骨水泥植入綜合征預(yù)防方案

骨水泥植入綜合征復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院麻醉科薛張綱骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第1頁骨水泥植入綜合征定義全髖半髖置換術(shù)中，因?yàn)楣撬嘀踩胧够颊叱霈F(xiàn)一過性或顯著低血壓和PaO2降低，并使約0.6-1%病人出現(xiàn)心搏驟停。這類特殊癥狀稱為骨水泥植入綜合征（BoneCementsImplantionSyndrome)。骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第2頁骨水泥植入綜合征機(jī)理(1)加壓植入骨水泥將長(zhǎng)干骨骨髓腔空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進(jìn)入骨靜脈系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。FallonKM,FullerJG,Morley-ForsterP.Fatembolizationandfatalcardiacarrestduringhiparthroplastywithmethylmethacrylate.CanJAnaesth.Jul-Aug;48(7):618-21.骨水泥聚合過程中產(chǎn)熱，造成血液熱損害而致氣栓同時(shí)亦可影響凝血系統(tǒng)。AndersenKH,NielsenJM.[HeatofpolymerizationofbonecementcaninducecardiacarrestUgeskrLaeger1998Aug17;160(34):4905-6骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第3頁骨水泥植入綜合征機(jī)理(2)骨水泥植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成。FallonKM,FullerJG,Morley-ForsterP.Fatembolizationandfatalcardiacarrestduringhiparthroplastywithmethylmethacrylate.CanJAnaesth.Jul-Aug;48(7):618-21.FujimuraN,KawamataM,YamayaK,NakaeY,TsukamotoT,MiyabeM,NamikiA.Bloodcoagulationandfibrinolyticactivityduringfemoralneckprostheticreplacementusingbonecement.Masui1995May;44(5):686-90骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第4頁骨水泥植入綜合征機(jī)理(3)植入骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等各種血管活性物質(zhì)。TrybaM,LindeI,VoshageG,ZenzM.HistaminereleaseandcardiovascularreactionstoimplantationofbonecementduringtotalhipreplacementAnaesthesist1991Jan;40(1):25-32亦有研究表明，組胺受體拮抗劑對(duì)BICS發(fā)生無顯著預(yù)防作用。LamadeWR,FriedlW,SchmidB,MeederPJ.Bonecementimplantationsyndrome.Aprospectiverandomisedtrialforuseofantihistamineblockade.ArchOrthopTraumaSurg1995;114(6):335-9骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第5頁植入綜合征肺動(dòng)脈壓升高機(jī)理凝血系統(tǒng)激活后，引發(fā)纖維蛋白和血小板聚集，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引發(fā)肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動(dòng)脈氧分壓降低。DahlOE.Cardiorespiratoryandvasculardysfunctionrelatedtomajorreconstructiveorthopedicsurgery.ActaOrthopScand1997Dec;68(6):607-14骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第6頁骨水泥植入綜合征血壓降低機(jī)理肺動(dòng)脈血管阻力急劇增加，出現(xiàn)右心衰，左心室血容量相對(duì)不足，造成心輸出量降低，造成血壓一過性降低。機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等各種血管活性物質(zhì)，患者表現(xiàn)為血壓顯著降低。骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第7頁骨水泥植入綜合征臨床表現(xiàn)（1）一過性血壓下降特點(diǎn)下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最顯著以舒張壓降低為主，10min以后普通能夠恢復(fù)，有病人表現(xiàn)為血壓顯著下降；HR在血壓降低后顯著增快，亦有病人表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T改變。多數(shù)患者有不一樣程度不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第8頁骨水泥植入綜合征臨床表現(xiàn)（2）SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音。支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引發(fā)支氣管痙攣。骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第9頁骨水泥植入綜合征診療病人在骨水泥植入過程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或顯著血壓降低、一過性心動(dòng)過速或過緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。TEE對(duì)各種栓塞物存在診療很有幫助，但并不常規(guī)能夠進(jìn)行。骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第10頁骨水泥植入綜合征預(yù)防預(yù)防BICS重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合。低溫骨水泥應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓形成。術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率。骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第11頁骨水泥植入手術(shù)麻醉管理（1）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：BP、HR、SpO2、CVP、EKG監(jiān)護(hù)，有些病人需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和Gan-Swan導(dǎo)管放置，對(duì)反應(yīng)骨水泥對(duì)機(jī)體影響嚴(yán)重程度有主要意義。凝血功效監(jiān)測(cè)：因?yàn)槟冈せ钜l(fā)肺彌漫性血管栓塞病人有DIC傾向，可檢測(cè)INR、PTT、纖維蛋白原凝血功效指標(biāo)。腎功效監(jiān)測(cè)：有DIC傾向病人，腎功效能夠損傷，所以應(yīng)統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量。骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第12頁骨水泥植入手術(shù)麻醉管理（2）術(shù)中常規(guī)給氧提升氧分壓。應(yīng)用骨水泥前相對(duì)擴(kuò)容1000-1500ml，并預(yù)先使用縮血管藥品如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防可能發(fā)生血管擴(kuò)張。如血管仍繼續(xù)下降可重復(fù)使用血管活性藥，盡快糾正低血壓。NO用于急性肺動(dòng)脈壓增高，但亦有研究認(rèn)為NO應(yīng)用并不能降低肺動(dòng)脈壓。ByrickRJ,MullenJB,MurphyPM,KayJC,StewartTE,EdelistGInhalednitricoxidedoesnotalterpulmonaryorcardiaceffectsoffatembolismindogsaftercementedarthroplasty.CanJAnaesth1999Jun;46(6):605-12骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第13頁經(jīng)典病例（1）患者女77歲一年前跌傷致左股骨頸囊內(nèi)骨折，未作治療致骨折不愈，股骨頸吸收、縮短、臥床不起，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院檢驗(yàn)：肝腎功效正常、胸片正常、EKG示房顫、BP140/90mmHg、HR80次/分，無自覺癥狀，骨折前可步行登6樓。骨水泥植入綜合征預(yù)防方案第14頁經(jīng)典病例（2）因患者股骨干垢端及股骨近端骨質(zhì)疏松，決定行髖側(cè)非骨水泥型股骨骨水泥型假體全髖置換術(shù)。1小時(shí)20分鐘完成髖臼假體安置及全部骨髓腔準(zhǔn)備。第三代骨水泥技