新版《醫(yī)療質量管理辦法》,醫(yī)院、科室和醫(yī)務人員應該掌握的核心內容

--PAGE10-新版《醫(yī)療質量管理辦法》新版《醫(yī)療質量管理辦法》醫(yī)院、科室和醫(yī)務人員應該掌握的核心內容一、醫(yī)療質量管理控制體系國家醫(yī)療質量管理控制體系包括五個子體系：組織體系，診療規(guī)范體系，質量指標體系，質量標準體系，監(jiān)測預警評估體系。質量管理工作（過去醫(yī)療質量管理分二級醫(yī)院、三級醫(yī)西醫(yī)、中醫(yī)、?？漆t(yī)院）。二、醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院成立九個醫(yī)療質量管理委員會：1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會，醫(yī)院護理質量管理委員會，醫(yī)院藥事管理委員會，醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院病案管理委員會，醫(yī)院輸血管理委員會，醫(yī)院醫(yī)學倫理管理委員會。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）工作小組或者指定專（兼）理工作。三、醫(yī)療質量管理委員會主要職責職責是：（一）構醫(yī)療質量管理制度并組織實施；（二）組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、息；（三）并組織實施；（四）用管理相關工作制度并組織實施；（五）監(jiān)督實施；（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內容。四、醫(yī)療質量管理工作小組主要職責二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組，日常具體工作。五、科室醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度；療質量管理與控制工作；制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法和宣傳教育；六、醫(yī)療質量管理工作小組落實內容科室九個醫(yī)療質量管理工作小組：1.科室醫(yī)療安全管理工作小組，科室醫(yī)療質量管理工作小組，科室醫(yī)療技術管理工作小組，科室護理質量管理工作小組，科室藥事管理工作小組，科室感染管理工作小組，科室病案管理工作小組，科室輸血管理工作小組，科室醫(yī)學倫理管理工作小組。十、醫(yī)院科室成立醫(yī)療質量管理工作小組每一個科室成立質量管理工作小組，落實內容：科室質量管理小組組成人員；職責明確；科室質量管理小組的制度落實；科室質量管理小組實施科室質量管理工作的流程落實；科室質量管理小組每月的質量管理工作的評價；題、缺陷、差錯等進行的持續(xù)改進計劃。十一、醫(yī)院科室質量管理持續(xù)改進醫(yī)院科室質量管理持續(xù)改進環(huán)節(jié)與內容：在的問題、缺陷和差錯等進行持續(xù)改進。1.持續(xù)改進的文字計劃；持續(xù)改進的事實（進）；持續(xù)改進的操作流程；持續(xù)改進的效果。符合以上四個內容，持續(xù)改進才能夠得到了落實。十二、醫(yī)療質量安全核心制度要點2016年，國家衛(wèi)計委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步建立完善醫(yī)療質量管理長效工作機制，明確了醫(yī)療質量管理各項要求，促進醫(yī)療質量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。在《辦法》的基礎上，為指導地方和醫(yī)療機構進一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫(yī)療質量和患者安全，衛(wèi)18要求進行了細化，組織制定了《醫(yī)療質量安全核心制度要點》。因此，以后在醫(yī)療質量安全核心制度方面，我國有了全國統(tǒng)一的標準。181.首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度18中嚴格遵守，才能保證醫(yī)療質量，筑牢醫(yī)療安全底線，對患者、對醫(yī)務人員自身，都是一種周全的保護。醫(yī)療質量安全核心制度要點：一、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。二、三級查房制度（一）定義活動的制度。（二）基本要求房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。工作原則。醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查2123次。術者必須親自在術前和術后24意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。三、會診制度（一）定義范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。1024會診的具體流程。原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況記錄。執(zhí)行。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）者進行分級別護理的制度。（二）基本要求護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。4醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）態(tài)調整護理級別。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。各級值班人員應當確保通訊暢通。四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。共同簽字確認。六、疑難病例討論制度（一）定義在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。2以上專業(yè)技術職務任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。6時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。八、術前討論制度（一）定義術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方（二）基本要求者手術必須實施術前討論，術者必須參加。區(qū)內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。同意書。九、死亡病例討論制度（一）定義死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求11死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。提出持續(xù)改進意見。十、查對制度（一）定義行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。關規(guī)定和標準執(zhí)行。十一、手術安全核查制度（一）定義以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。十二、手術分級管理制度（一）定義（二）基本要求體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。管理目錄。醫(yī)師技術檔案。醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。（一）定義流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。用清單并定期更新。技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。安全隱患或技術風險，并制定相應預案。業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（一）定義立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。驗結果危急值清單并定期調整。前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安理的制度。（二）基本要求制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建護等管理制度。改信息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。（二）基本要求因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。庫，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義度。（二）基本要求有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追應監(jiān)測和處置流程。救治療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。理第一責任人。工作機制，制定應急預案。程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。十四、醫(yī)務人員必須做到的須做到的：病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)合理治療。醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原密。信息共享和持續(xù)改進。十五、醫(yī)療機構需掌握核心內容原則，尊重患者對藥品使用的知情權。創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質量。醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒