AD治療全球指南

Alzheimer病藥品治療與療效

循證醫(yī)學與臨床指南解恒革解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科AD治療全球指南第1頁AD治療指南美國神經(jīng)病學會(AAN)指南-美國精神病學學會(APA)指南美國內(nèi)科醫(yī)師學會(ACP)&美國家庭醫(yī)師學會(AAMP)指南-英國NICE指南-中國防治認知功效障礙教授共識-美國老年精神醫(yī)學學會指南-英國精神藥理學會(BAP)抗癡呆藥品指南-加拿大癡呆診治指南-AD治療全球指南第2頁美國AAN指南-數(shù)據(jù)起源1998.1－.7AD治療全球指南第3頁美國AAN指南-AD治療全球指南第4頁PharmacologictreatmentofADPracticerecommendationsCholinesteraseinhibitorsshouldbeconsideredinpatientswithmildtomoderateAD(Standard),althoughstudiessuggestasmallaveragedegreeofbenefit.VitaminE(1000I.U.POBID)shouldbeconsideredinanattempttoslowprogressionofAD(Guideline).Selegiline(5mgPOBID)issupportedbyonestudy,buthasalessfavorablerisk–benefitratio(PracticeOption).Thereisinsufficientevidencetosupporttheuseofotherantioxidants,anti-inflammatories,orotherputativedisease-modifyingagentsspecificallytotreatADbecauseoftheriskofsignificantsideeffectsintheabsenceofdemonstratedbenefits(PracticeOption).EstrogenshouldnotbeprescribedtotreatAD(Standard).Somepatientswithunspecifieddementiamaybenefitfromginkgobiloba,butevidence-basedefficacydataarelacking(PracticeOption).

AD治療全球指南第5頁美國精神病學會(APA)指南數(shù)據(jù)起源1994－年AD治療全球指南第6頁LEVELSofRECOMMENDATION[I]Recommendedwithsubstantialclinicalconfidence[II]Recommendedwithmoderateclinicalconfidence[III]MayberecommendedonthebasisofindividualcircumstancesAD治療全球指南第7頁TreatmentofCognitiveSymptomsCholinesteraseinhibitorsshouldbeofferedtopatientswithmildtomoderateAlzheimer’sdiseaseafterathoroughdiscussionoftheirpotentialrisksandbenefits[I]maybehelpfulforpatientswithsevereAlzheimer’sdisease[II].shouldbeconsideredforpatientswithmildtomoderatedementiaassociatedwithParkinson’sdisease[I].canbeconsideredforpatientswithdementiawithLewybodies[II].AD治療全球指南第8頁TreatmentofCognitiveSymptomsMemantinemayprovidemodestbenefitsandhasfewadverseeffects;thus,itmaybeconsideredformoderateandsevereADpatients[I].ThereissomeevidenceofitsbenefitinmildAlzheimer’sdisease[III]verylimitedevidenceofitsbenefitinvasculardementia[I].AD治療全球指南第9頁Not

recommendedforroutineuseNot

recommendedVitaminE(α-tocopherol)[II].AspirinandNonsteroidalanti-inflammatoryagents(NSAIDs)[I].Statinmedications[I].Estrogensupplementation[I].

Shouldadvisepatientsandtheirfamiliesthatsomeoftheseagentsaremarketedwithlimitedqualitycontrolandhavenotbeensubjectedtoadequateefficacyevaluations.GinkgobilobaSelegilineErgoloidmesylates（Hydergine）AD治療全球指南第10頁美國內(nèi)科醫(yī)師學會(ACP)&

美國家庭醫(yī)師學會(AAMP)指南-數(shù)據(jù)起源1986年1月－年11月AnnInternMed，，148：370-378AD治療全球指南第11頁證據(jù)與推薦級別AnnInternMed，，148：370-378AD治療全球指南第12頁符合系統(tǒng)分析標準研究數(shù)量N=7556N=1203N=2164N=3997N=1944AnnInternMed.;148:379-397.AD治療全球指南第13頁AnnInternMed.;148:379-397.AD治療全球指南第14頁AnnInternMed.;148:379-397.AD治療全球指南第15頁RECOMMENDATIONSRecommendation1:臨床醫(yī)生應(yīng)在個體化評定基礎(chǔ)上進行膽堿酯酶抑制劑或美金剛治療（低級推薦，中等證據(jù)）治療決議應(yīng)基于對個體患者治療獲益與風險評定。因為試驗結(jié)果即使有統(tǒng)計學意義，不過臨床意義有限；治療療程和停藥時間均不清楚。假如延緩智能下降不再是治療目標時，選擇美金剛或膽堿酯酶抑制劑就是不恰當；AnnInternMed，，148：370-378AD治療全球指南第16頁RECOMMENDATIONSRecommendation2:臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)藥品耐受性、不良反應(yīng)、方便性、費用選擇藥品。現(xiàn)有證據(jù)尚不足以比較不一樣癡呆治療藥品之間效果（低級推薦，低級證據(jù)）膽堿酯酶抑制劑和美金剛治療禁忌證包含（但不但限于）以下情況：未控制哮喘、閉角型青光眼、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及左束支傳導(dǎo)阻滯等。AnnInternMed，，148：370-378AD治療全球指南第17頁RECOMMENDATIONSRecommendation3:癡呆治療藥品臨床療效亟需評定評定能否影響患者結(jié)局，包含住院情況。評定癡呆治療適當療程。不一樣治療藥品直接對比研究。評定藥品聯(lián)合治療有效性。AnnInternMed，，148：370-378AD治療全球指南第18頁英國NICE指南-AD治療全球指南第19頁英國NICE指南1、AChE-I藥品（donepezil,galantamineandrivastigmine）推薦只能用于中重度AD治療（moderateseverityonly），即MMSE在10-20分；而且只有癡呆方面教授才能進行治療；患者應(yīng)每6個月隨訪一次，評價MMSE、總體印象、功效、行為；只有當MMSE維持在10分以上1，而且患者總體印象、功效、行為仍保持在值得治療水平時，才能繼續(xù)給與AChE-I治療；2、中重度AD識別應(yīng)依靠MMSE或相關(guān)評價方法；假如患者處于與中重度AD相同分數(shù)水平，可選擇給與AChE-I藥品治療；Contextstatement1AD治療全球指南第20頁英國NICE指南3、假如決定AChE-I藥品治療，應(yīng)先選擇費用最低藥品；考慮到藥品副作用、患者依從性、共患疾病、藥品相互作用及增加劑量等原因，也可選擇其它AChE-I藥品；4、Memantine不被推薦用于中重度至重度AD治療，除非是設(shè)計良好臨床研究；5、正在接收AChE-I藥品輕度AD和接收Memantine中重度-重度AD，不論是常規(guī)治療還是臨床試驗一部分，能夠繼續(xù)治療，直至教授/照料者認為應(yīng)該停頓治療。AD治療全球指南第21頁《中國防治認知功效障礙教授共識》

中國防治認知功效障礙教授共識教授組1．含有循證醫(yī)學證據(jù)治療藥品：(1)膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏(2)興奮性氨基酸拮抗劑美金剛(3)鈣拮抗劑尼莫地平2．臨床慣用治療藥品，隨機對照臨床試驗證據(jù)不充分：(1)膽堿酯酶抑制劑：石杉堿甲(2)麥角堿類(3)毗咯脘類藥品(4)抗氧化劑：銀杏葉制劑、維生素E、維生素C和丙炔苯丙胺(5)非甾體抗炎藥：如阿司匹林、布洛芬(6)雌激素替換療法(7)他汀類藥品3．控制血管性危險原因治療藥品：抗血小板和抗凝治療《中華內(nèi)科雜志》年2月第45卷第2期AD治療全球指南第22頁怎樣評價臨床療效？經(jīng)過與患者和照料者進行訪談而取得臨床印象MMSE等靶目標消失或出現(xiàn)AD治療全球指南第23頁AD治療有效者(responder)標志ImprovedADAS-cog減分≥4分MMSE提升≥3分CIBIC-p任何改變Unchanged(symptomsarenobetterorworse)Slightlyworse,butbetterthanexpectedwithnotreatment1ADAS-cog增加≤4分MMSE降低≤3分Withnotreatment,thepatientwouldbeexpectedtodeclinemorerapidlyLemstraAW,etal.AgeandAgeing;36:625–627NICE1AD治療全球指南第24頁AD治療獲益百分比改進/無改變標準1治療組：60-80%撫慰劑組：40-60%改進標準2治療組：10-20%撫慰劑組：5-15%5-15%AD從AChE-I中真正獲益2AChE-I臨床試驗收益率為30%-40%3LemstraAW,etal2.AgeandAgeing;36:625–627NICE指南1APA指南3AD治療全球指南第25頁AChE-I適應(yīng)人群？嚴重、高齡AD，DLB，PDD膽堿能缺點綜合征臨床試驗數(shù)據(jù)庫受益人群臨床癥狀分析LemstraAW,etal.AgeandAgeing;36:625–627AD治療全球指南第26頁AD長久治療AChE-I治療療程還不確定；RCT數(shù)據(jù)顯示與撫慰劑組相比Donepezil獲益治療時程是6個月到2年;Rivastigmine1年;Galantamine6個月;還未可靠資料證實或反對Memantine使用超出6個月;長久治療更需進行獲益－風險評定長久治療中劑量遞增－藥品轉(zhuǎn)換－合并用藥等問題，均缺乏有力證據(jù)支持APA指南AD治療全球指南第27頁AChE-I/Memantine治療AD:提議輕中度AD患者，在對患者個體化評定基礎(chǔ)上，依據(jù)藥品耐受性、不良反應(yīng)、方便性、費用等情況給予最少6個月AChE-I治療;對重度患者，在對患者個體化評定基礎(chǔ)上，依據(jù)藥品耐受性、不良反應(yīng)、方便性、費用等情況給予最少6個月Donepezil和/或Memantine治療;在開始服藥和隨訪過程中應(yīng)進行包含情感、認知、功效、行為和整體情況在內(nèi)療效監(jiān)測;假如癥狀有改進或者保持穩(wěn)定，則應(yīng)繼續(xù)服藥;假如繼續(xù)治療不再能夠到達延緩智能下降治療目標時，應(yīng)該停頓使用AChE-I和/或Memantin