NCCN要點和合理用藥專家講座

NCCN年指南更新關(guān)鍵點及用藥選擇NCCN要點和合理用藥專家講座第1頁NCCN成人癌痛臨床實踐指南目錄癌痛綜合征其它干預(yù)辦法阿片類藥品用藥標(biāo)準(zhǔn)、處方、滴定和維持阿片類藥品副作用處理神經(jīng)病理性疼痛輔助鎮(zhèn)痛藥品社會心理支持 患者與家眷宣傳教育 非藥品治療非甾體類抗炎藥(NSAID)和對乙酰氨基酚改進(jìn)疼痛處理專科會診介入治療策略 全方面篩查和評定未使用過阿片類藥品患者疼痛處理未使用過阿片類藥品患者初始應(yīng)用短效阿片類藥品阿片類藥品耐受患者疼痛處理阿片類藥品耐受患者后續(xù)疼痛處理和治療連續(xù)監(jiān)護(hù)疼痛強(qiáng)度評分臨床操作相關(guān)疼痛與焦慮全方面疼痛評定NCCNNCCN要點和合理用藥專家講座第2頁

NCCN成人癌痛臨床實踐指南評定滴定給藥路徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療NCCN要點和合理用藥專家講座第3頁癌痛篩查和評定NCCN要點和合理用藥專家講座第4頁增寫“不論患者疼痛程度怎樣，都應(yīng)進(jìn)行心理評定和患者及親屬宣傳教育”強(qiáng)調(diào)心理支持、患者及親屬宣傳教育在癌痛治療中主要性12評定不但包含性質(zhì)、程度，還包含患者對止痛治療預(yù)期和目標(biāo)，對舒適度要求和功效要求為全方面掌握程度，評定時不但要了解患者就診時疼痛程度，還應(yīng)問詢過疼痛去24小時中普通疼痛程度以及最重程度

即使疼痛滿意控制，治療后疼痛程度降至0-3分，也要進(jìn)行再評定，主要目標(biāo)為減輕治療相關(guān)副作用疼痛程度評定時要重視語言、文化對評定結(jié)果影響，確保醫(yī)患之間能有效溝通、確保準(zhǔn)確掌握患者疼痛程度345癌痛評定更重視患者感受與需求

NCCN指南更新：癌痛評定NCCN要點和合理用藥專家講座第5頁應(yīng)按時、按需增加劑量，劑量增加幅度與疼痛強(qiáng)度相關(guān)麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)(衛(wèi)生部培訓(xùn)教材)NCCN疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加7-104-62-350-100%25-50%25%怎樣正確增加奧施康定劑量？(增加百分之幾？)NCCN要點和合理用藥專家講座第6頁暴發(fā)痛治療應(yīng)給予短效阿片藥品治療；劑量選擇：普通為日劑量10-20%或1/6;藥品選擇：慣用口服即釋嗎啡

國內(nèi)治療暴發(fā)痛常見問題：缺乏病因評定多采取有創(chuàng)路徑劑量不合理藥品、劑型單一NCCN要點和合理用藥專家講座第7頁短效阿片藥品滴定RegularopioiddoseFrequencyofdoseBreakthroughdoseFrequencyofBTepisodesTotalopioidDosein24hrsNewtitrateddose10mgmorphine(immediaterelease)Fourhourly10mgmorphine3timesdaily10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT版NCCN指南阿片滴定方法SIGN版短效阿片藥品滴定方法

我國適合滴定方法和策略NCCN要點和合理用藥專家講座第8頁單一藥品鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)即釋羥考酮(非復(fù)方制劑)作為一個高效阿片類鎮(zhèn)痛藥含有獨特藥代動力學(xué)優(yōu)點：口服生物利用度高、去除半衰期短滴定適當(dāng)后，給予長期有效羥考酮制劑(奧施康定)維持NCCN要點和合理用藥專家講座第9頁控釋嗎啡滴定控釋嗎啡滴定適應(yīng)癥：非嚴(yán)重性疼痛依從性差或門診患者劑量確定成人，規(guī)律口服弱阿片類藥品疼痛不控：30mg老年人，虛弱患者：10mg《牛津臨床姑息治療手冊》NCCN要點和合理用藥專家講座第10頁評定、滴定、再評定對于癌性疼痛，評定及滴定過程不是一次性，是需要貫通于整個疼痛治療過程中NCCN要點和合理用藥專家講座第11頁

NCCN成人癌痛臨床實踐指南評定滴定給藥路徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療NCCN要點和合理用藥專家講座第12頁關(guān)于給藥路徑選擇口服是癌痛治療最正確選擇能口服患者盡可能選擇口服奧施康定?NCCN要點和合理用藥專家講座第13頁

NCCN指南更新：給藥路徑標(biāo)準(zhǔn)：盡可能采取創(chuàng)傷小、簡便、安全給藥路徑與口服或透皮貼劑相比，靜脈或皮下連續(xù)給藥能較快到達(dá)有效止痛所需血藥濃度1234口服路徑仍是最慣用給藥路徑首選口服路徑給藥，除非需要采取更加快起效給藥路徑控制疼痛，或出現(xiàn)口服不能耐受副作用靜脈給藥達(dá)峰時間為15分鐘，口服為60分鐘NCCN要點和合理用藥專家講座第14頁堅持口服首選標(biāo)準(zhǔn)有效不換藥NCCN要點和合理用藥專家講座第15頁堅持使用奧施康定?片，顯著提升患者順應(yīng)性1823例患者應(yīng)用奧施康定?片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時間降低(除便秘外)；無呼吸抑制及“成癮”發(fā)生YuSY,etal.Oncology.,74(suppl1):46-51.NCCN要點和合理用藥專家講座第16頁堅持使用奧施康定?片，顯著提升患者生存質(zhì)量QOL評分治療開始第1周第2周第3周第4周家庭了解4.354.514.564.424.59睡眠2.494.104.274.214.32情緒3.083.833.943.834.03食欲3.243.733.843.774.03疲乏3.003.573.693.663.86日?；顒?.053.363.423.343.65HongmingPan,etal.ClinDrugInvest.;27(4):259-267.奧施康定?顯著降低中度疼痛患者NRS分值(p<0.01)；同時增加患者QOL評分值(p<0.01)；除便秘、惡心、嘔吐及嗜睡外未見其它嚴(yán)重不良反應(yīng)。NCCN要點和合理用藥專家講座第17頁奧施康定?大劑量服用，耐受性依然良好FabioFerrarese,etal.TherapeuticsandClinicalRiskManagement.;4(4):665-71.一項連續(xù)3個月對意大利227例癌痛或非癌痛患者前瞻性、多中心研究奧施康定?大劑量(平均221.84mg/天)可快速控制其它藥品未能有效治療中重度疼痛；39.64%患者發(fā)生便秘、惡心和嘔吐不良反應(yīng)，且在治療1周后逐步消失NCCN要點和合理用藥專家講座第18頁

NCCN成人癌痛臨床實踐指南評定滴定給藥路徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療NCCN要點和合理用藥專家講座第19頁奧施康定?片——獨特AcroContin?控釋技術(shù)羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?快速起效連續(xù)起效38%藥品即釋62%藥品控釋雙相釋放模擬圖NCCN要點和合理用藥專家講座第20頁AcroContin?控釋技術(shù)——

血藥濃度特點及優(yōu)勢ACROCONTIN?技術(shù)使血藥濃度獨具優(yōu)勢：達(dá)峰快速、藥效持久即釋部分：使血藥濃度快速提升；控釋部分：使血藥濃度連續(xù)平穩(wěn)

MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.即釋型藥品普通控釋型藥品奧施康定?(含ACROCONTIN?技術(shù))血藥濃度NCCN要點和合理用藥專家講座第21頁奧施康定?片——可滿足快速與連續(xù)鎮(zhèn)痛雙重需要年中國1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究年中國奧施康定上市后臨床研究近89.1%患者首次用藥起效時間在1小時之內(nèi)13.253.689.199.6020406080100120＜30分鐘30～45分鐘45～60分鐘＞60分鐘百分比(%)患者百分比%NCCN要點和合理用藥專家講座第22頁

NCCN成人癌痛臨床實踐指南評定滴定給藥路徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療NCCN要點和合理用藥專家講座第23頁慢性疼痛和不充分鎮(zhèn)痛慢性疼痛是一個疾病，而不是急性疼痛延續(xù)由慢性疼痛或者因為不充分鎮(zhèn)痛造成連續(xù)性疼痛不但能夠造成抑郁或者精神障礙，甚至能夠使人軀體發(fā)生永久性損毀因為重復(fù)性疼痛刺激會造成神經(jīng)系統(tǒng)連續(xù)性重塑(Neuroplasticity)NCCN要點和合理用藥專家講座第24頁阿片類藥品維持治療標(biāo)準(zhǔn)最好按時給予阿片類藥品，同時處方短效藥品治療暴發(fā)痛短效更換為長期有效以控制慢性連續(xù)性疼痛給予解救劑量短效阿片類藥品解救治療可增加緩釋阿片類藥品劑量連續(xù)性疼痛連續(xù)使用短效阿片類藥品，或按時給藥阿片類藥品劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛止痛劑量穩(wěn)定時緩釋阿片類藥品無法緩解疼痛NCCN要點和合理用藥專家講座第25頁控緩釋阿片維持治療普通標(biāo)準(zhǔn)增加按時及按需給藥劑量(暴發(fā)痛劑量)，必要時停用復(fù)合劑型使用恰當(dāng)止痛劑量依據(jù)前24小時內(nèi)使用藥品總劑量計算增量藥品轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)：止痛效果差；不能耐受副作用患者出現(xiàn)難治副作用，且疼痛評分<4分，考慮減量25%，再評定止痛效果5個半衰期內(nèi)到達(dá)穩(wěn)態(tài)123456NCCN要點和合理用藥專家講座第26頁控緩釋阿片維持治療國內(nèi)阿片藥品維持治療常見問題

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副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗不足

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藥品轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確

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同時使用兩類阿片藥品

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劑量調(diào)整過于慎重或盲目追求大劑量NCCN要點和合理用藥專家講座第27頁年NCCN指南更新：副作用和合并癥防治

新增腸梗阻治療標(biāo)準(zhǔn)，重視腸梗阻診治1234綜合分析治療期間出現(xiàn)副作用甲基那曲酮適應(yīng)證：進(jìn)展期腫瘤患者如出現(xiàn)阿片治療相關(guān)性便秘，常規(guī)治療效果不佳時，可使用甲基那曲酮不能耐受外周給藥副作用時，可經(jīng)過介入伎倆進(jìn)行治療(需在評定患者病情后才能選取)NCCN要點和合理用藥專家講座第28頁便秘晚期腫瘤患者便秘特點：不可耐受主動防治藥品與非藥品治療伎倆相結(jié)合掌握慣用藥品特點治療應(yīng)有針對性

NCCN要點和合理用藥專家講座第29頁便秘防治藥品分類分類代表藥品刺激性瀉劑比沙可啶

蒽醌類酚酞礦物油大便軟化劑多庫酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇甘露醇中藥麻仁大黃芒硝蘆薈蕃瀉葉復(fù)合制劑ColoxylwithSenna多庫酯鈉丹蒽醌膠囊車前番瀉顆粒NCCN要點和合理用藥專家講座第30頁關(guān)于甲基納曲酮第一個阿片受體外周拮抗劑起效快，給藥數(shù)分鐘后起效療效比刺激性瀉劑和軟化劑好各種劑型，各種給藥路徑，起效路徑不唯一NCCN要點和合理用藥專家講座第31頁惡性腸梗阻藥品治療首選給藥路徑給予恰當(dāng)鎮(zhèn)痛治療依據(jù)梗阻程度選擇止吐藥品抑制胃腸消化液分泌藥品使用糖皮質(zhì)激素作用及療效防止使用藥品NCCN要點和合理用藥專家講座第32頁惡性腸梗阻治療策略評定病因及預(yù)期生存，區(qū)分對待評定手術(shù)、支架或內(nèi)鏡下治療利弊合理選擇藥品治療盡可能防止胃腸減壓關(guān)注藥品副作用及相互作用NCCN要點和合理用藥專家講座第33頁呼吸抑制慎重使用解救藥品假如出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙， 考慮給予納洛酮NCCN要點和合理用藥專家講座第34頁奧施康定?不良反應(yīng)特點

能夠預(yù)見

常見不良反應(yīng)(>5%)

主要發(fā)生在用藥早期：暫時性或可耐受在長久維持治療時， 許多不良反應(yīng)發(fā)生率隨時間延長有降低或消失趨勢，或出現(xiàn)某種程度耐受

便秘、惡心嗜睡、眩暈嘔吐、瘙癢頭痛、口干出汗和無力NCCN要點和合理用藥專家講座第35頁奧施康定?不良反應(yīng)可耐受MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.雙盲、交叉、對照研究：奧施康定?治療57例慢性中重度腰背痛患者不良反應(yīng)結(jié)果423234291538136360153045惡心嗜睡便秘滴定階段(n=57)第一階段(n=47)第二階段(n=47)患者百分比%NCCN要點和合理用藥專家講座第36頁

NCCN成人癌痛臨床實踐指南評定滴定給藥路徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療NCCN要點和合理用藥專家講座第37頁阿片耐受

阿片未耐受患者

—包含那些并非天天長久使用阿片類鎮(zhèn)痛藥品患者阿片耐受患者

—包含天天長久使用阿片類鎮(zhèn)痛藥品患者Opioidnaive&OpioidToleranceNCCN要點和合理用藥專家講座第38頁未使用過阿片類藥品患者疼痛處理

NCCN要點和合理用藥專家講座第39頁阿片類藥品耐受患者疼痛處理

NCCN要點和合理用藥專家講座第40頁阿片類藥品耐受患者后續(xù)疼痛處理NCCN要點和合理用藥專家講座第41頁連續(xù)監(jiān)護(hù)NCCN要點和合理用藥專家講座第42頁

NCCN成人癌痛臨床實踐指南評定滴定給藥路徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療NCCN要點和合理用藥專家講座第43頁NCCN成人癌痛指南新改變

使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)應(yīng)定時測肝功

—在使用非甾體類藥品時，須定時測肝功效，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶高于正常1.5倍時停用該類藥品

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新版指南還指出，應(yīng)用加巴噴丁和普瑞巴林時，老年體弱者應(yīng)遲緩滴定，腎功效不全劑量應(yīng)調(diào)整，后者也需要劑量滴定過程N(yùn)CCN要點和合理用藥專家講座第44頁非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚標(biāo)準(zhǔn)—假如2種NSAIDs治療無效，調(diào)整改療方案—假如治療有效，但因為出現(xiàn)不良反應(yīng)，可考慮換用其它

NSAIDs—注意聯(lián)適用藥對不良反應(yīng)發(fā)生評定(化療/抗感染)—注意“天花板效應(yīng)”胃腸道、腎毒性或心臟毒性風(fēng)險高患者使用NSAIDs需慎重NSAIDs治療監(jiān)測：基礎(chǔ)血壓、腎功效、血常規(guī)NCCN要點和合理用藥專家講座第45頁合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥品最正確鎮(zhèn)痛藥選擇取決于：疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國慣用阿片類藥品純激動劑(如可待因、羥考酮、羥嗎啡酮等)是最慣用癌痛治療藥品首選半衰期短阿片類受體激動劑(更易滴定)：嗎啡、羥考酮等123開始治療時，應(yīng)盡可能明確潛在疼痛機(jī)制，并診療是否存在疼痛綜合征口服給藥是慢性疼痛治療首選路徑NCCN要點和合理用藥專家講座第46頁合理選擇阿片類藥品最正確鎮(zhèn)痛藥選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國慣用阿片類藥品

阿片類藥品轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更加好平衡

不推薦用于癌癥藥品若副作用顯著，可更換為等效劑量其它阿片類藥品口服和腸外路徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮氫嗎啡酮芬太尼

丙氧氨酚哌替啶混合激動-拮抗劑部分激動劑撫慰劑NCCN要點和合理用藥專家講座第47頁三種強(qiáng)阿片類藥品比較奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時間1小時之內(nèi)2-3小時起效8-12小時起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κμμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘?zé)o呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)適用與阿片藥品耐受病人阿片藥品耐受病人：依據(jù)FDA定義指連續(xù)一周或一周以上時間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量病人；NCCN提議貼劑為二線選擇。NCCN要點和合理用藥專家講座第48頁奧施康定?片——

AcroContin?緩釋技術(shù)：藥品雙相釋放，快速持久鎮(zhèn)痛Dataonfile.約40%藥品快速釋放，快速起效約60%藥品遲緩釋放，持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片NCCN要點和合理用藥專家講座第49頁奧施康定?片——

AcroContin?緩釋技術(shù)：血藥濃度更平穩(wěn)即釋型藥品普通控釋型藥品奧施康定?(含AcroContin?技術(shù))血藥濃度ng/mlNCCN要點和合理用藥專家講座第50頁MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.梁文權(quán)《生物藥劑學(xué)與藥品動力學(xué)》奧施康定?片——

血藥濃度平穩(wěn)且無“峰谷”現(xiàn)象

即釋部分：首次使用使血藥濃度快速提升；重復(fù)使用使血藥濃度平穩(wěn)且連續(xù)12小時緩釋部分：維持12小時有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，防止“峰谷”現(xiàn)象血藥濃度模型曲線實際血藥濃度曲線中毒濃度有效濃度血藥濃度小時NCCN要點和合理用藥專家講座第51頁

NCCN成人癌痛臨床實踐指南評定滴定給藥路徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療NCCN要點和合理用藥專家講座第52頁不一樣強(qiáng)阿片類藥品劑量轉(zhuǎn)換芬太尼嗎啡羥考酮(奧施康定)二氫嗎啡酮可待因靜脈皮下口服靜脈皮下口服靜脈皮下口服25mcg/h20mg60mg15mg30mg1.5mg7.5mg130mg200mg靜脈皮下口服NCCN要點和合理用藥專家講座第53頁

NCCN成人癌痛臨床實踐指南評定滴定給藥路徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療NCCN要點和合理用藥專家講座第54頁特殊疼痛處理

與炎癥相關(guān)疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素

不伴有腫瘤急癥骨痛

神經(jīng)壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質(zhì)激素

預(yù)期反抗腫瘤治療可能有效疼痛病變試用放療、激素或化療

神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥品無法充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和 局部藥品合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛?？漆t(yī)師會診或求援于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師羥考酮對神經(jīng)病理性疼痛含有獨特鎮(zhèn)痛作用NCCN要點和合理用藥專家講座第55頁癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性

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軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引發(fā)

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疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織

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軀體傷害感受性疼痛：能準(zhǔn)確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛

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內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常愈加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛神經(jīng)病理性

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外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引發(fā)

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可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛NCCN要點和合理用藥專家講座第56頁神經(jīng)病理性疼痛止痛處方提議抗驚厥藥品

—加巴噴丁100mg-300mg/d起始(900-3600mg/d)

—普瑞巴林劑量改為150-300mg/d，分3次給藥抗抑郁藥品

—阿米替林25mgqd起始

—文法拉辛劑量改為50-75mg/d，分2-3次給藥(75–225)mg/d

—度洛西汀劑量改為30-60mg/d(60-120mg/d)局部藥品