細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施專家講座

細菌耐藥與抗菌藥品合理應(yīng)用施光峰上海復旦大學從屬華山醫(yī)院細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第1頁感染變化菌種改變：

G-百分比增加： 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動、產(chǎn)堿) 耐藥葡：MRSA、MRSE 真菌耐藥性加重：

β-內(nèi)酰胺酶：ESBLs 氨基糖甙類鈍化酶細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第2頁免疫缺點者感染臨床表現(xiàn)不經(jīng)典致病原普通對健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌難定多系統(tǒng)功效紊亂，必要檢驗受限細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第3頁一、細菌耐藥性產(chǎn)生細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第4頁細菌耐藥主要機制滅活酶產(chǎn)生孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點改變細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第5頁滅活酶產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶:包含磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶其它：磷霉素、紅霉素乙?；噶挚擅顾?、克林霉素乙酰化酶細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第6頁-內(nèi)酰胺酶：最主要滅活酶當前已發(fā)覺300各種新種類不停出現(xiàn)對-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第7頁-內(nèi)酰胺酶分子結(jié)構(gòu)分類細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第8頁-內(nèi)酰胺酶分類BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第9頁臨床關(guān)注主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶)細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第10頁由質(zhì)粒介導2be類-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細菌是院內(nèi)感染主要致病菌之一SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超廣譜-內(nèi)酰胺酶

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第11頁產(chǎn)ESBLs菌株耐藥特點細菌一旦產(chǎn)生這類酶，臨床上對全部青霉素類、頭孢類（1~4代）和單酰胺類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類和頭霉烯類較為敏感（，NCCLS）體外對酶抑制劑敏感，但使用酶抑制劑復合藥不一定有效細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第12頁AmpC酶特點（1）往往在抗生素（尤其是三代頭孢菌素）治療過程中誘導產(chǎn)生，并有可能選擇出連續(xù)高產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶突變株全部β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能處理AmpC酶，相反，克拉維酸是強誘導劑細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第13頁AmpC酶特點（2）突變株不但對第三代頭孢菌素耐藥，而且對β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復合物也耐藥。當前大約30%~50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等高產(chǎn)AmpC酶碳青霉烯是潛在AmpC酶誘導劑，但對AmpC酶高度穩(wěn)定，故沒有選擇去阻遏突變株作用細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第14頁產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)臨床后果更嚴重產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者2倍產(chǎn)AmpC酶細菌感染患者死亡率高死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第15頁產(chǎn)ESBL與AmpC差異

ESBLAmpC

耐藥譜 多重 多重對三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥氧哌/三唑 大多敏感 耐藥頭霉菌素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第16頁二、細菌耐藥性變遷細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第17頁革蘭陽性菌

細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第18頁需氧革蘭陽性菌感染較前顯著增多尤其是甲氧西林(或苯唑西林)耐藥株感染發(fā)生率增多由凝固酶陰性葡萄球菌引發(fā)感染也增多這與臨床上各種留置導管和人工裝置使用增多相關(guān)還出現(xiàn)了耐糖肽類抗生素(萬古霉素和壁霉素)腸球菌尤其是耐萬古霉素屎腸球菌等耐青霉素肺炎鏈球菌在許多國家和地域內(nèi)傳輸細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第19頁細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第20頁常見革蘭陽性球菌耐藥率細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第21頁革蘭陰性菌

細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第22頁連續(xù)7年分離最常見革蘭陰性菌（株數(shù)）細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第23頁常見革蘭陰性細球菌耐藥率細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第24頁三、細菌耐藥性防治與抗菌藥品合理應(yīng)用細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第25頁合理用藥基本標準及早確立致病原熟悉藥品特征(抗菌特征、藥動學特征、不 良反應(yīng)等)病員情況(生理特點、肝腎功效、免疫情況)防止濫用(預防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)適用藥)正確給藥方案細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第26頁基本思緒中、重度細菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出藥理特點菌藥細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第27頁對產(chǎn)生不一樣-內(nèi)酰胺酶菌株感染

治療藥品不一樣產(chǎn)ESBLs：碳青霉烯類、復合制劑、頭霉素類等首選頭孢吡肟相當部分穩(wěn)定高產(chǎn)AmpC酶：首選頭孢吡肟、碳青霉烯類產(chǎn)碳青霉烯類酶(主要是金屬酶）：普通避開-內(nèi)酰胺類抗生素細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第28頁銅綠假單胞菌感染治療過去，銅綠假單胞菌死亡率很高患者基礎(chǔ)情況治療藥品效果欠佳——慶大霉素、多粘菌素銅綠假單胞菌治療成為一個非常有爭議話題“銅綠假單胞菌需聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類和-內(nèi)酰胺類兩種抗生素”治療原理：聯(lián)適用藥，療效佳且降低耐藥性產(chǎn)生革蘭陰性菌感染治療新進展

佛羅里達大學ReubenRamphalM.D.細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第29頁多重耐藥銅綠假單胞菌美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星+丁胺（妥布）/氨曲南細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第30頁鮑曼不動桿菌耐藥特點及用藥對策

鮑曼不動桿菌近年來已成為臨床主要病原菌(排序第5位)包含頭孢他啶在內(nèi)第三代頭孢菌素敏感率很低，不適應(yīng)用于治療這類菌感染,除非有滿意藥敏結(jié)果耐藥率低于50%抗菌藥品有阿米卡星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉等,可作為臨床選取藥品亞胺培南仍高度敏感(91.67%),可作為嚴重感染主要治療藥品細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第31頁嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺

+頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第32頁

耐藥革蘭陽性菌感染特點及其治療細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第33頁革蘭氏陽性菌耐藥趨勢

美國（1980－1998）NNIS,VariousReports010203040506070809010019751980198519901995MRSEMRSA耐藥菌百分比PRSP細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第34頁MRSA/MRSE感染率越來越高美國NNIS(1991)

24.8%澳大利亞(1992) 28%日本(1993) 53%歐洲ICUs(1993) 60%上海華山醫(yī)院(1985) 24%天津(1988) 47%北京協(xié)和醫(yī)院(1995) 44%上海華山醫(yī)院(1996) 72%*60%表皮葡萄球菌為MRSE(美國)*52%凝固酶陰性葡萄球菌為MRSCoN(北京協(xié)和)Data: 1.FileonLillyLaboratory 2.JHospInf,1992;20:113-119 3.KahsenshogakuZassih,1993;67:795-807 4.JAMA,1995;8:639-644 5.天津醫(yī)藥，1989;12:738 6.臨床微生物學，1996;2(3):1-4 7.中華傳染病雜志，1996;14(3):148-151MRSA分離率細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第35頁0%40%80%上海(1996)10北京協(xié)和醫(yī)院(1985)9天津(1988)8浙江(1991)7上海(1985)6上海(1978)5MRSA分離率

中國院內(nèi)感染MRSA/MRSE分離率*研究證實：MRSA/MRSE已成為臨床最主要致病菌之一，其感染率越來越高5%(10/200）24%(30/125）25.9%(44/170）47%(55/117)44%(140/315)72%(164/228)細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第36頁長久住院(>14天)ICU前期使用抗生素外科手術(shù)燒傷侵入性治療慢性疾病老年病人MRSA/MRSE感染危險原因細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第37頁MRSA、MRSE

嚴重感染治療萬古霉素：30mg/kg 分二次靜滴

敗血癥、G+心內(nèi)膜炎： 3~6W瓣膜修補術(shù)后G+心內(nèi)膜炎：6W＋阿米卡星＋利福平細菌耐藥和抗菌藥物的合理應(yīng)用施第38頁抗生素治療無效情況處理出現(xiàn)耐藥菌株抗生素劑量不夠，局部組織濃度不足患者是復合性感染，抗生素所針正確細菌不是來自病灶抗生素針正確細菌是來自于病灶但不是致病菌病灶不易去除——肺病灶還未引流