術前訪視與麻醉前準備

術前訪視與麻醉前準備

鄭州大學第五從屬醫(yī)院麻醉科楊濤術前訪視與麻醉前準備第1頁主要內容術前訪視與評定麻醉前準備氣道評定快速序貫誘導術前訪視與麻醉前準備第2頁臨床麻醉＝安全+無痛苦術前訪視與麻醉前準備第3頁ASA麻醉前準備基本標準

ASA代表委員會1987年10.14制訂此標準適合用于全部接收麻醉或麻醉監(jiān)護患者，特殊情況下，如急診手術，此標準可作對應更改，但應統計在患者病歷上。標準I麻醉醫(yī)生應對患者病情作出評定，制訂麻醉計劃，并使患者或其責任人了解該計劃并成為合理制訂麻醉計劃依據。術前訪視與麻醉前準備第4頁ASA麻醉前準備基本標準1.復習病歷；2.訪視并檢驗患者：a.了解病史、既往麻醉史、藥品治療史；b.評定哪些會影響圍術期危險性和管理身體條件原因；3.獲取和/或復習必要化驗檢驗結果和會診統計以指導麻醉實踐；4.確定合理術前麻醉藥品。責任麻醉醫(yī)生應確定已經執(zhí)行上述標準并統計在案。術前訪視與麻醉前準備第5頁術前探視基本內容1、復習病歷2、探視病人 自我介紹；問詢病史；體檢； 介紹麻醉；邀請?zhí)釂?、醫(yī)護團體內交流 其它麻醉醫(yī)師；外科醫(yī)師； 手術室護士；麻醉護士4、最終決定術前訪視與麻醉前準備第6頁最終決定1、手術和麻醉時機 按預期進行；延遲進行；取消手術2、麻醉方案 全麻；神經阻滯和區(qū)域麻醉；MAC；聯合麻醉3、監(jiān)測 基本常規(guī)監(jiān)測；特殊監(jiān)測4、其它特殊準備 呼吸道等等術前訪視與麻醉前準備第7頁病史采集collectionof

patient'shistory總則了解病人日?；顒幽芰Γ喊咳兆畲蠡顒恿浚軌蝾A測圍術期預后。對于病人現患疾病和并存病能夠從復習病歷和與病人交談中取得。見面時了解病史可減輕病人焦慮。當沒有以往病歷時可問詢病人并與內外科醫(yī)師直接討論得到補充。

-------《美國麻省手冊》術前訪視與麻醉前準備第8頁病史采集collectionof

patient'shistory一、了解所患疾病最初癥狀、為診療所做檢驗及可能診療、治療及反應。對住院病人，應注意生命體征改變趨勢和液體平衡。二、合并癥可使麻醉和手術復雜化。需以“器官系統”角度重視癥狀和治療近期改變。一些情況下術前應請?？茣\，注意會診意見執(zhí)行情況及進展。術前訪視與麻醉前準備第9頁病史采集collectionof

patient'shistory三、治療現患疾病所用藥品，一定要明確其劑量和利用方案。四、變態(tài)反應和藥品反應史：

1.真正變態(tài)反應：任何藥品（經過直接觀察、病歷記載或病人描述）產生皮膚征象（蕁麻疹、發(fā)紅引發(fā)瘙癢）、面部或口腔腫脹、呼吸短促、窒息、喘鳴及血管虛脫考慮為變態(tài)反應。（抗生素、鱗魚及海產品—魚精蛋白、氟類吸入麻醉藥品---惡性高熱、局部麻醉藥品）術前訪視與麻醉前準備第10頁病史采集collectionof

patient'shistory2.不良反應和副作用：麻醉醫(yī)生應有意識向病人了解所利用各種藥品能產生可回想不愉快反應。（如用麻醉性鎮(zhèn)痛藥品引發(fā)惡心嘔吐和瘙癢）。五、麻醉史：1.應復習以往麻醉統計以了解以下信息：a.對麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥品反應。b.面罩通氣、放置喉鏡難易程度，喉鏡片、氣管導管類型和大小。術前訪視與麻醉前準備第11頁病史采集collectionof

patient'shistoryc.開放靜脈通路和有創(chuàng)監(jiān)測類型及難易。d.麻醉期間并發(fā)癥如藥品不良反應，血流動力學不穩(wěn)定，術后發(fā)生心梗、心衰，清醒和插管時間延長。2.問詢以前用麻醉藥品情況，包含：A.常見主訴：術后惡心嘔吐、聲音嘶啞等B.從以前麻醉醫(yī)生了解麻醉問題得到啟發(fā)。術前訪視與麻醉前準備第12頁病史采集collectionof

patient'shistory六、家族史：家族組員中有不良反應病人要注意，最好從自由回答中得出：“你們家庭中有對麻醉產生異?；驀乐夭涣挤磻蛩劳鰡?？”，尤其需要問詢有無惡性高熱家族史。七、個人史：1.吸煙：擇期手術前2-4周戒煙會降低氣道高反應性和圍手術期肺部并發(fā)癥。2.藥品和酒精：濫用興奮藥品可造成心悸、心絞痛、消瘦和降低嚴重心率失常和驚厥發(fā)生域值。術前訪視與麻醉前準備第13頁八、復習各系統檢驗。急慢性肺疾病、缺血性心臟病、高血壓、食管反流性疾病都是可增加麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率常見并存病例子。簡單地復習各系統檢驗：1.急性上呼吸道感染病史，尤其是小兒，易使發(fā)生肺部并發(fā)癥；誘導和插管后可出現嚴重支氣管痙攣；哮喘可能同時伴有氣道黏液堵塞、氣胸和術后肺炎易感性增加。2.患有不穩(wěn)定性心絞痛者在麻醉和手術應激下加重心肌缺血、心室功效障礙和心梗。病史采集collectionof

patient'shistory術前訪視與麻醉前準備第14頁病史采集collectionof

patient'shistory3.糖尿?。河绕涫亲灾魃窠浌π蓙y病人易出現無痛性缺血，自主神經功效改變會造成胃輕癱或主動反流或二者兼有。另外，有些糖尿病人因為滑膜糖基化造成顳頜關節(jié)和頸椎關節(jié)炎而造成氣管插管困難。4.未經治療高血壓病人麻醉中經常血壓不穩(wěn)，伴有左心室肥大高血壓會造成術后并發(fā)癥高發(fā)（中風和心梗）。用利尿藥品常造成低血容量和電解質失衡，尤其是老年人更易發(fā)生。5.有反流癥狀食管裂孔疝增加了誤吸風險，應采取清醒或RSI快速誘導插管。術前訪視與麻醉前準備第15頁體格檢驗physicalexamination總則

體格檢驗應該全方面而有重點，尤其注意氣道、心、肺和神經系統檢驗。實施區(qū)域麻醉時，應該仔細檢驗四肢和背部情況。術前訪視與麻醉前準備第16頁體格檢驗physicalexamination體格檢驗應最少包含以下幾項：1.生命體征：BP、P、R、T、Paina.身高和體重：是預計藥量和確定輸液量以及圍手術期適當尿量有用指標。b.應統計雙上肢血壓，注意其差異（顯著差異表明胸主動脈或其主要分支病變）。對懷疑低血容量病人，應檢驗體位性體征。術前訪視與麻醉前準備第17頁體格檢驗physicalexaminationc.應注意休息時脈率、節(jié)律、飽滿度。d.觀察病人呼吸頻率、深度和方式。2.頭頸部：術前檢驗應包含a.注意張口程度，用指寬測量，能否顯示咽后壁結構。b.測量甲頦距離c.統計松動牙或殘牙、牙套、托牙和其它正牙材料。d.注意頸椎屈曲、后伸和旋轉活動。e.注意氣管偏移、頸部包塊。術前訪視與麻醉前準備第18頁體格檢驗physicalexamination3.心前區(qū)：心臟聽診顯示雜音等。4.肺：聽診可顯示哮鳴音、干濕羅音，觀察呼吸是否通暢，是否用輔助呼吸肌。5.腹部：注意腹脹、包塊和腹水，因其可造成反流和限制通氣。6.四肢.注意肌肉萎縮、全身末梢灌注、杵狀指、紫紺及皮膚感染。7.后背：注意畸形、淤斑或感染。8.神經系統：統計意識狀態(tài)、顱神經功效、認知能力和周圍感覺運動功效。術前訪視與麻醉前準備第19頁化驗檢驗血常規(guī)、凝血功效檢驗、傳染病檢驗肝功、腎功檢驗、電解質ECG、X-ray超聲學檢驗術前訪視與麻醉前準備第20頁ECG檢驗--------心律失常病例患者，女性，74歲，因左髖關節(jié)骨折需行切開復位內固定術。現病史：幾天前曾兩次感到頭暈，今天摔到?；颊咧挥浀谜驹陬孪词宜⒀酪约靶褋砗筇稍诘厣细械襟y部疼痛。術前ECG顯示：竇性心律，PR間期延長及右束支傳導阻值（RBBB）。1.此患者病情有何特點？2.怎樣評價此患者手術風險？3.怎樣進行下一步處理？是否能夠安排近日內手術？術前訪視與麻醉前準備第21頁ECG檢驗--------心律失常（一）遲緩性心律失常：心動過緩：HR<60次/分必須首先明確3方面問題：1）搞清原因：a.運動員素質病人？b.病竇綜合征？c.心肌炎、冠心病心梗后病人：部分有心動過緩及房室傳導阻滯等？d.迷走張力過高：阻塞性黃疸、顱內高壓、顱腦或脊髓創(chuàng)傷、腫瘤病人會伴發(fā)心動過緩；e.原有病態(tài)竇房結綜合征。2）心動過緩心電性質：a.竇性心動過緩；b.心臟傳導阻滯。

3）伴發(fā)癥狀：a.血壓降低；b.胸痛；c.意識障礙；d.惡心、嘔吐、出汗；e.呼吸費勁術前訪視與麻醉前準備第22頁遲緩性心律失常-----怎樣處理A.病竇：病因可能是竇房結特發(fā)性纖維化、缺血性心臟病、心肌病或心肌炎。特征性表現：竇性心動過緩、竇房阻滯或竇性停搏，但也可表現陣發(fā)性心房纖顫、房撲或折返性快速心律失常。但心電圖也可正常，最好診療方法是動態(tài)心電圖。處理：提議心內科會診安置起搏器。B.房室傳導阻滯：II度AVB莫氏II型、III度AVB需要安置起搏器。C.束支阻滯：慢性束支傳導阻滯患者如無癥狀，無須接收治療，雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進展為完全性AVB,無須常規(guī)施行預防性起勃治療。術前訪視與麻醉前準備第23頁植入起搏器指征完全性房室傳導阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥品治療停搏期≥3.0秒或基本節(jié)律＜40bmpⅡ度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導阻滯，有癥狀心動過緩以及間隙或完全傳導阻滯雙束支傳導阻滯，有癥狀伴間隙Ⅱ型Ⅱ度AVB竇房結功效不全，心動過緩已引發(fā)癥狀急性心肌梗塞后，連續(xù)性Ⅱ度AVB或完全性傳導阻滯術前訪視與麻醉前準備第24頁安裝起搏器后使用電凝指南安放電極板時需注意勿將起搏器置于電刀和電極板所組成回路內電凝器兩極之間連線與起搏器兩極之間連線應相互垂直在準備妥當后方能使用電凝器。使用最小有效電流使用雙極電凝電刀應離開起搏器5英寸考慮將起搏器調整為VOO或DOO方式。記?。涸谀軌驎r恢復原來設置（取消VOO或DOO設置）若起搏器使用單極感應時，能夠將其調整為雙極感應若停頓起搏，則能夠使用磁鐵術前訪視與麻醉前準備第25頁（二）房顫1.病因：絕大多數發(fā)生在器質性心臟病患者，尤其以風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴有左房擴大者為常見，其次冠心病、高血壓心臟病、心包炎、洋地黃中毒病人。2.危害：造成心衰、栓塞、昏厥。病人可有勞累性呼吸困難或心絞痛病史。3.提議進行心臟超聲評價左心室功效、測量左房大小、二尖瓣及血栓情況；控制心室率60-90次/分。術前訪視與麻醉前準備第26頁（三）室性早搏1.是一個常見并隨年紀增加而增多現象，普通都是良性。但也能夠與基礎性心臟疾病相關。假如室早數>5次/分稱為頻發(fā)室早，應尤其注意排除和控制心臟疾病。2.假如出現室早，應首先查找是否有基礎性心臟疾病，引發(fā)任何風險增加原因是基礎性心臟病而不是室早。試圖降低室早可能會增加死亡率。治療應針對基礎性心臟病。3.室早常見于冠心病、心肌病、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂病人。術前訪視與麻醉前準備第27頁（四）預激綜合征預激綜合征是指心房沖動提前激動心室一部分或全體，或心室沖動提前激動心房一部分或全體。當病人出現預激心電圖表現、臨床上有心動過速發(fā)作時，可稱之為WPW綜合征。預激本身不會引發(fā)癥狀。含有預激心電圖表現者，心動過速發(fā)生率為1.8%，并隨年紀增加而增加。其中80%為房室折返性心動過速，15-30%為房顫，5%為房撲。頻率過于快速心動過速（尤其是房顫連續(xù)發(fā)作），可造成充血性心衰、低血壓甚至死亡。

預激綜合征病人從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者無需給予治療。如心動過速發(fā)作頻繁伴有顯著癥狀，應給予治療。術前訪視與麻醉前準備第28頁病情評定----麻醉會診統計術前麻醉統計是永久性醫(yī)學法律文件，它應包含：A.詳細、清楚統計見面日期和時間，麻醉方案以及相關麻醉特殊環(huán)境（如手術室外麻醉）。B.從病史、體檢和化驗檢驗中得出陽性和陰性結果。C.相關疾病過程、治療辦法、當前功效障礙、所用藥品和變態(tài)反應問題清單。D.依據病人病情總體印象，依據ASA體檢標準分類。術前訪視與麻醉前準備第29頁麻醉前準備---手術當日準備充分和正確麻醉前準備=成功麻醉已取得二分之一在任何時刻請記?。郝樽磲t(yī)生應該做防火隊員，防范于未然而不要當消防隊員！術前訪視與麻醉前準備第30頁麻醉前準備---手術當日準備1、確認病人；2、禁食禁飲；3、急性感染；3、呼吸道；4、其它麻醉前最終確認術前訪視與麻醉前準備第31頁麻醉前準備---術日準備（全部麻醉必須遵照標準）麻醉設備麻醉機（檢驗：運行正常，鈉石灰有效）監(jiān)護儀：設置報警，調制聲音等插管設備：喉鏡、牙墊、膠布、導絲、導管、面罩、口咽通氣道\聽診器等吸引器連接吸引器及管路功效正常備用藥品搶救藥品：阿托品、麻黃素、腎上腺素必須常規(guī)準備。麻醉藥品：全麻四要素：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、應激局部麻醉藥品等等術前訪視與麻醉前準備第32頁術前訪視與麻醉前準備第33頁麻醉機檢驗程序（checklist)----全部麻醉必須遵照標準

實施全部麻醉和鎮(zhèn)靜前必須準備麻醉機。麻醉機準備一定要從上到下，從左到右逐項檢驗。以Ohmeda210-7900麻醉呼吸機為例：1）設定潮氣量（如10－15ml/kg），如使用限壓通氣，壓力限制普通先設定為15-20cmH2O，普通不應超出40cmH2O。2）設定呼吸頻率（6-12次/分）。3）設定吸:呼比（1：2-2.5）。4）選定通氣模式（容量控制或壓力控制）。5）檢驗吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。

術前訪視與麻醉前準備第34頁麻醉機檢驗程序（checklist)----全部麻醉必須遵照標準6）依據病人詳細情況設定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報警上下限（普通為預定目標值±30%，如設計潮氣量為500ml，呼吸頻率為10次時，潮氣量報警下限定為350ml，上限為650ml，呼吸分鐘通氣量報警下限3.5L，上限為6.5L）。7）打開麻醉機電源，應有低氧壓報警。打開中心氧氣，低氧壓報警消失。8）檢驗O2流量表。旋鈕開至最大時，O2流量應能大于10L/min，旋鈕關至最小時O流量應>150L/min。

術前訪視與麻醉前準備第35頁麻醉機檢驗程序（checklist)----全部麻醉必須遵照標準9）檢驗快沖氧是否工作。檢驗快充氧后氧壓表應回升至0.4或更高。10）檢驗鈉石灰罐。每兩周常規(guī)更換鈉石灰。如發(fā)覺鈉石灰失效（變?yōu)樽仙蛱m色）應及時更換；作神經外科麻醉住院醫(yī)師更應尤其注意鈉石灰使用情況。11）連接螺紋管和呼吸囊。12）手堵螺紋管出口，將O2流量關至最小用快充O2將呼吸道壓力沖至40cmH2O，此時應有連續(xù)高壓報警，同時在15秒內壓力應仍高于30cmH2O。

術前訪視與麻醉前準備第36頁13）放開螺紋管出口，開動呼吸機，風箱上下空打，麻醉機應有脫機報警。14）手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢驗手控通氣是否有效。15）選擇與病人面部相匹配面罩，并檢驗面罩氣墊是否充氣。16）對其它任何型號麻醉機，檢驗都應遵照從上到下，從左到右標準全方面檢驗。

麻醉機檢驗程序（checklist)----全部麻醉必須遵照標準術前訪視與麻醉前準備第37頁監(jiān)護儀準備---ASA標準

麻醉監(jiān)護是麻醉管理主要組成部分，本標準系列只提及最基本監(jiān)護內容。標準I：在全部全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)護麻醉治療過程中，必須一直有取得資質麻醉人員在場。記?。喝魏蜗冗M監(jiān)護儀器代替不了高素質麻醉人員。

--------因為在麻醉過程中患者情況改變很快，有資質麻醉人員應該對患者連續(xù)監(jiān)護并處理，病人安全交給麻醉醫(yī)生。術前訪視與麻醉前準備第38頁監(jiān)護儀準備---ASA標準標準II：任何麻醉方式下，都要對患者氧合、通氣、循環(huán)及體溫情況進行連續(xù)評定。氧合

目標：在任何麻醉方式下都要確保吸入氣和血液中