高鉀血癥(非常實用)

PAGEPAGE3高鉀血癥的診斷﹥5.5mmol/L。2.有導致血鉀升高和（或）腎排K減少的基礎(chǔ)疾病。3.臨床表現(xiàn)無特異性，可有心率減慢、四肢無力、感覺異常、麻木等表現(xiàn)。4.ECG可作為診斷、判定，高鉀血癥程度和觀察療效的重要指標（快速而準確的方法）。5.必須注意：（1）血鉀水平和體內(nèi)總鉀含量不一定是呈平形關(guān)系，K過多時，可因細胞外液過多或堿中毒而使血K不高；反之，K缺乏時，也可因血液濃縮和酸中毒而使血K升高。（2）采血時止血帶過緊過久，反復握拳或局部拍打，抽血或向試管放血不當，均可使RBC內(nèi)的K釋出，或血標本溶血均可致“假性高K血癥”（3）確定高K血癥診斷后，還要尋找和確定導致高鉀血癥的原發(fā)疾病。高鉀血癥的ECG表現(xiàn)ECG是診斷高鉀血癥程度的重要參考指標（快速而準確的方法）。﹥6mmol/L時出現(xiàn)基底窄而高尖的T波。2.血清鉀7-10mmol/L時P-R間期延長，P波漸消失，QRS漸變寬；R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合，Q-T間期縮短。﹥7-10mmol/L時，以上改變綜合后可使ECG呈正弦波形。4.進而心室顫抖。5.由于許多高鉀血癥常用時合并代酸，低鈣及低鈉等，也對ECG改變有影響，因此有時必須仔細加以分析，始能確診。高鉀血癥常見病因1.少尿型急性RF，為臨床上高K血癥最常見原因。2.CRF伴血容量不足和腎前性少尿，高K型腎小管性酸中毒。3.長期使用保K利尿劑，ACEI（ARB）4.攝K過多，在少尿基礎(chǔ)上PO或靜脈攝入K過多或輸大量庫存血。5.代酸，組織破壞（大手術(shù)、大面積燒傷等）K由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外。6.濃縮性高K血癥。7.I型DM時血糖突然升高，可出現(xiàn)“反常性”高K血癥。附：高血鉀型RTA，多見于老人，多具有RD（以糖腎及慢性間質(zhì)性腎炎最常見）并已發(fā)生輕中度RF（GFR﹥20ml/min）.臨床上以高u代酸（AG正常）及高K為主要特征。其酸中毒及高K嚴重，與RF程度不成比例。高鉀血癥的處理高鉀血癥對機體的主要威脅是心臟抑制，可導致嚴重心律失常，有些患者可無癥狀而突然出現(xiàn)心臟驟停。治療原則是保護心臟，迅速降血鉀，RF患者血鉀﹥6--mmol/L、ECG出現(xiàn)高鉀表現(xiàn)（見后）、心率減慢、四肢無力、感覺異常、麻木等時，必須緊急處理。緊急處理⑴、首先用10%藥葡萄糖酸鈣20ml+10%GS20--40ml緩慢eq\o\ac(○,v)。10分鐘見效果，作用可持續(xù)1小時。⑵、繼之用5%碳酸氫鈉100-200ml快速靜滴。（注意先補鈣，后糾酸，NaHCO3與Ca2+不見面）。5分鐘見效，作用可持續(xù)2小時。⑶、然后50%GS50ml+10%GS100ml+RI8--10u（按每4gGS給予1uRI靜滴）。半小時見效，持續(xù)4小時。⑷、排鉀措施：A、聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂30g，沖服；20%甘露醇100ml，口服；或大黃粉,沖服。也可用聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂30g+20%甘露醇150ml，保留灌腸。B、速尿60mg,緩慢eq\o\ac(○,v)，用于每日尿量﹥700ml者，對尿毒癥少尿患者無效。⑸、立即作血透。一、對抗鉀對心臟的抑制。（一）鈣劑：可對抗鉀對心肌的毒性，可直接對抗高K對細胞膜復極的影響，而使閾電位復常。常用10%葡萄酸鈣20ml+5%葡萄糖注射液20ml慢靜推。起作用甚快，1-3分鐘見效。但持續(xù)時間較短，僅30-60min.注射后可用ECG監(jiān)護，如10-20min未見效果，可再重復注射。（有HF時不宜同時使用洋地黃）（二）碳酸氫鈉1.作用機制：（1）造成藥物性堿血癥，促使K+進入細胞內(nèi)；（2）Na+對抗K+對心臟的的抑制作用；（3）可提高遠端腎小管中鈉含量，增加Na+-K+交換，增加尿鉀排出量；（4）Na+升高血漿滲透壓、擴容，起到稀釋性降低血鉀作用；（5）Na+有抗迷走神經(jīng)作用，有利于提高HR。2.方法：用5%NaHCO320mleq\o\ac(○,v)繼以100-200ml快靜滴。用后一般5-10分鐘起作用并持續(xù)到滴注完后2h。滴注中應注意防止肺水腫（急性左心衰），合并HF者慎用。小部分病例由于注射后導致的堿血癥快速產(chǎn)生，可誘發(fā)抽搐或手足搐搦癥，此時可同時注射葡萄酸鈣，或氯化鈣對抗之，但NaHCO3不得與鈣劑混合。（三）GS+RI使血清K+轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)一般用25-50%GS，按每4-5gGS給予IuRI（普通胰島素）持續(xù)靜滴（50%GS50-100ml+RI16-12u或10%GS500ml+RI10u靜脈快滴1h.注射開始后30min起作用，持續(xù)時間為4-6h。通常應用上述劑量后血K+可下降0.5-1.2mmol/L。必要時4-6h再重復一次）（四）選擇性β受體激動劑可促進K+通入細胞內(nèi)，如沙丁胺醇等。二、促進排鉀：（一）經(jīng)腎排K，腎為排K主要器管，2.靜滴高鈉溶液（高滲鹽水）：作用機制和5%NaHCO3作用相似。常用3-5%N·S100-200ml靜滴，效果迅速，但可升高循環(huán)血容量，應注意監(jiān)護心肺功能，若尿量正常，亦可用等滲N·S。3.排K利尿藥：速尿（40-80）mg、雙克，等排K利尿藥，但RF時效果不佳。（二）經(jīng)腸道排K：可用陽離子交樹換脂在腸道與鉀交換，清除體內(nèi)鉀。常用降鉀樹脂（聚磺苯乙烯、聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂）10-20g2-3/日，口服或40g參加25%山梨醇溶液100-200ml，口服，一次20ml，2-3/日，（降K樹脂25g2-3/日）。（三）透析療法：適用于急重癥高K血癥伴RF時，以血透為最佳，也可腹透，血透為最快和最有效的方法，應用低K或無K透析液?？墒筀+幾乎在血透后即刻開始降低，1-2h后幾乎均可使高K血癥恢復到正常。三、減少K的來源：1.停（減）經(jīng)口、靜脈的含K飲食和藥物。2.避免應用庫血。3.清除體內(nèi)積血，或壞死組織。4.停服保K利尿劑和ACEI（ARB）5.控制感染，減少細胞分解。6.供高糖高脂飲食，或采用靜脈營養(yǎng)，以確保足夠熱量，減少體內(nèi)分解代謝釋放的鉀。

論大學生寫作能力寫作能力是對自己所積累的信息進行選擇、提取、加工、改造并將之形成為書面文字的能力。積累是寫作的基礎(chǔ)，積累越厚實，寫作就越有基礎(chǔ)，文章就能根深葉茂開奇葩。沒有積累，胸無點墨，怎么也不會寫出作文來的。寫作能力是每個大學生必須具備的能力。從目前高校整體情況上看，大學生的寫作能力較為欠缺。一、大學生應用文寫作能力的定義那么，大學生的寫作能力究竟是指什么呢？葉圣陶先生曾經(jīng)說過，“大學畢業(yè)生不一定能寫小說詩歌，但是一定要寫工作和生活中實用的文章，而且非寫得既通順又扎實不可?！睂τ诖髮W生的寫作能力應包含什么，可能有多種理解，但從葉圣陶先生的談話中，我認為：大學生寫作能力應包括應用寫作能力和文學寫作能力，而前者是必須的，后者是“不一定”要具備，能具備則更好。眾所周知，對于大學生來說，是要寫畢業(yè)論文的，我認為寫作論文的能力可以包含在應用寫作能力之中。大學生寫作能力的體現(xiàn)，也往往是在撰寫畢業(yè)論文中集中體現(xiàn)出來的。本科畢業(yè)論文無論是對于學生個人還是對于院系和學校來說，都是十分重要的。如何提高本科畢業(yè)論文的質(zhì)量和水平，就成為教育行政部門和高校都很重視的一個重要課題。如何提高大學生的寫作能力的問題必須得到社會的廣泛關(guān)注，并且提出對策去實施解決。二、造成大學生應用文寫作困境的原因：（一）大學寫作課開設(shè)結(jié)構(gòu)不合理。就目前中國多數(shù)高校的學科設(shè)置來看，除了中文專業(yè)會系統(tǒng)開設(shè)寫作的系列課程外，其他專業(yè)的學生都只開設(shè)了普及性的《大學語文》課。學生寫作能力的提高是一項艱巨復雜的任務，而我們的課程設(shè)置僅把這一任務交給了大學語文教師，可大學語文教師既要在有限課時時間內(nèi)普及相關(guān)經(jīng)典名著知識，又要適度提高學生的鑒賞能力，且要教會學生寫作規(guī)律并提高寫作能力，任務之重實難完成。（二）對實用寫作的普遍性不重視?！按髮W語文”教育已經(jīng)被嚴重地“邊緣化”。目前對中國語文的態(tài)度淡漠，而是呈現(xiàn)出全民學英語的大好勢頭。中小學如此，大學更是如此。對我們的母語中國語文，在大學反而被漠視，沒有相關(guān)的課程的設(shè)置，沒有系統(tǒng)的學習實踐訓練。這其實是國人的一種偏見。應用寫作有它自身的規(guī)律和方法。一個人學問很大，會寫小說、詩歌、戲劇等，但如果不曉得應用文寫作的特點和方法，他就寫不好應用文。（三）部分大學生學習態(tài)度不端正。很多非中文專業(yè)的大學生對寫作的學習和訓練都只是集中在《大學語文》這一門課上，大部分學生只愿意被動地接受大學語文老師所講授的文學經(jīng)典故事，而對于需要學生動手動腦去寫的作文，卻是盡可能應付差事，這樣勢必不能讓大學生的寫作水平有所提高。（四）教師的實踐性教學不強。學生寫作能力的提高是一項艱巨復雜的任務，但在教學中有不少教師過多注重理論知識，實踐性教學環(huán)節(jié)卻往往被忽視。理論講了一大堆，但是實踐卻幾乎沒有，訓練也少得可憐。閱讀與寫作都需要很強的實踐操作，學習理論固然必不可少，但是閱讀方法和寫作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我們的大學生的寫作水平著實令人堪憂，那么如何走出這一困境，筆者提出一些建議，希望能對大學生寫作水平的提高有所幫助。三、提高大學生應用寫作能力的對策（一）把《應用寫作》課設(shè)置為大學生的必修課。在中國的每一所大學，《應用寫作》應該成為大學生的必修課。因為在這個被某些人形容為實用主義、功利主義甚囂塵上的時代，也是個人生存競爭最激烈的時代，人們比任何時代都更需要學會寫作實用性的文章，比如職場競爭中的求職信，生活中的財經(jīng)文書、法律文書等，以提高個人的生存競爭能力。（二）端正大學生的學習態(tài)度。首先，要讓大學生充分認識到實用寫作課的重要性，這門課關(guān)乎到他人生的每一個方面，諸如就職，求愛，理財，人際交往等，是他終生都需要使用的一些基礎(chǔ)性的知識，也是他必備的一項生存技能。其次，實用寫作有它自身的規(guī)律和方法。它不是你想怎樣寫都行的，它有嚴格的格式性的要求，所以需要系統(tǒng)的研究學習。最后，實用寫作課的實踐性非常強，所以學生們不能只學不練，并且要克服手懶的壞習慣，勤學勤練，為今后的工作生活打好基礎(chǔ)。（三）注重實踐課的訓練。要提高大學生的實用寫作能力，那么實踐寫作環(huán)節(jié)是必不可少的。要想使學員真正具備實用寫作能力，必須重視實用寫作訓練，力求使理論講授與寫作訓練互相緊扣進行。教師在授課過程中，應該把理論教學的部分適當壓縮，把更多的時間用來實踐訓練。在訓練之前，可以通過對優(yōu)秀案例的精講分析，讓學生掌握基本的寫作規(guī)律，然后趁熱打鐵，讓學生立即開始寫作訓練，最后通過大家互評，教師點評的方式，起到舉一反三的作用，讓學生知道應該如何寫，還要寫出來，并且知道寫得怎么樣。此外，在教學上，教師也可以與學生一起探討如何學習，如《實用寫作》這門課程，如何上，怎樣上，都可以讓學生參與進來，讓學生編制一些案例，在課堂上與大家分享，一起討論。這樣，一方面調(diào)動大家的學習熱情，另一方面，又提高他們綜合分析能力。學生只有在實踐中才能真正掌握和把握實用寫作的技巧和方法。（四）大學寫作教師要加強自身能力的提高。要提高大學生的實用寫作能力，那么作為教練員的大學寫作教師就應該具備更高的實用寫作能力。大學寫作教師不僅要有深厚的文學功底和理論研習能力，還要對實用文的各種文體都能寫作自