醫(yī)院感染的預防與控制00課件

2011年4月醫(yī)院感染與醫(yī)院相隨并存，并隨醫(yī)院的發(fā)展而日顯復雜。對醫(yī)院感染的研究經(jīng)歷了由簡單到復雜，從單純清毒隔離到病因?qū)W、流行病學、病理生理學、診斷學、免疫學、消毒學、管理學、治療學等復雜的研究過程。醫(yī)院感染出現(xiàn)了新問題過去很難成功的器官移植，在用了免疫抑制劑后，器官排斥反應得到一定程度的解決，但隨之而來病人免疫力受到損害，容易發(fā)生感染。侵襲性診斷和治療技術的開展，無疑對醫(yī)療效果有很大提高，但也往往會因為破壞了機體第一道防御系統(tǒng)而使病人受到感染。醫(yī)院感染已成為當前醫(yī)院管理中的重要課題，無論是國內(nèi)、國外管理者都認識到了它已成為當今突出的公共衛(wèi)生問題。（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。

----衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》傳染病醫(yī)院感染感染醫(yī)院感染發(fā)病機理

外源性感染是指由來自宿主體外的病原菌所引起的感染。傳染源主要包括傳染病患者、恢復期病人、健康帶菌者，以及病畜、帶菌動物、媒介昆蟲等。內(nèi)源性感染有少數(shù)細菌在正常情況下，寄生于人體內(nèi)，不引起疾病。當機體免疫力減低時，或者由于外界因素的影響，如長期大量使用抗生素引起體內(nèi)正常菌群失調(diào)，由此而造成的感染稱之為內(nèi)源性感染。如燒傷病人發(fā)生腸源性感染外源性感染如聚合物相關感染。微生物通過聚合物產(chǎn)生感染主要是由于吸引、粘附和定植，進而發(fā)生感染。醫(yī)院感染的傳播過程醫(yī)院感染的傳播過程的3個環(huán)節(jié)感染源傳播途徑易感者（人群）流行過程的基本條件感染源傳播途徑易感者三個環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的傳播過程醫(yī)院感染的傳播途徑接觸傳播直接間接飛沫空氣傳播水和食物傳播醫(yī)源性傳播生物媒介傳播醫(yī)院感染的傳播過程醫(yī)院感染的傳播途徑醫(yī)源性傳播血液及血制品輸液制品藥品及藥液診療器械及設備一次性醫(yī)療用品醫(yī)院感染的易感人群機體免疫機能嚴重受損者嬰幼兒及老年人營養(yǎng)不良者接受免疫抑制劑治療者長期使用廣譜藥物者接受介入性操作者長時間住院者手術時間長者影響醫(yī)院感染發(fā)生的三大因素病原因素病人因素醫(yī)療因素醫(yī)院感染的病原學(一)病原學變遷以條件致病菌和G-桿菌為主，占了近70%，真菌感染的比例在不斷上升，而且隨著各種介入性診療措施的增加，免疫抑制藥，放、化療的應用及病人自身免疫力的下降，一些非致病菌已成為醫(yī)院感染的病原菌，如臺灣學者報道的5例高齡、免疫功能低下及嚴重創(chuàng)傷病人在住院期間發(fā)生毛霉菌的皮膚、肺、腸道感染，且病死率極高。同時一些病毒如HBV、HCV、HGV、HEV、HIV等，也給醫(yī)院感染帶來新的感脅。醫(yī)院感染的病原學

(二)細菌對抗菌藥物的耐藥性快速增長自從1955年美國首先分離出多重耐藥的志賀氏菌以來，一些多重耐藥菌株如多重耐藥的沙門氏菌、大腸桿菌等相繼分離出來，尤其是多重耐藥的MRSA已引起廣泛關注。隨著三代頭孢和喹諾酮類抗菌藥物的大量應用，對這些最新的抗菌藥的耐藥比例在逐年上升，給臨床感染性疾病的治療帶來很大困難。尤其在現(xiàn)代社會，多重耐藥物隨攜帶者可在各地區(qū)之間甚至國際間迅速傳播，因此細菌對抗菌藥物的耐藥性已成為全球性的衛(wèi)生危機，各國對臨床應用抗菌藥物進行監(jiān)控和建立全球性的抗菌藥物應用及細菌耐藥性的信息系統(tǒng)正成為迫切需要。醫(yī)院感染的病原學

(三)多重耐藥的MRSA的出現(xiàn)

50年代甲氧西林用于臨床以來，即MRSA，其耐藥比例逐年上升；我國于70年代后期開始出現(xiàn)，其耐性比例也呈上升趨勢。MRSA不僅對青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，同時也對四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、克林霉素及慶大霉素等常用抗菌藥物耐藥，對利福乎和磺胺的耐藥率也達30%，但通常對方古霉素敏感。近年來，也有對萬古霉素耐藥的個別報道。細菌耐藥性的增加——肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌、結核桿菌的許多菌株對曾經(jīng)有效的藥物產(chǎn)生耐藥性；多重耐藥菌如克雷伯菌和銅綠假單胞菌在許多醫(yī)院流行（WHO，2002）；

醫(yī)院感染的因素病人的因素

①皮膚粘膜屏障損傷或炎癥；②老年人免疫功能降低或新生兒與嬰幼兒的免疫功能發(fā)育不全；③某些重要疾病影響全身健康和免疫功能不全者，如營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病、心、肺、肝、脾或骨髓等器官組織的功能失常④原發(fā)或繼發(fā)的免疫缺陷病；⑤結締組織??；⑥白血??；⑦惡性組織細胞增多癥；⑧惡性淋巴瘤與；⑨惡性腫瘤等。我國醫(yī)院感染管理面臨的形勢（一）現(xiàn)狀據(jù)2003年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查結果：

醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率平均為：4.95%

其中：

——現(xiàn)患率為6.00%以上的醫(yī)院為31所

——最高現(xiàn)患率為11.55%按照感染部位的不同，排在前5位的醫(yī)院感染分別是：序號感染部位1呼吸道感染（包括下、上呼吸道）2泌尿道感染3手術部位感染4胃腸道感染5皮膚軟組織感染醫(yī)院感染暴發(fā)事件舉例

——1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；

——1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；

——1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；

——1993年，沈陽市婦嬰醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；

——1998年，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名住院病人手術切口的龜型分支桿菌感染?！?001年，某醫(yī)院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染?！?，陜西省某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。——“宿州眼球事件”

2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。“欣弗”事件７月２７日，國家食品藥品監(jiān)督管理局接到青海省食品藥品監(jiān)督管理局報告，西寧市部分患者在使用安徽華源生產(chǎn)的“欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）注射液后，出現(xiàn)了胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀。

８月１５日，國家食品藥品監(jiān)督管理局通報了對安徽華源生產(chǎn)的“欣弗”引發(fā)的藥品不良事件調(diào)查結果：安徽華源違反規(guī)定生產(chǎn)是導致這起不良事件的主要原因。

關于立即暫停使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的緊急通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

近日，青海、廣西、浙江、黑龍江和山東等省區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀。國家食品藥品監(jiān)督管理局已責成安徽省食品藥品監(jiān)督管理局采取緊急控制措施，控制該藥品不在臨床繼續(xù)使用。安徽省食品藥品監(jiān)督管理局已向全國各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)出了暫停該品種銷售和使用的協(xié)查函，并責令該藥品生產(chǎn)企業(yè)立即全部收回該企業(yè)6月份以來所生產(chǎn)的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暫停該產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售和使用，確保不良事件不再蔓延和重復發(fā)生。

為規(guī)范醫(yī)療管理，確保醫(yī)療安全，維護患者權益，我部特緊急通知如下：

一、各級各類醫(yī)療機構必須立即暫停使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司今年6月份以來生產(chǎn)的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立即對庫存和使用的該藥品進行清點檢查，封存尚未使用的此藥品，并暫停購入上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司今年6月份以來生產(chǎn)的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。

二、醫(yī)療機構要積極組織技術力量，對本醫(yī)療機構使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司今年6月份以來生產(chǎn)的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的患者進行密切觀察；發(fā)生藥物不良反應事件的醫(yī)療機構要全力救治出現(xiàn)嚴重不良反應的患者，力保他們的生命安全和身體健康。要與相關部門密切配合，及時采取有效措施，妥善處置。

三、醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》（衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)管局令第7號）的有關規(guī)定，指定專（兼）職人員負責本單位使用藥品的不良反應報告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關的不良反應要詳細記錄、調(diào)查、分析、評價、處理，并在規(guī)定期限內(nèi)向所在地的省級藥品不良反應監(jiān)測中心報告，必要時可以按規(guī)定越級報告。各級衛(wèi)生主管部門在職責范圍內(nèi)，依法對已確認的藥品不良反應采取相關的緊急措施。

四、醫(yī)療機構在藥品采購過程中，要嚴把質(zhì)量關。對納入集中招標采購的藥品，要嚴格執(zhí)行集中招標采購的相關規(guī)定。對尚未納入集中招標采購的藥品，醫(yī)療機構在采購過程中，要嚴格遵守相關法規(guī)、制度和程序，堅決杜絕不合格藥品進入臨床，確保廣大患者的生命安全和健康權益。

特此通知。

衛(wèi)生部辦公廳

二○○六年八月三日“欣弗”

事件“欣弗”事件的啟示未按批準的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經(jīng)檢驗，無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。該藥品應當經(jīng)過105攝氏度、30分鐘的滅菌過程。但安徽華源卻擅自將滅菌溫度降低到100攝氏度至104攝氏度不等，將滅菌時間縮短到1到4分鐘不等；擅自加大了消毒容量，由原來的每次只能消毒5層產(chǎn)品的規(guī)范程序，擴大為7層，明顯違反規(guī)定。

醫(yī)院感染管理開展醫(yī)院感染管理工作的相關法規(guī)（1）中華人民共和國傳染病防治法（2）醫(yī)療機構管理條例（3）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（4）消毒管理辦法（5）醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）（6）消毒技術規(guī)范（7）醫(yī)院感染診斷標準（試行）（8）醫(yī)療廢物管理條例（9）醫(yī)療事故處理條例（10）內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(11)口腔科器械清洗消毒技術操作規(guī)范

（12）醫(yī)務人員手衛(wèi)生技術規(guī)范

(13)醫(yī)院感染管理辦法(14)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準……《醫(yī)院感染管理辦法》自2006年9月1日起施行衛(wèi)生部文件，共三十九條法律地位：屬于部門規(guī)章總則立法依據(jù)：《傳染病防治法》《醫(yī)療機構管理條例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》目的：有效預防和控制醫(yī)院感染提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全醫(yī)院感染的控制以科學監(jiān)測為依據(jù)，以感染管理為手段，達到提高醫(yī)療質(zhì)量，保證病人醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院感染的控制系統(tǒng)有三個子系統(tǒng)：醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染管理、醫(yī)院感染控制。它們?nèi)呋ハ嗦?lián)系，互相制約，缺一不可。醫(yī)院感染控制工作的主要內(nèi)容技術培訓①在醫(yī)務人員和各級管理人員中開展醫(yī)德醫(yī)風的教育和醫(yī)院感染知識的培訓，使廣大醫(yī)務工作者充分認識到醫(yī)院感染工作的重要性，不同程度地掌握了醫(yī)院感染的基本知識和技術，促進醫(yī)院感染的有效控制。②將消毒、隔離與無菌操作列為“基礎理論、基本知識和基本技能”訓練的重要內(nèi)容，進行強化訓練。醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)測目標作為了解醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展情況的醫(yī)院感染調(diào)查，其最終目標是為減少醫(yī)院感染和由此所造成的損失。1）、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線確定各自醫(yī)院的醫(yī)院感染流行基線，降低住院病人醫(yī)院感染的危險因素。2）、發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷暴發(fā)流行3）、增強臨床工作人員和其他醫(yī)院工作人員（包括管理者）對醫(yī)院感染和細菌耐藥性的認識，使他們自覺采取預防措施。4）、評價預防措施的效果，不管采取什么控制措施，只有通過持續(xù)的監(jiān)測，才能判斷控制措施的效果。有的措施看起來應該有效，但通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)是無效的。同時論證新的預防措施或增加預防措施的必要性。5）、調(diào)整和修改感染控制規(guī)范。6）、杜絕缺乏實踐的理論。7）、進行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較監(jiān)測類型1）、全面綜合性監(jiān)測全面綜合性監(jiān)測是對醫(yī)院所有的單位、病人和醫(yī)務人員的各種醫(yī)院感染及其有關因素進行綜合性監(jiān)測。目的是了解全院醫(yī)院感染的情況。這種監(jiān)測不僅可以提供一所醫(yī)院的總體情況，而且能早期鑒別潛在的醫(yī)院感染的集聚性，但是這種監(jiān)測方法費用成本高、勞動強度大。主要有發(fā)病率調(diào)查和現(xiàn)患率調(diào)查兩種監(jiān)測方法。2）、目標性監(jiān)測目標性監(jiān)測是目前應用較多的一種調(diào)查方法，直接調(diào)查某些感染問題，優(yōu)點在于集中調(diào)查力量，進行針對性調(diào)查，便于采取針對性預防措施，節(jié)約調(diào)查時間、人力，提高調(diào)查效益。部門監(jiān)測輪轉(zhuǎn)式監(jiān)測從優(yōu)監(jiān)測感染部位監(jiān)測暴發(fā)監(jiān)測監(jiān)測方法的選擇根據(jù)醫(yī)院的具體情況而定，這些具體情況包括醫(yī)院配備的人力、物力和財力資源以及醫(yī)務人員對醫(yī)院感染認識和接受的程度，還應結合某種監(jiān)測方法開展的難易綜合考慮監(jiān)測內(nèi)容1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測2）消毒滅菌效果監(jiān)測3）醫(yī)院環(huán)境微生物學監(jiān)測4）其它：抗菌藥物使用監(jiān)測，感染病原體及其耐藥性監(jiān)測，醫(yī)院感染暴發(fā)流行監(jiān)測等消毒滅菌與隔離長久以來消毒隔離一直是控制醫(yī)院內(nèi)感染的有效措施是醫(yī)院感染控制工作主要內(nèi)容，在控制醫(yī)院感染中消毒隔離起到了切斷感染性疾病傳播途徑作用，從而降低外源性醫(yī)院感染的發(fā)生率。從傳染病的觀點來看醫(yī)院也是疫源地，它具備存在傳染源和曾經(jīng)存在傳染源的場所的特點，因此醫(yī)院應做好隨時消毒和終末消毒；醫(yī)院又具有沒有明確傳染源存在的特征，因此也應做好預防性消毒，做好醫(yī)院清潔，消毒和隔離必將減少醫(yī)院感染。預防隔離技術醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。標準預防的基本特點（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。（2）強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人。（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離，空氣隔離和微粒隔離。空氣隔離1、目的預防已診斷或疑有經(jīng)空氣傳播或具有流行病學意義的病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒-氣溶膠（粒徑多數(shù)小于5μm）傳播的疾病。2、措施（1）通風的單間，盡可能使用負壓，房間每小時至少換氣6次，配備專門的空氣處理系統(tǒng)和通風設備。（2）工作人員在房間內(nèi)戴N95型等高效口罩。（3）病人只能呆在隔離病房。飛沫隔離1、目的經(jīng)飛沫傳播的已診斷或懷疑是飛沫傳播的疾病以及有重要流行病學意義的病原體（粒徑多數(shù)大于5μm）所致疾病。2、措施（1）病人住單人病房。（2）工作人員戴口罩。（3）限制病人活動，如果病人離開病房應戴外科口罩。接觸隔離1、目的減少通過直接接觸或間接接觸傳播有重要流行病學意義的微生物，感染的發(fā)生是通過感染和感染受體之間的直接接觸或通過污染物品的間接接觸傳播。2、措施（1）如有可能病人住單人病房，或同病的病人可以住一間病房。（2）工作人員進入病房時應戴手套，接觸病人或接觸污染的表面或物品時應穿隔離衣。（3）接觸病人前后、離開病房時應洗手。（4）限制病人到病房外活動。（5）進行適當?shù)沫h(huán)境和器械清潔、消毒和滅菌。HICPAC美國醫(yī)院感染控制顧問委員會對目前越來越引起臨床重視的耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐萬古霉素腸球菌的預防也提出了相應的隔離措施，其目的是限制毒力或傳染性強的病原體感染，或其他具有多種傳播途徑的特殊病原體感染的傳播。①使用單人病房，條件許可盡可能使用隔離病房；②限制探視者和工作人員，進入病房的所有人員（包括醫(yī)務人員和探視者）必須戴口罩、手套、帽子、眼罩，穿隔離衣，進入病房要注意衛(wèi)生洗手；③對病人的排泄物、體液、鼻咽分泌物進行焚燒；④正確運送和管理病人的檢驗標本；⑤盡可能使用一次性醫(yī)療器械和器材，需重復使用的必須進行消毒，污染的針頭、注射器應進行焚燒；⑥病房每天進行消毒，出院時終末消毒。醫(yī)療廢棄物的處理醫(yī)院廢物醫(yī)療衛(wèi)生機構在診斷、治療、衛(wèi)生處理過程中產(chǎn)生的廢棄物和病人生活過程中產(chǎn)生的排泄物及垃圾，這些廢棄物均有病原微生物污染的可能，可能對公眾健康造成一定的危害我國醫(yī)療廢物的產(chǎn)量醫(yī)院：1000克/床、天中等城市：40-70噸/天?。?600噸/年醫(yī)療廢物管理條例》2003.6.16《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》2003.10.15醫(yī)院污物分類是醫(yī)院污物有效處理的前提

生活垃圾感染性廢棄物病理性廢棄物鋒利物（銳器）藥物廢棄物.化學性廢棄物污物的處理原則：分類收集原則減量化原則無公害原則：廢物處理必須遵守環(huán)保及衛(wèi)生法規(guī)標準要求。分散與集中處理相結合的原則分類收集

設置三種以上顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），直接焚燒的污物、放射性廢棄物和其他特殊的廢棄物使用有特殊標志的污物袋進行收集。醫(yī)院應建立嚴格的污物分類收集制度，所有廢棄物都應放入標有相應顏色的污物袋（桶）中，應及時清運或在裝滿3/4時有人負責封袋運送。銳器不應與其他廢棄物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器容器中。高危區(qū)的醫(yī)院污物建議使用雙層污物袋，并及時密封。放射性廢物應存放在適當?shù)娜萜髦蟹乐箶U散。包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。分散的污物袋要定期收集集中。污物袋應每日運出病房或科室，也可根據(jù)需要決定搬運時間，并運往指定的收集地點。不能移動未標明廢棄物產(chǎn)生地及廢棄物種類的污物袋（箱），應立即補充上新的同類的污物袋（箱），以供使用。應防止污物袋（箱）的泄漏。醫(yī)院中心廢物存放地①污物袋（箱）在就地處理或異地處理之前，要集中存放在醫(yī)院中廢物存放地，有害廢物和普通垃圾要分開存放，并有明顯標識。②存放地應有遮蓋設施，防止污染周圍環(huán)境；設有沖洗及消毒設施，清洗過程的廢水應排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。一次性使用注射器、輸液器、輸血器等使用后的處理

使用過的一次性使用注射器、輸液器和輸血器等物品必須就地進行消毒毀形，并由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的單位定點回收，集中處理，嚴禁出售給其他單位或隨意丟棄。(包括其他易傷人的廢物)一次性使用輸血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入專用收集袋直接焚燒；不能采用焚燒方法的，必須先用含有效氯2000mg/L的消毒浸泡60min（針筒要打開）后，方可毀形處理。鋒利物的處理鋒利物品應盡量焚化，并且可以和其他感染性廢棄物一起焚化處理。醫(yī)院感染暴發(fā)流行的處理醫(yī)院感染流行某醫(yī)院，某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。醫(yī)院感染暴發(fā)某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)突然發(fā)生3例或3例以上同種同源醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報告①出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于立即報告主管院長和醫(yī)務處（科），并通報相關部門。②經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于12小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。③當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。④ 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取的控制措施①臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。②醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理。③主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。④衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應及時做好下述工作：a組織當?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。b組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；c根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。

⑤當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應控制措施。⑥確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。流行病學調(diào)查處理基本步驟證實流行或暴發(fā)，對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。c查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細地流行病學調(diào)查。制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收接病人。分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。寫出調(diào)查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施?？垢腥舅幬飸玫墓芾?、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。2、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50%以下。3、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。4、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。5、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。6、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測。包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。存在的問題與挑戰(zhàn)1、由于社會環(huán)境因素的改變，城市人口增多，旅游業(yè)的發(fā)展及人類的不良行為，使早已消滅的傳染病復燃，又不斷出現(xiàn)新的傳染病。2、由于抗菌藥的廣泛應用，各種耐藥菌株感染治療困難，且廣泛傳播，可導致流行。如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、耐青霉素肺炎球菌（PRP）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、對萬古霉素敏感性下降或耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA、VRSA）、產(chǎn)超廣譜酶（ESBLS）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及腸桿菌科的革蘭陰性桿菌感染預后嚴重，常威脅到病人生命。3、目前大的醫(yī)院（非營利醫(yī)院）醫(yī)院感染控制已取得大的成效，但仍存在抗生素管理、醫(yī)院醫(yī)療廢物處理、內(nèi)鏡消毒滅菌、安全注射等薄弱環(huán)節(jié)，尤其是營利醫(yī)院與人體診所消毒滅菌設備不完善、一次性使用器材的管理不規(guī)范等等，以致暴發(fā)感染在基層時有發(fā)生。4、醫(yī)院感染發(fā)展還不平衡，有部分醫(yī)院對醫(yī)院感染的管理力薄弱，人力、物力投入太少，信息閉塞，加上多年來主要只對住院病人進行監(jiān)控，而對醫(yī)務人員的自身防護宣傳及在職教育少，此次對SARS的防治也需要認真總結經(jīng)驗和教訓，以防SARS卷土重來或新的病原體突如其來的襲擊醫(yī)院內(nèi)消毒技術板芙醫(yī)院院感科林俊芬消毒在控制醫(yī)院感染中的作用消毒是切斷感染性疾病傳播途徑的重要措施，在醫(yī)院感染控制中，消毒與滅菌起到

阻斷感染途徑的作用.預防免疫低下病人受外源性感，如層流通風技術。在控制外源性感染方面，醫(yī)療器械的消毒滅菌，醫(yī)院環(huán)境的消毒等。從傳染病的觀點來看:醫(yī)院也是疫源地，①它具備存在傳染源和曾經(jīng)存在過傳染源的場所的特點，因此，醫(yī)院應做好隨時消毒和終末消毒。②醫(yī)院又具有沒有明確傳染源存在的特征，因此,也應做好預防性消毒。

做好醫(yī)院清潔、消毒和隔離必將減少醫(yī)院感染?；靖拍睿?、滅菌與消毒：滅菌是指將傳播媒介上所有微生物全部清除或殺滅，特別是抗力最強的細菌芽胞。消毒是指將傳播媒介上的病原微生物清除或殺滅，使其達到無害化，其要求根據(jù)情況而定，不一定包括細菌芽胞。2、殺滅與抑制：殺滅在消毒中是指使微生物徹底死亡的處理。抑制是指僅使微生物停止生長和繁殖，一旦作用因子去除仍可復蘇。被抑制的微生物進入機體仍可致病。故在鑒定消毒劑的殺菌作用時，應將此兩情況加以區(qū)別（一般可使用中和劑）。3、抗菌劑與防腐劑：抗菌劑是指可殺滅微生物生長以防止感染發(fā)生的藥劑?？捎糜谔幚砣缙つw、黏膜消毒，亦可用于制成抗菌布、抗菌紙、抗菌塑料膜、抗菌涂料等。防腐劑則指加于物品中，殺滅或抑制微生物以防止其腐敗的化合物。過去由于翻譯中常將此兩詞均譯為“防腐劑”從而混淆了兩種概念。應該說抗菌劑是與預防感染有關的，而防腐劑則只是用于防止產(chǎn)品（或物品）本身的腐敗變質(zhì)。4、消毒增效劑：有的藥物本身沒有或僅有微弱的殺滅微生物作用，但當與物理消毒或消毒劑伍用時，可加強殺滅微生物的效果。5、滅菌合格：滅菌是個絕對的概念，滅菌后物品必須是完全無菌的。然而事實上要達到這樣的程度是困難的，因此規(guī)定，滅菌過程必須使物品污染微生物的生存概率減少到10-6，即：若對100萬件物品進行滅菌處理，滅菌后只允許有（最多）一件滅菌物品中仍有活的微生物，即為滅菌合格。6、消毒合格：消毒后媒介物攜帶的微生物數(shù)量等于或少于國家規(guī)定的數(shù)量。在醫(yī)院消毒中，若能使人工污染的微生物減少99.9%或使消毒對象上污染的自然微生物減少90%，同時，未檢出病原微生物，并且殘留的自然菌數(shù)不超過我國衛(wèi)生標準的規(guī)定（普通手術室空氣消毒后，細菌＜200cfu/cm2，物體表面或醫(yī)護人員手消毒后，細菌＜5cfu/cm2，則可以認為消毒合格。消毒處理的分類1、滅菌2、高水平消毒3、中水平消毒4、低水平消毒5、清潔（去污）微生物對消毒因子的敏感性：微生物對化學消毒因子抗力由強至弱的順序朊毒（感染性蛋白質(zhì)）強（克雅氏病病原體）

細菌芽胞（枯草桿菌芽胞）

分枝桿菌（結核桿菌、龜分枝桿菌）

親水病毒（無脂質(zhì)包膜的病毒）（脊髓灰質(zhì)炎病毒、甲型肝炎病毒）

真菌（發(fā)癢菌屬）

細菌繁殖體（綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌）

親脂病毒（有脂質(zhì)膜的病毒）弱（艾滋病病毒）清洗徹底是保證消毒或滅菌的關鍵沒有適當?shù)那鍧?大多數(shù)消毒

和滅菌過程將失敗32件已處理手術物品上殘留有機物碎片肉眼觀察 90%清潔顯微鏡觀察84%臟腹腔鏡比其它鏡有較多的碎片殘留碎片:齒,刀口,螺絲,某市若干個大醫(yī)院手術室器械清洗后采用隱血試驗，陽性率超過90%活檢鉗肉眼看清洗干凈,

電鏡下仍有殘留有機物影響因素物品本身的復雜性污染微生物的數(shù)量和類型物品上殘留有機物的數(shù)量和狀況清洗的方法自來水沖洗:污染輕,無有機物污染,表面光滑容易清洗清潔劑:一般不用,除非用于便宜且耐腐蝕物品酶清洗劑:首選(污染重,有機物污染,表面粗糙不易清洗刷洗:導管,窺鏡,表面不平,難清洗物品(+酶清洗劑)超聲波:精細清洗,去除細小顆粒(+酶清洗劑)清洗器:表面光滑物品,復雜物品必須手工清洗(+低泡酶清洗劑)去污的步驟分類：用完立即進行、盡量不要直接用手、及時清洗防止變干浸泡：清洗：手工清洗、清洗器清洗、超聲波清洗自來水漂洗：去離子水漂洗：干燥：注意事項⑴保證每次清洗徹底。⑵清洗前避免污物變干。⑶復雜物品的必須手工清洗。⑷一般情況下主張先清洗，但必須注意自身保護。⑸供應室必備專門的污物處理間，科室內(nèi)清洗應有專門空間并備專門洗滌槽。

如何有效清潔?

使用后立即清洗:-冷水漂洗(60℃)：必須立即-用酶洗滌劑浸泡：2-3小時，甚至更長最好使用含酶洗滌劑浸泡機器清洗不能代替手工清洗

不能使污物變干保證每次清洗徹底復雜物品必須折下

手工精細清洗注：1.我國規(guī)定進入人體無菌組織、器官或破損粘膜、皮膚的醫(yī)療用品必須無菌；接觸無破損粘膜的用品，消毒后殘留菌量不應超過20cfu/g（或20cfu/cm2），致病微生物不得檢出；接觸無破損皮膚的醫(yī)療用品，消毒后殘留菌量不應超過200cfu/g（或200cfu/cm2），致病菌亦不得檢出（中華人民共和國標準：《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB15982-1995）。2．傳染病病人用過的器材，均應進行消毒；嚴格防護性隔離病人擬用的器材，均需滅菌。2．傳染病病人用過的器材，均應進行消毒；嚴格防護性隔離病人擬用的器材，均需滅菌。3．根據(jù)傳染微生物的種類，數(shù)量和危害性選擇消毒或滅菌，確定其使用劑量。微生物對消毒因子的敏感性：微生物對化學消毒因子抗力由強至弱的順序朊毒（感染性蛋白質(zhì)）強（克雅氏病病原體）

細菌芽胞（枯草桿菌芽胞）

分枝桿菌（結核桿菌、龜分枝桿菌）

親水病毒（無脂質(zhì)包膜的病毒）（脊髓灰質(zhì)炎病毒、甲型肝炎病毒）

真菌（發(fā)癢菌屬）

細菌繁殖體（綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌）

親脂病毒（有脂質(zhì)膜的病毒）弱（艾滋病病毒）朊毒類感染因子對理化消毒及滅菌因子的抵抗力很強，消毒及滅菌處理困難

4、根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒方法。5.按照殺菌因子的特性選擇消毒方法。

疫源地消毒disinfectionofepidemicfocus對存在或曾經(jīng)存在傳染源的場所進行的消毒。其目的是殺滅或清除傳染源排出的病原體。

隨時消毒concurrentdisinfection疫源地內(nèi)有傳染源存在時進行的消毒。目的是及時殺滅或清除病人排出的病原微生物終末消毒terminaldisinfection傳染源離開疫源地后進行的徹底消毒。預防性消毒preventivedisinfection對可能受到病原微生物污染的物品和場所進行的消毒。

消毒、滅菌基本程序：

先消毒再清洗后消毒滅菌傳染病人先清洗后消毒普通病人先預處理存在的問題

先消毒(預處理)存在的問題?

腐蝕性:尤其是含氯制劑(不要將不銹鋼或金屬設備浸泡在漂白粉液中)如不預先將有機物清洗干凈,用消毒劑后導致有機物凝固,有時更難清洗使用大量消毒劑,污染環(huán)境,增加費用人體急慢性毒性消毒劑殘留也不能絕對保證“安全”強調(diào)自身保護被朊毒體、破傷風、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應先消毒再清洗，于使用前再按物品危險性的種類，選擇合理的消毒、滅菌方法進行消毒或滅菌處理。普通病人用過的物品，可先清洗后消毒。消毒與滅菌的方法1、物理法：首選壓力蒸汽、干熱（烤箱）、電離輻射、微波、紫外線、紅外線、超聲波、等離子體、強光、過濾除菌、機械去除等。2、化學法：所有的化學消毒劑都有毒性，盡量少用消毒劑壓力蒸汽滅菌適用于耐高熱、高濕醫(yī)療器械和物品滅菌，不適用于油脂、粉劑滅菌有下排氣式、預真空式、脈動真空式、快速壓力蒸汽滅菌器快速壓力蒸汽滅菌（132℃）所需最短時間物品種類滅菌時間（min）下排氣預真空正壓排氣法不帶孔物品333帶孔物品1043不帶孔+帶孔物品1043滅菌前包裝要求貯物器：專用，不可用鋁飯盒替代分類裝載：大包、織物——上層；小包、金屬——下層；不可貼柜壁，保持物品之間的間隙。監(jiān)測要求⑴工藝監(jiān)測：⑵化學監(jiān)測：化學指示監(jiān)測要求膠帶化學指示卡（管）B—D試驗⑶生物監(jiān)測：顯示滅菌劑已滲透包內(nèi)

將既能顯示溫度,又能指示溫度持續(xù)時間的化學指示卡放入待滅菌的物品包中央

顏色變至規(guī)定的條件,可認為該包滅菌合格測量所有過程參數(shù):必須用多參數(shù)化學指示卡

須經(jīng)衛(wèi)生部批準如何使用:不能用指示膠帶代替如何放置,避免與水接觸

包內(nèi)化學監(jiān)測

監(jiān)測應注意無菌試驗不能代替生物監(jiān)測標準測試包合格的生物指示劑滅菌監(jiān)控結果分析B-D測試:-變色好,可以進行滅菌-變色不好,需檢查原因,直至B-D通過滅菌鍋方能使用包外指示膠帶:-變色徹底,可以分發(fā)-變色不徹底,需重新滅菌

滅菌監(jiān)控結果分析包內(nèi)指示卡:-變色徹底,可以使用該包裹-變色不徹底,不能使用該包裹生物指示劑:-陰性,可以分發(fā)-陽性,整個負荷不能用,并盡可能追回已分發(fā)物品;必須檢查失敗原因,直至陰性

紫外線消毒：適用于空氣、物表、水及其它液體的消毒紫外線空氣消毒器紫外線表面消毒器紫外線消毒箱消毒器紫外線水消毒器紫外線特性：a肉眼看不見；b穿透性差；c與光源距離愈遠照射強度愈低；d反射率低；e對不同微生物的殺滅所需照射劑量不同；f對人體有害；g燈管的紫外線照射強度受電壓，鎮(zhèn)流器電阻、溫度影響。紫外線監(jiān)測：a紫外線燈輻射強度測定30W直管型紫外線≥90μw/cm2，≥70μw/cm2；b生物監(jiān)測。紫外線注意事項：a保持燈管表面清潔；b消毒空氣時，房間保持清潔干燥；c消毒物表時，應直接照射，且達到足夠照射劑量；d不得照射到人；e紫外線強度計至少半年標定1次。其它：等離子體滅菌、脈沖能滅菌等。2、化學消毒與滅菌：所有的化學消毒劑都有毒性，盡量少用消毒劑。①消毒劑分類：高效消毒劑中效消毒劑低效消毒劑消毒劑分類①滅菌劑:戊二醛、過氧化氫、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷等②高效消毒劑：過氧化氫、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、二氧化氯、含氯類消毒劑、含溴類消毒劑、臭氧等③中效消毒劑：含碘類、異丙醇、乙醇、酚類消毒劑等④低效消毒劑：潔爾滅、新潔爾滅、醋酸氯己定（洗必泰）

化學液體浸泡滅菌的缺點

浸泡時間較長滅菌時影響因素較多：-濃度:誤配;稀釋;降低;監(jiān)測手段-有機物影響大,滅活或降低滅菌效果-PH值-溫度殘留難去除,需大量無菌水沖洗無菌操作較難,容易污染(包括無菌水)無法儲存,隨時取用各類消毒劑的用法：⑴環(huán)氧乙烷EO：滅菌劑適用于不宜用熱、濕等消毒滅菌的物品

環(huán)氧乙烷(EO)50年代起開始用于醫(yī)院滅菌90年代美國幾乎所有醫(yī)療機構具備EO設備

用于對熱和濕汽敏感的物品目前是最主要的低溫滅菌方法今后仍將是最主要的低溫滅菌手段

EO的末來EO多年以后仍將作為一種主要的低溫滅菌方法EO優(yōu)點：穿透性好不損壞物品可以包裹完善的監(jiān)測手段價格合理幾十年使用經(jīng)驗幾乎可用以所有醫(yī)療用品的滅菌注意：毒性、易燃易爆、滅菌條件要求嚴格，如不能控制滅菌參數(shù)，易導致滅菌失敗EO的殘留：物品中的殘留＜10mg/L工作環(huán)境中的殘留＜2mg/m3⑷戊二醛：適用于不耐熱醫(yī)療器械滅菌劑滅菌：2%堿性戊二醛：10h高效消毒：2%堿性戊二醛20min或45min持續(xù)使用時間：一般1～2周PH的影響大：PH6開始聚合、PH9很快聚合，失去殺芽孢作用注意：對手術刀片等有腐蝕性加強戊二醛濃度檢測對皮膚、粘膜有刺激性、注意防護盛放容器應加蓋，放于通風處化學消毒劑應用中存在的問題①消毒劑選擇不當②消毒劑使用濃度不準確③配制不準，不考慮安全系數(shù)④消毒劑作用時間不夠⑤未標注使用時間及濃度⑥消毒劑被污染⑦配藥的容器不清潔⑧消毒方法使用不當醫(yī)院內(nèi)重點環(huán)節(jié)的消毒

醫(yī)院室內(nèi)空氣消毒

環(huán)境類別空氣中細菌總數(shù)（cfu/m2）致病菌范圍消毒方法Ⅰ≤10未檢出層流潔凈手術室和層流潔凈病房層流通風Ⅱ≤200未檢出普通手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房有人環(huán)境：循環(huán)風紫外線空氣消毒器；靜電吸附空氣消毒器Ⅲ≤500未檢出兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房有人環(huán)境：同Ⅱ類環(huán)境無人環(huán)境：紫外線燈消毒；臭氧消毒；薰蒸或噴霧消毒（過氧乙酸、過氧化氫、二