醫(yī)源性病因郭教授指出，雖然內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）、小腸鏡操作術、外科手術可以減輕相關癥狀，但也易誘發(fā)AP，其中ERCP引發(fā)的術后急性胰腺炎發(fā)生率約為4%~8%，且部分易發(fā)展為SAP。AP取積極措施預防。藥物肛栓、術前大劑量生長抑素靜滴、胰管支架置入等。警惕并發(fā)癥：感染性胰腺壞死增加死亡率一、局部并發(fā)癥積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和感染性胰腺壞死。亡率也大幅度增加。二、全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應綜合征（SIRS）、器官功能衰竭（OF）、膿毒癥（Sepsis）、腹腔內(nèi)高壓腹腔間隔室綜合征（ACS）和胰性腦病（PE）。SIRS是AP最常見的全身并發(fā)癥，判斷SIRS的指標包括：心率＞90次/分體溫＜36℃或大于38℃白細胞計數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L呼吸頻率＞20次/分或二氧化碳分壓＜32mmHg癥或重度胰腺炎，需要我們在臨床上及時關注，及早處理。IAHACSAPOF，需要密切監(jiān)測。AP膀胱壓是測定ACS的間接指標，持續(xù)或反復＞12mmHg或16cmH2OIAH。IAH根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級：Ⅰ級：12~15mmHg；Ⅱ級：16~20mmHg；Ⅲ級：21~25mmHg；Ⅳ級：＞25mmHg。輔助檢查：注意這兩個指標一、增加脂肪酶為輔助檢查指標根據(jù)指南推薦意見8，血清淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上時，需考慮AP，二者的活性高低與病情嚴重程度不呈相關性。郭教授解釋道，既往因為監(jiān)測手段和技術問題，臨床診斷AP以檢測淀粉酶為主。而目前認為，相較于血清淀粉酶，脂肪酶升高出現(xiàn)的更早并且持續(xù)的更久。對發(fā)病12小時~3天內(nèi)就診的患者，淀粉酶敏感性更高，對更早期或后期就診的患者，脂肪酶的敏感性可能更高。1血清淀粉酶血清脂肪酶AP發(fā)作后6~12小時內(nèi)升高AP發(fā)作后4~8小時內(nèi)升高3-5天恢復正常24小時達到峰值，8~14天恢復正常且影像學檢查不減反重，說明患者病情出現(xiàn)危象，存在死亡風險。二、其他血清實驗室指標另外，血清C反應蛋白（CRP）、尿素氮、肌酐、血鈣、降鈣素原等都能反映AP的嚴重程度，對中度重癥胰腺炎和重癥胰腺炎需要密切關注。三、選擇不同的檢查方式有助于明確AP診斷15%~30特發(fā)性胰腺炎，事實上是因為膽道微結石或十二指腸乳頭狹窄等其他原因引起。CTAPCT圍，并判斷是否存在并發(fā)癥。管成像（MRCP），必要時進行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查以明確是否存在胰腺微小腫瘤、膽道微結石和慢性胰腺炎。但以上檢查都應該注意避免醫(yī)源性重癥胰腺炎。AP治療：如何把握早期液體復蘇界限？一、液體復蘇早期液體復蘇極為重要郭教授強調(diào)，早期液體復蘇對AP的治療和預后極為重要，尤其是48小又會引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。那么，如何把握這個界限呢？根據(jù)指南推薦意見12，早期液體復蘇時推薦采用“目標導向治療”策略，注意輸注液體的晶體：膠體比例，控制輸液速度。擴容時應注意晶體與膠體的比例，通常推薦晶體：膠體=2：15~10ml/kg/h。早期復蘇應設立復蘇終點根據(jù)指南推薦意見13，早期液體復蘇時每隔4~6小時評估液體需求，以免補液過度。補液成功的指標包括：尿量＞0.5~1ml/h、平均動脈壓＞65mmHg、心率＜120次/分，尿素氮＜7.14mmol/L35%~44%。3.晶體液選擇也有變化格氏液和生理鹽水作為晶體液均可用于液體復蘇，不推薦羥乙基淀粉作為膠體應用于液體復蘇。二、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）CRRT的指征包括伴有急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2PE。郭教授指出，在CRRT過程中，應注意血源性感染的風險。三、ACS的處理一般合并IAH/ACS的SAP患者，需要密切監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，同時采取積極的非手術干預措施，如胃腸減壓