新版《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握的核心內(nèi)容

--PAGE10-新版《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》新版《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握的核心內(nèi)容一、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系國家醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系包括五個子體系：組織體系，診療規(guī)范體系，質(zhì)量指標(biāo)體系，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，監(jiān)測預(yù)警評估體系。質(zhì)量管理工作（過去醫(yī)療質(zhì)量管理分二級醫(yī)院、三級醫(yī)西醫(yī)、中醫(yī)、專科醫(yī)院）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院成立九個醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會，醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，醫(yī)院藥事管理委員會，醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院病案管理委員會，醫(yī)院輸血管理委員會，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）工作小組或者指定專（兼）理工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要職責(zé)職責(zé)是：（一）構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、息；（三）并組織實施；（四）用管理相關(guān)工作制度并組織實施；（五）監(jiān)督實施；（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，日常具體工作。五、科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；療質(zhì)量管理與控制工作；制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法和宣傳教育；六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組落實內(nèi)容科室九個醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組：1.科室醫(yī)療安全管理工作小組，科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，科室醫(yī)療技術(shù)管理工作小組，科室護理質(zhì)量管理工作小組，科室藥事管理工作小組，科室感染管理工作小組，科室病案管理工作小組，科室輸血管理工作小組，科室醫(yī)學(xué)倫理管理工作小組。十、醫(yī)院科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組每一個科室成立質(zhì)量管理工作小組，落實內(nèi)容：科室質(zhì)量管理小組組成人員；職責(zé)明確；科室質(zhì)量管理小組的制度落實；科室質(zhì)量管理小組實施科室質(zhì)量管理工作的流程落實；科室質(zhì)量管理小組每月的質(zhì)量管理工作的評價；題、缺陷、差錯等進行的持續(xù)改進計劃。十一、醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進環(huán)節(jié)與內(nèi)容：在的問題、缺陷和差錯等進行持續(xù)改進。1.持續(xù)改進的文字計劃；持續(xù)改進的事實（進）；持續(xù)改進的操作流程；持續(xù)改進的效果。符合以上四個內(nèi)容，持續(xù)改進才能夠得到了落實。十二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點2016年，國家衛(wèi)計委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項要求，促進醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。在《辦法》的基礎(chǔ)上，為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機構(gòu)進一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，衛(wèi)18要求進行了細化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》。因此，以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面，我國有了全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。181.首診負(fù)責(zé)制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度18中嚴(yán)格遵守，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線，對患者、對醫(yī)務(wù)人員自身，都是一種周全的保護。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點：一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度（一）定義活動的制度。（二）基本要求房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。工作原則。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查2123次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。三、會診制度（一）定義范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。1024會診的具體流程。原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況記錄。執(zhí)行。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）者進行分級別護理的制度。（二）基本要求護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機構(gòu)分級護理制度。4醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）態(tài)調(diào)整護理級別。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。共同簽字確認(rèn)。六、疑難病例討論制度（一）定義在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。2以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。6時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方（二）基本要求者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。同意書。九、死亡病例討論制度（一）定義死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求11死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。提出持續(xù)改進意見。十、查對制度（一）定義行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義（二）基本要求體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。管理目錄。醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。（一）定義流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。用清單并定期更新。技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（一）定義立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安理的制度。（二）基本要求制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建護等管理制度。改信息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（二）基本要求因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。庫，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義度。（二）基本要求有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追應(yīng)監(jiān)測和處置流程。救治療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。理第一責(zé)任人。工作機制，制定應(yīng)急預(yù)案。程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。十四、醫(yī)務(wù)人員必須做到的須做到的：病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)合理治療。醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原密。信息共享和持續(xù)改進。十五、醫(yī)療機構(gòu)需掌握核心內(nèi)容原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒