肝衰竭的監(jiān)護(hù)與治療

肝衰竭的監(jiān)護(hù)與治療第1頁/共88頁重癥醫(yī)學(xué)及ICU業(yè)務(wù)范圍是一門研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律性對危重癥患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療的臨床學(xué)科其主要業(yè)務(wù)范圍急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持防治多臟器功能障礙綜合征（MODS）第2頁/共88頁肝衰竭進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的必要性肝衰竭會發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）嚴(yán)重感染（如腸源性內(nèi)毒血癥）肝性腦病血管張力不足導(dǎo)致的低血壓心功能不全急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）消化道出血急性腎功能障礙DIC...第3頁/共88頁AcuteLiverFailureasaParadigmforSepsiswithRespecttoMultipleSystemOrganFailureKramerDJ,etal.LiverTransplatation2008;14:S85第4頁/共88頁ICU干預(yù)對急性肝衰竭（ALF）預(yù)后的影響倫敦皇家醫(yī)院于1973年建立肝衰竭監(jiān)護(hù)病房美國自1985年以來對肝衰竭實(shí)行ICU干預(yù)KramerDJ,etal.LiverTransplatation2008;14:S85FordRM,etal.TransplantationReviews2010;24:190–206

第5頁/共88頁KramerDJ,etal.LiverTransplatation2008;14:S85ICU干預(yù)對ALF預(yù)后的影響第6頁/共88頁肝衰竭的監(jiān)護(hù)內(nèi)容常規(guī)監(jiān)護(hù)并發(fā)癥監(jiān)護(hù)第7頁/共88頁肝衰竭的常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征消毒隔離基礎(chǔ)與心理護(hù)理常規(guī)支持與對癥治療第8頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常胃腸功能障礙腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第9頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常胃腸功能障礙腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第10頁/共88頁肝衰竭發(fā)生顱內(nèi)高壓（ICH）機(jī)制星形膠質(zhì)細(xì)胞攝取氨與細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺的蓄積能量代謝異常，乳酸堆積腦細(xì)胞線粒體功能異常低蛋白血癥低鈉血癥ClemmesenJO,etal.

Hepatology1999;29:648第11頁/共88頁肝衰竭中ICP的影響ALF中ICH的發(fā)生率20~30%，CLF為4%ALF死亡患者中由ICH所致者占20%BernalW,etal.JHepatol2004;40:192-7第12頁/共88頁顱內(nèi)壓（ICP）的監(jiān)測ICP＞20mmHg時稱為ICHICP＞25mmHg且持續(xù)10mins以上，即稱為顯著ICHCPP=MAP-ICPICP＞25mmHg和CPP＜40mmHg持續(xù)＞2小時的肝衰竭患者，不列入肝移植

注釋：CPP，cerebralperfusionpressure

，正常域值為60~80mmHgToftengF,etal.JCerebBloodFlowMetab2006;26:21第13頁/共88頁侵入性ICP監(jiān)測的意義與風(fēng)險意義顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)治療，能改善合并顱內(nèi)高壓的ALF患者的預(yù)后風(fēng)險傳感器放置在硬膜外、硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的發(fā)生率分別為4%、20%、22%其中因顱內(nèi)出血致死的發(fā)生率分別為為1%、5%、4%實(shí)施侵入性ICP監(jiān)測前應(yīng)改善凝血功能VaqueroJ,etal.LiverTranspl2005;11:1581第14頁/共88頁預(yù)防腦水腫與ICH的基本措施床頭抬高30度角，盡量保持頸部中立位維持有效MAP、CPP=60~80mmHg及ICP＜20mmHg維持正常的血容量，糾正缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖等加重腦水腫的因素給予相應(yīng)的腸道去污，應(yīng)用門冬氨酸-鳥氨酸制劑、精氨酸等促進(jìn)血氨代謝，降低血氨輸注白蛋白與營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥所致水腫機(jī)械通氣的患者，可維持輕度二氧化碳分壓減低狀態(tài)(PCO230~35mmHg)避免或減少疼痛刺激,必要時適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛FordRM,etal.TransplantationReviews2010;24:190第15頁/共88頁FordRM,etal.TransplantationReviews2010;24:190腦水腫和ICH的藥物治療策略第16頁/共88頁腦水腫和ICH的藥物治療策略藥物/措施給藥劑量/目標(biāo)需防止的副作用甘露醇0.25-1.0g/kg，IV，血滲透壓＜320mOsm/L時，可反復(fù)注射脫水，高滲透壓，腎損傷高張鈉溶液劑量取決于高張鈉的儲備液，常配成20-30%溶液，靜脈輸注，維持血鈉145–155mmol/L脫水，高滲透壓，低鈉糾正時速度過快的脫髓鞘病變巴比妥鹽類戊巴比妥，首劑3–5mg/kg，以1–3mg/kg/h維持；或戊硫代巴比妥（硫噴妥），首劑3–5mg/kg，以3–5mg/kg/h維持低血壓，低鉀血癥，昏迷加深或延長鎮(zhèn)靜劑丙泊酚，首劑30-50mg，以20–40mg/h維持低血壓，呼吸抑制吲哚美辛25mg，靜脈注射腎毒性？胃黏膜糜爛？低溫療法32–33°C感染，心律失常，胰腺炎？血管升壓藥去甲腎上腺素滴定式輸注（推薦靜脈泵入）維持CPP＞50mmHg肝臟血流灌注減少？StravitzRT,etal.Chest2008;134:1092第17頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常胃腸功能障礙腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第18頁/共88頁肝衰竭患者感染易患因素全身免疫功能紊亂肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬功能低下腸道粘膜屏障的損傷與通透性升高腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素易位各種血管、腔道導(dǎo)管的留置及多種侵入性操作營養(yǎng)不良FordRM,etal.TransplantationReviews2010;24:190–206第19頁/共88頁肝衰竭患者感染部位分布重型肝炎感染發(fā)生率48.6%北京佑安醫(yī)院2009.2~2011.10重型肝炎183例第20頁/共88頁肝衰竭患者感染病原菌分布重型肝炎感染常見病原菌北京佑安醫(yī)院2009.2~2011.10重型肝炎183例第21頁/共88頁Frequencyofbacteraemia/fungaemiaisolatesin72ALFpatientsadmittedtotheLiverintensivetherapyunitatKing’sCollege(January2003–July2005)肝衰竭患者感染病原菌分布第22頁/共88頁肝衰竭的感染防治策略主動落實(shí)消毒隔離措施與無菌操作技術(shù)可先經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療積極送檢細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)及早過渡到窄譜抗生素目標(biāo)抗菌治療膿毒癥患者6h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)CVP8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/(kg·h)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%DellingerRP,etal.IntensiveCareMed2008,34:17第23頁/共88頁肝衰竭患者膿毒癥復(fù)蘇過程的特殊性容量復(fù)蘇中適當(dāng)應(yīng)用白蛋白溶液血管活性藥物應(yīng)使用去甲腎上腺素，不推薦首先使用多巴胺適當(dāng)應(yīng)用激素可提高血管活性藥的效應(yīng)肝衰竭患者的高動力循環(huán)，單位時間內(nèi)的氧輸送相對較高乳酸代謝障礙SortP,etal.NEnglJMed1999，341(6):403ClemmesenJO,etal.ScandJGastroenterol1999;34:921第24頁/共88頁抗感染治療的評價與監(jiān)測擬診1小時內(nèi)即行抗感染治療每48~72小時評價抗感染治療的效果癥狀與體征的變化細(xì)菌培養(yǎng)血常規(guī)及白細(xì)胞分類內(nèi)毒素、血清降鈣素原（PCT）、（C-反應(yīng)蛋白）CRP、G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)影像學(xué)檢查DellingerRP,etal.IntensiveCareMed2008,34:17第25頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常胃腸功能障礙腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第26頁/共88頁肝衰竭的血流動力學(xué)特點(diǎn)明顯的血流分布異常內(nèi)臟與門脈血流量增加外周血管阻力降低回心血流量減少心、腦、腎、腎上腺、甲狀腺等重要臟器血供減少ShawcrossDL,etal.Hepatology2004;39:471第27頁/共88頁肝衰竭血流分布異常機(jī)制NO,VIP,Indotoxin,LTXs,etc↑↑對腎上腺素α受體激動劑的縮血管效應(yīng)降低β能腎上腺素的敏感性無明顯下降?腎上腺皮質(zhì)功能減低MacGilchristAJ,etal.Hepatology1991;13:689第28頁/共88頁肝衰竭患者血管活性藥選擇控制性液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，血管活性藥物選擇去甲腎上腺素（首選）特利加壓素多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素ClemmesenJO,etal.ScandJGastroenterol1999;34:921第29頁/共88頁肺動脈漂浮導(dǎo)管(PAC)PAC監(jiān)測參數(shù)直接指標(biāo)右心房壓力（RAP）或中心靜脈壓（CVP）肺動脈壓力（PAP）肺動脈嵌入壓力（PCWP）心輸出量（CO）間接指標(biāo)肺循環(huán)阻力（PVR）體循環(huán)阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）右室每搏功（RVSW）心臟指數(shù)（CI）RAPCVPPCWPRVP第30頁/共88頁經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)(PiCCO)PiCCO監(jiān)測參數(shù)連續(xù)監(jiān)測參數(shù)每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)利用熱稀釋法測定的參數(shù)心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)肺血管通透性指數(shù)(PVPI)第31頁/共88頁中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046動脈熱稀釋導(dǎo)管(e.g.PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜

PC80150壓力線PMK-206(e.g.PV8115)PC80109PiCCO示意圖第32頁/共88頁P(yáng)iCCO與PACPiCCO借鑒了PAC的熱稀釋原理，增加并整合脈搏波形分析技術(shù)PiCCO技術(shù)更微創(chuàng)、操作更簡便、風(fēng)險更低ITBV和GEDV較CVP、PAWP更好地反映心臟前負(fù)荷的情況SVV和PPV作為功能性血流動力學(xué)指標(biāo)，可用來預(yù)測心血管系統(tǒng)對液體負(fù)荷的反應(yīng)效果，從而能夠更準(zhǔn)確地指導(dǎo)容量復(fù)蘇治療第33頁/共88頁循環(huán)灌注監(jiān)測生命體征心率、血壓、呼吸、神志末梢循環(huán)肢體末端溫度、皮膚色澤、彈性、濕度器官灌注宏觀指標(biāo)尿量（除外尿路梗阻與腎器質(zhì)性病變）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)血液黏度、紅細(xì)胞壓積血肌酐、尿素氮、乳酸尿滲透壓、尿鈉或尿鈉與血鈉比值混合靜脈血氧飽和度(SvO2)第34頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常胃腸功能障礙腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第35頁/共88頁肝衰竭常見呼吸功能減低低氧血癥常見原因急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）昏迷所致咳嗽反射降低、氣道清潔功能低下及呼吸功能的不同程度抑制肝肺綜合征（HPS）Stravitz

RT.Chest2008;134:1092第36頁/共88頁肝衰竭患者呼吸支持的注意事項(xiàng)氣管插管前充分預(yù)吸氧氣管插管時應(yīng)用代謝快的藥物充分誘導(dǎo)麻醉，減少刺激，避免突發(fā)ICH低潮氣量保護(hù)性肺通氣策略特殊應(yīng)用潮氣量為4~6ml/kg，平臺壓≤30mmHg避免高碳酸血癥適當(dāng)PEEP避免明顯減少回心血量與肝血流控制性液體復(fù)蘇，減輕肺水腫、腦水腫與胸、腹腔積液Stravitz

RT.Chest2008;134:1092第37頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常胃腸功能障礙腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第38頁/共88頁肝衰竭時的凝血功能異常凝血功能減低50-70%的病人血小板減少Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子減少VitK消耗性減少高出血風(fēng)險抗凝血功能減低抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C/S等合成減少

存在血栓形成或栓塞的風(fēng)險

自發(fā)出血率低發(fā)生DIC時易出血FordRM,etal.TransplantationReviews2010;24:190–206第39頁/共88頁肝病DIC實(shí)驗(yàn)室診斷肝病DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)PLT計(jì)數(shù)＜50×109/L或進(jìn)行性下降，血漿纖維蛋白原＜1.0g/L或進(jìn)行性下降因子Ⅷ：C＜50%（必備）PT延長＞5s或進(jìn)行性延長，或APTT延長＞10s3P試驗(yàn)陽性或D-Dimer四倍以上升高FDP＞60mg/L中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)學(xué)會.血栓與止血學(xué)雜志.1999；6:137-144第40頁/共88頁凝血功能障礙的糾正意見輸血小板指征無出血時，血小板計(jì)數(shù)＜10000/mm3有感染或膿毒血癥時，維持血小板計(jì)數(shù)＞20000/mm3

計(jì)劃侵入性診療，則應(yīng)使血小板計(jì)數(shù)＞50000/mm3DrewsRE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:347第41頁/共88頁凝血功能障礙的糾正意見輸新鮮冰凍血漿（FFP）意見不常規(guī)輸注(?)活性成分有限、發(fā)揮活性的時間很短干擾凝血功能監(jiān)測加重內(nèi)環(huán)境紊亂與肝性腦病加重容量負(fù)荷，誘發(fā)ALI/ARDS活動性出血或INR≥6.5時輸注FFPDIC需輸注FFPDrewsRE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:347LismanT,etal.DigSurg2007;24:250第42頁/共88頁凝血功能障礙的糾正意見凝血因子的應(yīng)用施行侵入性診療操作前，用活化的重組Ⅶ因子（Novo-7）糾正INR維生素K的應(yīng)用意見有加重肝衰竭風(fēng)險，不常規(guī)用（？）應(yīng)用條件活動性出血應(yīng)用廣譜抗生素時MunozSJ,etal.

ClinLiverDis2009;13:95第43頁/共88頁ManagementoftheBleedingDiathesisinALFStravitz

RT.Chest2008;134:1092第44頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常胃腸功能障礙腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第45頁/共88頁肝衰竭消化道出血的高危因素凝血異常SIRS或Sepsis應(yīng)激反應(yīng)機(jī)械通氣＞48小時FordRM,etal.TransplantationReviews2010;24:190第46頁/共88頁肝衰竭消化道出血的預(yù)防抑酸制劑的應(yīng)用維持有效胃腸道血液灌注積極腸內(nèi)營養(yǎng)控制感染、減輕炎癥反應(yīng)盡早撤除呼吸機(jī)第47頁/共88頁肝衰竭中毒性鼓腸的防治益生菌,益生原,酵素不主張應(yīng)用腸道不吸收抗生素胃腸動力藥胃復(fù)安,嗎丁啉,膽維他,胃力蘇防止過度抑酸高位灌腸,胃腸減壓結(jié)腸灌洗透析血液凈化(吸附法)第48頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常消化道出血腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第49頁/共88頁肝衰竭時腎功能障礙的原因SIRS或Sepsis入液量不足藥物的腎毒性損害血管擴(kuò)張劑的大量應(yīng)用ACS肝腎綜合征第50頁/共88頁AKI的診斷CritCare.2004;8(4):R204–R212

RIFLECriteria第51頁/共88頁AKI的診斷CritCare2004;8:R204CritCare2007;11:R31第52頁/共88頁目前AKI早期診斷的局限性SCr存在個體差異，且易受年齡、性別、種族、肌肉質(zhì)量、

蛋白質(zhì)攝入量及疾病狀態(tài)的影響

GFR↓近50%時，SCr↑

高膽紅素血癥時，檢測的血清肌酐值可能會低于實(shí)際值重癥肝病病人營養(yǎng)不良和肌肉量減少,肝臟合成與肌肉釋放

的肌酐下降

聯(lián)合新型生物標(biāo)記物：CystatinC,NGAL,KIM,IL18等可

能提高AKI的早期診斷率以SCr或Ccr為主要指標(biāo)的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一些局限性ADQIConsensusonAKIBiomarkersandCardiorenalSyndromes.ContribNephrol.Basel,Karger,2013,182,pp13–29第53頁/共88頁ARF的預(yù)防糾正高危因素積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)維持有效循環(huán)血容量與腎灌注避免腎毒性藥物ACS的防治第54頁/共88頁ARF的治療在監(jiān)護(hù)條件下，盡早進(jìn)行CRRT改善腎灌注維持有效循環(huán)容量在危險（R）期試用特利加壓素CRRT“盡早”的時機(jī)？在危險（R）和損傷（I）期開始CRRT把握適用指征腎病與非腎病指征有些非腎病危險因素的控制，有利避免AKI或ARFWu

VC,etal.JAmCollSurg2007;205:266第55頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常消化道出血腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第56頁/共88頁CRRT概念CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁持續(xù)性血液濾過/透析(CVVH/CVVHDF)1995年，在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議上，CRRT被正式定義為：所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)BellomoR,etal.AJKD,1996，28（5）Suppl3第57頁/共88頁CRRT是模擬腎小球工作方式在幾小時,甚至幾天的時間，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定較血液透析更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動?。蝗苜|(zhì)清除率高靜脈動脈濾出液后稀釋置換液CRRT基本原理前稀釋置換液第58頁/共88頁CRRT水和溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption

第59頁/共88頁CRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF－高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD－連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CPFA-連續(xù)性血漿濾過吸附第60頁/共88頁第61頁/共88頁幾種CRRT技術(shù)的特點(diǎn)對比原理尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH對流10~157~10CVVH對流22~2415~17CAVHD彌散+少量對流彌散22~24彌散14~16對流2~6對流2~5CVVHD彌散+少量對流彌散22~24彌散14~16對流2~6對流2~5CAVHDF彌散+對流彌散22~24彌散18~20對流14.4對流10CVVHDF彌散+對流彌散22~24彌散18~20對流14.4對流10~13SCUF對流2.82~5第62頁/共88頁持續(xù)血濾與血液透析的比較血液透析CVVH血流動力學(xué)的穩(wěn)定性水的清除代酸的糾正營養(yǎng)支持溶質(zhì)清除率小分子（分子量<500）大分子（分子量>500）血管通路的并發(fā)癥對抗凝的需要復(fù)雜性－＋＋＋＋－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋第63頁/共88頁-15-10-5051003060120180MinutesChange(%)BloodpressureCRRTCardiacIndex*Pat.WithARF&MOFDavenportetal,CriticalCareMed1993IHD時血壓下降、心輸出量降低IHDCRRT血流動力學(xué)穩(wěn)定第64頁/共88頁453216CRRTreducesconcentrationfluctuations(Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳平穩(wěn)清除溶質(zhì)*Pat.WithARF&MOFDavenportetal,CriticalCareMed1993第65頁/共88頁清除炎性介質(zhì)25.000DaltonCut-OffStandardHighFlux第66頁/共88頁腎臟疾病急性腎損傷（AKI）或ARF慢性腎衰出現(xiàn)急性肺水腫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定少尿患者需要大量補(bǔ)液因腎功能不全引起的腎性水腫、腹腔積液因腎功能不全引起的嚴(yán)重酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）非腎臟疾病SIRSARDSMODS擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎心肺旁路急、慢性心衰肝性腦病、腦水腫藥物或毒物中毒連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適應(yīng)證BellomoR,etal.AJKD,1996，28（5）Suppl3第67頁/共88頁以治療目的決定CRRT方式與劑量單純腎臟替代結(jié)合透析模式（CVVHD/CVVHDF）較小治療劑量（“腎劑量”，≤25ml/kg/h)抗炎與器官功能支持血液濾過為主（CVVH/HVHF）較大治療劑量（“Sepsis劑量”，45~100ml/kg/h)Wu

VC,etal.JAmCollSurg2007;205:266第68頁/共88頁CRRT在肝衰竭中的“用武之地”肝衰竭常見嚴(yán)重并發(fā)癥符合CRRT的適應(yīng)證SIRSSepsis（如腸源性內(nèi)毒血癥）肝性腦病血管張力不足導(dǎo)致的低血壓心功能不全ALI/ARDSAKI/ARFMODS...第69頁/共88頁急性肝衰竭的人工肝治療除需要替代復(fù)雜的肝臟代謝功能外，尚需逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥CRRT（CVVH/CVVHD/CVVHDF）聯(lián)合血漿置換（PEX）是非生物型人工肝的主要治療模式新型人工肝臟技術(shù)與CRRT模式的聯(lián)合應(yīng)用或整合是肝衰竭患者體外血液凈化技術(shù)發(fā)展的新趨勢CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用Inoue

K,etal.

TransplantationProceedings.2010;42:4109第70頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常消化道出血腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第71頁/共88頁急性肝衰竭的代謝狀況急性期糖異生減弱、肝糖原儲備減少與分解增強(qiáng)易發(fā)生低血糖急性期代謝率高，后期易出現(xiàn)胰島素抵抗、脂肪與蛋白分解增強(qiáng)乳酸蓄積低鈉、低鉀、低鎂與低磷酸鹽血癥O’BrienA,etal.Gastroenterology2008;134:1729第72頁/共88頁急性肝衰竭的營養(yǎng)干預(yù)總熱卡25~30kcal/kg，主由糖與脂肪供給急性期靜脈持續(xù)輸入糖1.5–2g/kg·day，防止輸入過多糖所致高PCO2與高碳酸血癥嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，急性期防止低血糖，后期防止輸入性高血糖，強(qiáng)化胰島素治療時防止醫(yī)源性低血糖脂肪提供每日所需熱卡的35~40%蛋白1~1.2g/kg·day維生素、礦物質(zhì)與微量元素可溶性纖維、益生元和益生素谷氨酰胺?合理腸內(nèi)營養(yǎng)O’BrienA,etal.Gastroenterology2008;134:1729第73頁/共88頁慢加急性肝衰竭的代謝狀況慢重肝(n=100)REE(kcal/day)1402.05±480.07REEH-B(kcal/day)1537.74±228.88REE/REEH-B(%)89.55±21.46RQ0.83±0.07CHOE（%）39.25±20.39FATE（%）36.17±18.26PROE（%）24.58±17.57偏低代謝碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高

RQ降低孟慶華,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007,87:2982第74頁/共88頁存活組死亡組慢加急性肝衰竭的代謝狀況孟慶華,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007,87:2982第75頁/共88頁numREE1(kcal/d)RQ1REE2(kcal/d)RQ2加餐量(kcal)Lateeveningsnak112360.8415880.91409212640.7310840.80227312460.817470.90192421780.7212210.7417518260.7814990.8719615830.749760.8026077180.6611610.73273814440.8510850.8610夜間加餐與否與慢重肝患者代謝參數(shù)的變化慢重肝夜間加餐營養(yǎng)干預(yù)酒肝基礎(chǔ)慢重肝第76頁/共88頁肝衰竭并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療顱內(nèi)高壓與肝性腦病感染與膿毒血癥異常的血流動力學(xué)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥凝血功能異常消化道出血腎功能障礙CRRT在肝衰竭中的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療肝衰竭的預(yù)后評估肝衰竭的護(hù)理第77頁/共88頁SystemsUsedToAssesstheSeverityofLiveran