中國專家共識冠心病高血壓培訓(xùn)詳解演示文稿

中國專家共識冠心病高血壓培訓(xùn)詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點（優(yōu)選）中國專家共識冠心病高血壓培訓(xùn)目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點專家共識：證據(jù)水平的分級分級被推薦方法和（或）治療的證據(jù)來源A證據(jù)來自多項隨機臨床試驗或多項匯總分析B證據(jù)來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究C專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACE抑制劑的抗動脈粥樣硬化作用未治療兔子的動脈粥樣硬化斑塊（胸主動脈）卡托普利治療后兔子的動脈粥樣硬化斑塊Hypertension1990;15:327-31*Watanabeheritablehyperlipidemicrabbit目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點福辛普利減慢頸動脈粥樣硬化進程16%12%8%4%0%蒙諾+飲食控制(n=20)飲食控制(n=20)4.3%15.1%頸動脈內(nèi)膜-中層厚度增加率治療12個月（福辛普利20mg/d）上海瑞金醫(yī)院施仲偉MigdalisIN,etal.JMed1997,28:371-380.目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI專家共識：冠心病急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）√非ST段抬高的AMI（NSTEMI）√不穩(wěn)定型心絞痛x冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高?；颊摺?/p>

上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于STEMI：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期干預(yù)試驗（<24~36h）第二次新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究（CONSENSUS-2）第四次心肌梗死生存率國際研究（ISIS-4）第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）第一次中國心臟研究（CCS-1）晚期干預(yù)試驗（發(fā)病后>48h）生存與心室擴大試驗（SAVE）急性梗死雷米普利研究（AIRE）群多普利心臟評價研究（TRACE）上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于STEMI：早期干預(yù)試驗Oddsratio(95%CI)220/3044

(7.23%)570/9682

(5.89%)2035/29,028

(7.01%)676/7460

(9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）TestforHeterogeneity:25.8(2p=0.1)df=3Deaths(n)/Randomized(n)GISSI-3（賴諾普利）ISIS-4（卡托普利）CCS-1（卡托普利）TotalControlO-EVariance1.01.251.50.750.5727/7489

(9.71%)650/9712

(6.69%)192/3046

(6.30%)2171/29,022

(7.48%)3501/49,214

(7.11%)3740/49,269

(7.59%)14.07–39.06–68.22–24.14–117.3596.05285.83975.33317.851675.06ACEIACEIbetterControlbetterOddsreduction(±SD)7±2TreatEff:2(2p=0.004)上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究Ⅱ

（CONSENSUSII）斯堪的那維亞103個醫(yī)學(xué)中心，6090例急性心肌梗死患者，隨機分組，胸痛癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)開始安慰劑（n=3046）或依那普利（n=3044）治療隨訪41~180天，主要終點為治療6個月時的總死亡率依那普利：依那普利拉1mg+生理鹽水100ml，2~3h內(nèi)靜滴；6h后開始口服依那普利，2.5mgbid起，逐漸上調(diào)至20mg/d安慰劑依那普利相對危險P值總死亡率10.2%11.0%1.100.26心力衰竭死亡3.4%4.3%0.06早期低血壓3%12%<0.001上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點卡托普利早期應(yīng)用對遠期病死率的影響

CCS-1遠期隨訪報告CCS-1入選AMI（發(fā)病36h內(nèi)）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰劑治療4周隨訪7079例：平均64歲，隨訪23.3±16.9月與安慰劑組（n=3525）相比，卡托普利組（n=3554）累計總死亡率降低10.6%（p=0.03）累計心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03）累計心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）上海瑞金醫(yī)院施仲偉中華心血管病雜志2001,29:18-21目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點All-CauseMortalityYearsProbabilityofEvent00.050.10.150.20.250.301230.350.44 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138OR:0.74(0.66~0.83,p<0.0001)Toavoid1death,15ptswouldhavetobetreatedfor30months ACE-I:702/2995(23.4%) Placebo:866/2971(29.1%)TRACE

Echocardiographic

EF￡35%AIRE

Clinicaland/orradiographicsignsofHFSAVE

Radionuclide

EF￡40%上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳試驗（OPTIMAAL）第一項在急性心肌梗死后患者中直接比較ACEI和ARB治療對死亡率影響的大規(guī)模臨床試驗5477例50歲急性心肌梗死后的高?；颊呖ㄍ衅绽M（n=2733，50mgtid）氯沙坦組（n=2744，50mgqd）平均隨訪2.7年DicksteinK,etal.Lancet2002,360:752-760上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點2520151050061218243036LosartanCaptoprilRelativerisk1.13(95%CI0.99~1.28),p=0.069NumberatriskLosartan2744250424322390234423011285Captopril2733253424632423237423291309monthsAll-causemortality(%)OPTIMAAL:總死亡率比較（Kaplan-Meier曲線）目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點VALIANT:MortalitybyTreatmentNEnglJMed2003;349:1893-1905上海瑞金醫(yī)院施仲偉Captopril(50mgtid)00.050.10.150.20.250.3061218243036ProbabilityofEvent Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357MonthsValsartanvs.Captopril:HR=1.00;P=0.982Valsartan+Captoprilvs.Captopril:HR=0.98;P=0.726 Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364 Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382ValsartanValsartan+Captopril(160mgbid)(50mgbid+80mgbid)目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于STEMI患者：適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題盡早口服使用ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI

是否長期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用

上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于STEMI患者：從小劑量開始早期干預(yù)方案在ISIS-4中，卡托普利首劑6.25mg，能耐受者2h后12.5mg，10~12h后25mg，然后50mgbidx28天GISSI-3中，賴諾普利首劑5mg，24h后5mg，以后10mgqdx6周。血壓偏低者最初幾天2.5mg/d，維持量可用5mg/d后期干預(yù)方案SAVE中，卡托普利起始劑量6.25~12.5mg，住院期間上調(diào)到25mgtid，出院后再逐漸增加到目標劑量50mgtidAIRE中，雷米普利起始劑量2.5mgbid，能耐受者2天后改為5mgbid，不能耐受者用2.5mgbid維持。不能耐受初始劑量2.5mg者先予1.25mgbid，2天后改為2.5mgbid，最后酌情增加到5mgbid。

上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于NSTEMI：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)NSTEMI患者中缺乏評價ACEI的隨機臨床試驗大多數(shù)AMI試驗入選了部分NSTEMI患者對冠心病高危患者的二級預(yù)防研究證實了ACEI的效益SMILE試驗前壁NSTEMI患者的事后分析（2006）：佐芬普利治療6周使主要終點事件發(fā)生率降低65%，1年死亡率降低43%上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于NSTEMI患者：適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和-受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI患者（B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（B）伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有NSTEMI患者（B）所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用（B）上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于二級預(yù)防：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI能顯著降低左室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率，也是高血壓和糖尿病患者的一線治療用藥在無心力衰竭的心血管病患者中評價ACEI效益的臨床試驗：心臟后果預(yù)防評估研究（HOPE）培哚普利降低穩(wěn)定性冠心病患者心臟事件歐洲試驗（EUROPA）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑預(yù)防事件試驗（PEACE）上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACE抑制劑用于二級預(yù)防：指南患者特征和適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平高?；颊撸ㄓ行难芗膊∽C據(jù)，或糖尿病伴一項其他危險因素）

ⅠAESC專家共識上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPEstudy)9297例患者，55歲，有以下一種病史冠心病或腦卒中或周圍血管疾病或糖尿病，伴有至少一項其他心血管病危險因素（高血壓、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥、吸煙、或微量蛋白尿）患者沒有心力衰竭或左室功能異常隨機分組，接受雷米普利或安慰劑治療，平均治療4.5年雷米普利2.5mg/d1周，繼以5mg/d3周，然后10mg/d上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點HOPE:主要終點事件（n=9297）終點雷米普利(n=4645)安慰劑(n=4652)相對危險(95%CI)P值主要聯(lián)合終點651(14.0%)826(17.8%)0.78(0.70-0.86)<0.001-心肌梗死 459(9.9%)570(12.3%)0.80(0.70-0.90) <0.001-腦卒中 156(3.4%)226(4.9%)0.68(0.56-0.84)<0.001-心血管病死亡 282(6.1%)377(8.1%)0.74(0.64-0.87)<0.001非心血管病死亡 200(4.3%)192(4.1%)1.03(0.85-1.26)0.74總死亡率 482(10.4%)569(12.2%)0.84(0.75-0.95)0.005上海瑞金醫(yī)院施仲偉NEnglJMed2000;342:145-153目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點患者入選標準424個中心，12218例患者（>18歲）確診的冠狀動脈疾病陳舊性心肌梗死病史（>3個月）冠狀動脈介入或冠狀動脈搭橋手術(shù)病史（>6個月）血管造影證實冠狀動脈疾病（狹窄70%）男性心絞痛患者，運動試驗或負荷試驗陽性未計劃做冠狀動脈血運重建治療無心力衰竭臨床征象上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點主要終點事件（n=12218）心血管病死亡，心肌梗死，或心臟驟停安慰劑組年事件發(fā)生率：2.4%培哚普利安慰劑組p=0.0003相對危險=20%Years02468101214012345%上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點PEACETrial群多普利組（4mg/d）治療1年時，服用群多普利或其他ACE抑制劑者81.9%；3年時74.5%

n=4158主要終點心血管病死亡、心肌梗死、或冠狀動脈重建治療（平均隨訪4.8年）安慰劑組治療1年時，服用ACE抑制劑者1.5%；3年時8.3%n=41328290例穩(wěn)定性冠心病患者，沒有心力衰竭心肌梗死、冠脈搭橋或冠脈介入治療（入選日之前至少3個月），LVFE>40%（平均589%）平均64（8）歲，男性占82%基線治療：阿司匹林90%，-阻滯劑60%，降脂藥物70%；冠狀動脈重建治療72%PfefferMA.PresentedatAHA2004上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點PEACE：主要終點事件的發(fā)生率3025201510５00123456主要終點事件累計發(fā)生率安慰劑（22.5%）群多普利（21.9%）隨機化后時間（年）群多普利安慰劑413239903719348630271929891415840173752350630791963969(%)NEnglJMed351(20):2058-2068上海瑞金醫(yī)院施仲偉RR=0.96(0.88~1.06)P=0.43目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點NEnglJMed351(20):2058-20680.670.97(0.83~1.12)352(8.5)344(8.3)心血管病死亡，或非致死心肌梗死（PEACE的最初主要終點）0.230.95(0.88~1.03)1243(30.1)1205(29.0)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，或新發(fā)心力衰竭住院，腦卒中，或需要介入治療的外周血管疾病0.230.95(0.88~1.03)1164(28.2)1125(27.1)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，新發(fā)心力衰竭住院，或腦卒中0.300.96(0.88~1.04)1122(27.1)1091(26.2)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，或新發(fā)心力衰竭0.640.98(0.90~1.07)1068(25.8)1060(25.5)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，或不穩(wěn)定心絞痛P值危險比（95%CI）對照組（n=4132）群多普利組（n=4158）PEACE：二級終點均無顯著差異目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點EUROPA 0.79 [0.70-0.90] p=0.0003PEACE 0.96 [0.83-1.12] p=0.62OR 95%CI0.511.5HOPE 0.81 [0.71-0.92] p=0.0008HOPE,EUROPAandPEACE:

心血管死亡和心肌梗死目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點EUROPAvsPEACEComparisonofCVdeath,MI,orCardiacArrestCumulativeEventRate(%)YearsfromRandomization024681001234EUROPAPlaceboEUROPAActivePEACEPlacebo上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點PEACETrial：其他終點事件新發(fā)糖尿病p=0.01心力衰竭住院或?qū)е滤劳鰌=0.02%%目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點冠狀動脈搭橋術(shù)后喹那普利缺血處理試驗（IMAGINE）2553例左室功能正?；颊?，在冠狀動脈搭橋術(shù)后7~10天內(nèi)隨機分入喹那普利或安慰劑組，平均隨訪43個月目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點CV死亡/心臟驟停后復(fù)蘇非致死性MI1.6%1.3%4.1%3.5%7.5%1.2%1.2%1.3%1.6%3.2%3.0%6.0%1.1%1.1%0%2%4%6%8%冠脈重建因UA入院因心絞痛入院卒中因HF入院喹那普利安慰劑ESC2005congress臨床事件發(fā)生率（％）IMAGINE試驗:二級終點目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點IMAGINE試驗的結(jié)果表明：對于已經(jīng)接受最佳治療，低危且沒有明確的ACEI使用適應(yīng)癥的人群在冠脈搭橋術(shù)后的7天就服用ACEI并不能保證得到有益的臨床保護。加拿大蒙特利爾大學(xué)醫(yī)學(xué)系主任蒙特利爾心臟研究所,心臟病學(xué)家Jean-LucienRouleauIMAGINE結(jié)果表明：對于過去沒有使用ACEI臨床需要的患者，附加使用ACEI并不能提高目前進行的最佳治療的效果。荷蘭赫羅納大學(xué)醫(yī)學(xué)中心心臟病學(xué)和臨床藥物學(xué)教授WiekHvanGilst國外專家點評IMAGINE試驗?zāi)壳叭捻揬總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B）上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點靈感來自歐洲共識，水準超越歐洲共識不同于ESC共識理由單獨討論“NSTEMI”STEMI和NSTEMI循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平不同增加“STEMI臨床應(yīng)用中的幾個問題”

指導(dǎo)各級醫(yī)師如何開始、維持、調(diào)整用藥大幅修改“二級預(yù)防”最新試驗發(fā)表，原有認識微調(diào)：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高?；颊撸虎贏CEI治療對于低?；颊呷杂幸欢ㄐб妫虎圩笫夜δ苷；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)不宜使用ACEI。刪除“預(yù)防心臟猝死”缺乏以猝死為主要終點的臨床試驗；猝死不易界定上海瑞金醫(yī)院施仲偉科學(xué)性實用性先進性中國ACEI共識目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強適應(yīng)證的唯一的降壓藥物上海瑞金醫(yī)院施仲偉降壓是硬道理！合理用藥是硬道理！中國ACEI共識目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACEI用于高血壓：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第二次瑞典老年高血壓試驗（STOP-2）卡托普利預(yù)防研究（CAPPP）抗高血壓及降脂治療預(yù)防心肌梗死試驗（ALLHAT）第二次澳大利亞血壓研究（ANBP-2）培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究（PROGRESS）降壓治療試驗協(xié)作組的匯總分析（BPLTTC）其他臨床試驗和其他匯總分析上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ALLHAT：主要終點事件六年發(fā)生率135791113氨氯地平氯噻酮賴諾普利11.3%11.4%11.5%RR=0.98(0.90~1.07)P=0.65RR=0.99(0.91~1.08)P=0.81上海瑞金醫(yī)院施仲偉JAMA2002,288:2981-97事件率(%)目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點ACE抑制劑：囊括全部六項強適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)TheJNC7Report上海瑞金醫(yī)院施仲偉目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十五點RelativeRiskReductionWithACEIs

inABCD,CAPPPandFACETPahorM,etal.DiabetesCare.2000;23:888-892.–24–43–63–51-70-60-50-40-30-20-100%relativeriskreductionAcuteMICVEventStrok