中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座

糖尿病患者血脂異常治療中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第1頁糖尿病血脂異常首要治療目標(biāo)

降LDL-C流行病學(xué)臨床試驗糖尿病亞組分析證據(jù)糖尿病調(diào)脂治療循證醫(yī)學(xué)糖尿病調(diào)脂指南

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第2頁2型糖尿病患者血脂異常特點血清甘油三酯水平升高HDL-膽固醇水平降低小而密LDL顆粒增多LDL-膽固醇水平通常正?；蜉p度升高中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第3頁AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.每10,000人/年心血管死亡率糖尿病

非糖尿病總膽固醇(mmol/L)020406080100120140<4.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.2>7.3160膽固醇水平低糖尿病患者心血管死亡

危險性高于膽固醇水平高非糖尿病患者中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第4頁

UKPDS研究：

非致死性或致死性MI預(yù)測價值排序LDL膽固醇舒張壓吸煙HDL膽固醇HbA1cAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第5頁

%CHD危險上升

LDL-Cof1mmol/L 57HDL-Cof0.1mmol/L –15

收縮壓of10mmHg 15HbA1c

水平of1% 11

吸煙也是造成CHD危險主要原因TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)顯示有必要降低LDL-C，以降低糖尿病患者CHD危險。

血糖控制對于降低微血管并發(fā)癥危險也非常主要。

UKPDS研究：

LDL-C是糖尿病最主要CHD危險原因中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第6頁糖尿病患者LDL-C水平

冠心病最強預(yù)測指標(biāo)StrongHeartStudy對4549位受試者（包含2034例糖尿病患者）進行評定：LDL-C10mg/dL，冠心病危險12%。HDL-C10mg/dL，冠心病危險22%。BarbaraV,etal.ArteriosclerThrambVacBiol.;20:830-835.

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第7頁2型糖尿病與心血管病關(guān)系

30%患2型糖尿病人都未經(jīng)確診 50%近期診療為2型糖尿病患者已經(jīng)有臨床并發(fā)癥表現(xiàn)

許多最近診療為2型糖尿病患者已經(jīng)有微血管并發(fā)癥表現(xiàn)

糖尿病患者中冠狀動脈硬化造成心肌缺血常為無癥狀性

糖尿病使CHD危險增加2－4倍，及腦卒中危險增加2倍6580%2型糖尿病患者死于心臟病NationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDiseases./

dm/pubs/statistics/index.htm#7[Accessed1December]WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-5

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第8頁

護士健康研究

(NHS)：

2型糖尿病患者MI或中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險整個研究中未診療糖尿病確診糖尿病前確診糖尿病后基線時確診糖尿病相對危險隨訪期間新發(fā)糖尿病例AdaptedfromHuFBetal.DiabetesCare;25:1129–34.中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第9頁

HaffnerSM,LehtoS,R?nnemetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.冠心病等危癥--無心梗病史糖尿病患者和

無糖尿病心?；颊哂幸粯痈咝墓ＮｋU01020304050607年致死性或非致死性心梗發(fā)病率

糖尿病患者，心梗病史（n=169）無糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，無心梗病史（n=890）無糖尿病，無心梗病史（n=1304）中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第10頁糖尿病與冠心病糖尿病者發(fā)生首次AMI后早期和晚期死亡率都顯著高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病冠心病患者PTCA和CABG術(shù)后療效顯著差于非糖尿病者。女性糖尿病者在絕經(jīng)期前患冠心病危險性相對增多。中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第11頁糖尿病血脂異常首要治療目標(biāo)

降LDL-C流行病學(xué)臨床試驗糖尿病亞組分析證據(jù)針對糖尿病調(diào)脂治療循證醫(yī)學(xué)糖尿病調(diào)脂指南

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第12頁他汀類調(diào)脂臨床研究

糖尿病亞組分析

研究藥品糖尿病患者數(shù)RRR非糖尿病患者RRR糖尿病患者二級預(yù)防4S辛伐他汀20-40mg483CHD34%CHD42%CARE普伐他汀40mg586CHD23%CHD25%LIPID普伐他汀40mg782CHD29%CHD19%一級預(yù)防WOSCOPS普伐他汀40mg76CHD31%AFCAPS/TEXCAPS洛伐他汀20-40mg155CHD35%CHD43%一級/二級預(yù)防HPS辛伐他汀40mg5963CVD24%CVD22%中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第13頁中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第14頁

Vascularevent

Majorcoronaryevent

NonfatalMI

CoronarydeathStrokeRevascularizationANYMAJOR

VASCULAREVENT

27%riskreductionP<.000125%riskreductionP<.000124%riskreductionP<.000124%riskreductionP<.0001

Simvastatin Placebo

better better0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4Riskratioand95%CIHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.;360:7-22.他汀類臨床試驗糖尿病亞組分析---HPS中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第15頁他汀類臨床試驗糖尿病亞組分析

--HPS:主要心血管事件與LDL-C和既往糖尿病史比率比&95%CISTATIN效果更加好撫慰劑效果更加好0.40.60.81.01.21.424%SE3降低(2P<.00001)LDL-C和糖尿病辛伐他汀(10,269)撫慰劑(10,267)<116mg/dL糖尿病191(15.7%)252(20.9%)無糖尿病407(18.8%)504(22.9%)116mg/dL

糖尿病410(23.3%)496(27.9%)無糖尿病1,025(20.0%)1,333(26.2%)全部患者2,033(19.8%)2,585(25.2%)TheHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.;361:-.中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第16頁立普妥調(diào)脂臨床試驗

糖尿病亞組分析單純糖尿病糖尿病合并其它疾病高血壓冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794立普妥10mgvs撫慰劑立普妥10mgvs撫慰劑立普妥24mgvs常規(guī)治療立普妥80mgvs10mg立普妥80mgvs普伐40mg立普妥80mgvs撫慰劑患者群廣泛：覆蓋各種糖尿病人群劑量范圍廣泛：從低劑量（10mg/日）到高劑量（80mg/日）設(shè)計類型廣泛：現(xiàn)有撫慰劑對照又有陽性藥品對照事件37％P=0.001事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05ColhounHMetal.Lancet.;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal;27:2323–2329.美國糖尿病學(xué)會第67屆年會

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第17頁糖尿病血脂異常首要治療目標(biāo)

降LDL-C流行病學(xué)臨床試驗糖尿病亞組分析證據(jù)糖尿病調(diào)脂治療循證醫(yī)學(xué)糖尿病調(diào)脂指南

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第18頁患者無心梗和CHD病史2型糖尿病患者LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dL)TG<6.78mmol/L

(600mg/dL)最少一個其它CHD危險原因

ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabeticMed.;19:201-211.阿托伐他汀10mg/日撫慰劑隨機分組n＝28384年雙盲治療或304個主要終點事件6周撫慰劑基線期阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)主要終點:從隨機分組到發(fā)生主要心血管事件時間CompletionDate:Terminatedearlyinduetosignificantbenefitobservedinatorvastatinarm完成時間:因為阿托伐他汀顯著降低了主要終點風(fēng)險，試驗于年提前完成

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第19頁糖尿病調(diào)脂治療循證醫(yī)學(xué)

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CARDS

（CollaborativeAtorvastatinDiabetesStudy）75％患者治療后LDL-C<2.47mmol/L(96mg/dL)25％患者治療后LDL-C<1.66mmol/L(64mg/dL)3.0mmol/L(117mg/dL)2.0mmol/L(77mg/dL)中位LDL-Cmmol/LColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.;364:685-696.中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第20頁CARDS:主要終點事件相對危險降低37%(95%CI:17-52)

年328305694651107410221361130613921351阿托伐撫慰劑14281410撫慰劑事件數(shù)127阿托伐他汀事件數(shù)83累積風(fēng)險(%)051015012344.75P=0.001中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第21頁CARDS:全部心血管事件相對危險降低32%(95%CI15-45)

p=0.001年30628766362110409921337127513721334阿托伐撫慰劑14281410撫慰劑事件數(shù)189阿托伐他汀事件數(shù)134累積風(fēng)險(%)05101520012344.75中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第22頁CARDS:全部原因死亡相對危險降低27%(95%CI:-1-48)

p=0.059累積風(fēng)險(%)年阿托伐撫慰劑撫慰劑死亡82例阿托伐他汀死亡61例3513327307091110109414011370141813951428141012344.7502468100中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第23頁ASPEN:

阿托伐他汀在NIDDM中預(yù)防終點事件研究

AtorvastatinasPreventionofCoronaryHeartDiseaseinPatientswithType2Diabetes

二級預(yù)防患者21%較小樣本量（2410例）脫落多,23%隨訪時間短,平均4年撫慰劑組26.9%混入他汀類藥品治療ASPEN研究未得到統(tǒng)計學(xué)差異原因一項單純NIDDM及合并心肌梗死NIDDM心血管一級預(yù)防和二級預(yù)防臨床試驗↓10％Knopp,R,etal.DiabetesCare29:1478–1485,(CHD死亡,非致死性MI,不穩(wěn)定心絞痛,心臟復(fù)蘇,冠脈血運重建,卒中)降低致死或非致死性心肌梗死危險達27%,p=0.1中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第24頁

糖尿病他汀治療薈萃分析18686例糖尿病患者，來自14個他汀臨床研究，平均隨訪3.4年,結(jié)果：LDL-C每降1mmol/L，全因死亡降低9%（P=0.02) 血管性死亡降低13%（P=0.001)， 非血管性死亡無顯著改變LDL-C每降1mmol/L，主要血管事件降低21%心梗或冠脈死亡降低22%

冠脈血管重建需求降低25%

卒中降低21%。每治療1000例糖尿病患者，可挽救42個生命提議：全部糖尿病有心血管事件高?；颊呔鶓?yīng)使用他汀

Lancet.Jan12;371(9607):117-25.

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第25頁有9,795名患者參加，F(xiàn)IELD是有史以來在2型糖尿病患者中進行最大臨床研究因為有7,664名患者既往沒有心血管疾病，F(xiàn)IELD包含了最大2型糖尿病一級預(yù)防患者群FIELD設(shè)計是評價用非諾貝特干預(yù)是否能預(yù)防2型糖尿病患者心血管事件，不論這些患者是否有血脂異常FIELD--針對2型糖尿病非諾貝特干預(yù)研究FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第26頁

FIELD:非諾貝特對脂質(zhì)水平影響

(排除加用調(diào)脂藥者)FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61TCLDL-cHDL-cTG研究終止后自基線百分比改變（由撫慰劑調(diào)整）LDL-C119--101中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第27頁p=0.16主要終點主要終點，校正其它降脂治療p=0.01FIELD:

校正其它降脂治療后CHD事件(非致死性MI,CHD死亡)

FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第28頁FIELD

:校正其它降脂治療后--次要終點:總CVD事件p=0.035次要終點次要終點，校正其它降脂治療p=0.004FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第29頁針對糖尿病調(diào)脂治療循證醫(yī)學(xué)---FIELD

一級預(yù)防，二級預(yù)防亞組中CHD事件FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61累積風(fēng)險(%)自隨機分組后時間(年)既往CVD:HR1.08(95%CI0.84-1.38),p=0.551086420012345非諾貝特撫慰劑6無既往CVD:HR0.75(95%CI0.59-0.94),p=0.014CHD事件中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第30頁針對糖尿病調(diào)脂治療循證醫(yī)學(xué)---FIELD

一級預(yù)防，二級預(yù)防亞組中總CVD事件既往CVDHR=1.0295%CI=0.86-1.20p=0.85無既往CVDHR=0.8195%CI=0.70-0.94p=0.004撫慰劑非諾貝特302520151000123456年累積風(fēng)險(%)5FIELDStudyInvestigators.Lancet;366(9500):1849-61總CVD事件中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第31頁正在進行針對糖尿病治療大規(guī)模臨床試驗

控制糖尿病心血管危險行動

ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes

(ACCORD)目標(biāo)驗證強化與標(biāo)準(zhǔn)化治療是否可降低糖尿病患者主要心血管事件發(fā)生率血糖，血壓及血脂對照研究設(shè)計平均隨訪5.5年，多中心，雙盲，3x2階乘(factorial)隨機試驗美國60個中心(NHLBI財務(wù)支持)患者特征10000名2型糖尿病患者(5800名隨機至血脂組男性及女性，50－75歲:高加索及非洲美國人55,亞裔/西班牙裔>50.血脂水平:LDL-C170mg/dl(4.4mmol/l),HDL-C50mg/dl

(1.3mmol/l),TG750mg/dl(8.6mmol/l)中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第32頁方法血糖控制隨機分組(HbA1C,N=10000)常規(guī)治療:目標(biāo)8.0%強化治療: 目標(biāo)6.0%LDL控制隨機分組(N=5800):辛伐他汀常規(guī)治療:無CHD:目標(biāo)<130mg/dl;CHD:目標(biāo)<100mg/dl辛伐他?。侵Z貝特強化治療:無CHD:目標(biāo)<100mg/dl;CHD:目標(biāo)<75mg/dl高血壓控制隨機分組(N=4200)常規(guī)治療: 目標(biāo)SPB<130mmHg強化治療: 目標(biāo)SPB<120mmHg一級終點:主要CV事件(CV死亡,非致死MI,非致死中風(fēng))時間:研究預(yù)期結(jié)束正在進行針對糖尿病治療大規(guī)模臨床試驗

控制糖尿病心血管危險行動

ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes

(ACCORD)中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第33頁糖尿病血脂異常首要治療目標(biāo)

降LDL-C流行病學(xué)臨床試驗糖尿病亞組分析證據(jù)針對糖尿病調(diào)脂治療循證醫(yī)學(xué)糖尿病調(diào)脂指南

中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第34頁指南一致推薦：

糖尿病患者要主動降低LDL-C水平NCEPATPⅢ1（）ADA2（）中國成人血脂異常防治指南3首要目標(biāo)LDL-CLDL-CLDL-C次要目標(biāo)非LDL-CHDL-C--第三目標(biāo)--TG--1. GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239.2. ADA.DiabetesCare.;30:S4-S41.中華心血管雜志;35(5):390-419中國膽固醇教育計劃糖尿病調(diào)脂治療專家講座第35頁中國成人血脂異常防治指南（）糖尿病:

LDL-C應(yīng)<100mg/dL(2.5