嚴(yán)重肺部感染診治策略

肺炎的CRX目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)肺炎損害的靶結(jié)構(gòu)終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)肺部感染的特點(diǎn)肺部感染是臨床最常見的感染性疾病呼吸道感染的發(fā)病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常見原因的第6位占各種醫(yī)院感染死亡原因的首位目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)肺炎發(fā)生率和病死率升高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難抗生素不合理使用致細(xì)菌耐藥性增加人口貧困化目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)肺炎的分類*社區(qū)獲得性感染可通過社區(qū)內(nèi)(醫(yī)院以外的環(huán)境)接觸獲得醫(yī)院獲得性感染(院內(nèi)感染)是指醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，常由醫(yī)院環(huán)境中生存的、已知的特定致病菌所致目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)肺炎的發(fā)生機(jī)制宿主防御功能降低時(shí)，細(xì)菌通過直接擴(kuò)散、血源性播散進(jìn)入，引起肺炎。細(xì)菌進(jìn)入呼吸道的過程直接擴(kuò)散：例如咽喉部的正常菌群可直接擴(kuò)散至肺部，肺炎鏈球菌可通過此方式引起肺炎血源性播散：例如皮膚正常菌群可通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，表葡菌可通過此方式引發(fā)全身感染目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)VAP的內(nèi)源性吸入機(jī)制健康人：45～70%睡眠時(shí)口咽分泌物微量吸入MV若伴有意識(shí)障礙、術(shù)后狀態(tài)、鼻飼可高達(dá)90%氣管導(dǎo)管不能預(yù)防，并削弱咽下反射及上氣道過濾防御機(jī)能高容低壓氣囊，可減少黏膜損傷和誤吸率，但存在隱性滲漏聲門下腔隙容量：氣管切開5～15ml；經(jīng)鼻氣管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的細(xì)菌儲(chǔ)存庫目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)VAP的外源性吸入機(jī)制呼吸機(jī)回路管道：細(xì)菌定植來自呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散頻繁的更換管道（24-48h）增加污染機(jī)會(huì)合理管道更換：7天一次為宜病房空氣、呼吸機(jī)及氣路管道、濕化器、串聯(lián)霧化器和吸痰管等：消毒不嚴(yán)格，通過氣溶膠吸入或直接進(jìn)入并定植于下呼吸道呼吸機(jī)氣路管道的冷凝液是高污染物質(zhì)，反流進(jìn)入濕化器儲(chǔ)水罐或直接流入下呼吸道目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)重癥肺炎（CAP）意識(shí)障礙呼吸頻率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣血壓<90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究0.00014.71無效初始治療0.0192.63菌血癥0.0162.85休克0.00073.09嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

p值相對危險(xiǎn)度變量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31重癥肺炎病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)感染的初始治療與死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAP目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)歐洲CAP住院患者各種病原菌的發(fā)病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s肺炎支原體病毒流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025發(fā)病率(%)10個(gè)歐洲國家26個(gè)前瞻性研究5961例CAP住院患者30目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)肺炎病原菌的分布頻率（N＝4543）Chest2005;128:3854目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)中國的CAP流行病學(xué)2003.12-2004.11我國社區(qū)獲得性肺炎患者的病原體檢測結(jié)果1N=126N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)自2003-2004我國7個(gè)城市12個(gè)研究中心，對665例CAP患者病原體監(jiān)測目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)ICU-HAP最常見的病原菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬金黃色葡萄球菌嗜麥芽窄食假單胞菌目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)HAP發(fā)病時(shí)間與病原菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)晚發(fā)(5-30d)目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)國內(nèi)HAP的病原菌譜病原菌菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌屬60810.1大腸埃希菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動(dòng)桿菌屬2754.6嗜麥芽窄食單胞菌1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.0薈萃分析，全國1990－1998年，6062株菌目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)制定適當(dāng)治療方案的要素微生物學(xué)資料（體內(nèi)外敏感性的差別）單藥治療和聯(lián)合治療劑量和用藥頻率與療程穿透性時(shí)機(jī)毒性產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)既往抗生素應(yīng)用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)重癥肺部感染的流行病學(xué)要點(diǎn)HAP、VAP和HCAP常見需氧G-桿菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、不動(dòng)桿菌屬，或G+球菌如金黃色葡萄球菌，多為MRSA，由厭氧菌所致VAP少見軍團(tuán)菌發(fā)病率變化較大免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常見病人群體、醫(yī)院和ICU類型不同，MDR發(fā)生率不同。MDR病原體多從病情嚴(yán)重、有基礎(chǔ)疾病、有發(fā)生HCAP危險(xiǎn)因素、晚發(fā)性HAP和VAP的病人中分離得到目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療盡早的、適當(dāng)?shù)目咕委熆梢越档筒∷缆蔬x用適當(dāng)?shù)淖銐蚋采w病原菌的抗生素重癥肺炎需要“重錘猛擊”經(jīng)驗(yàn)性治療需要考慮：當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料MDR的危險(xiǎn)因素目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)HAP-MDR的危險(xiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物住院時(shí)間為5天或更長社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗生素耐藥頻率高免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)降階梯治療的抗生素選擇重癥HAP

免疫低下并發(fā)HAP先期已接受抗生素治療機(jī)械通氣大于1周的VAP可能產(chǎn)ESBLs菌株感染（應(yīng)用碳青霉烯類抗菌素的指征）目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療HAP指南1HAP/VAP/HCAP是否多重耐藥的危險(xiǎn)因素(先前用過抗生素及住院，免疫抑制或當(dāng)?shù)刭Y料)廣譜抗生素:抗假單胞菌的第三或第四代頭胞菌素抗假單胞菌的碳青酶烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮類氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素*相對窄譜抗生素:頭胞曲松第三或第四代喹諾酮類氨卞西林/舒巴坦厄他培南HAP:醫(yī)院獲得性肺炎;VAP:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;HCAP:醫(yī)護(hù)相關(guān)性肺炎*如果有MRSA危險(xiǎn)因素或者當(dāng)?shù)匕l(fā)生率很高1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)抗生素對耐藥菌的選擇作用

第三代頭孢菌素耐萬古霉素的腸球菌（VRE）產(chǎn)ESBL的克雷白菌、大腸埃希菌耐?-內(nèi)酰胺類的大腸桿菌、不動(dòng)桿菌艱難梭狀芽孢桿菌喹諾酮類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮革蘭陰性桿菌（銅綠假單孢菌）PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)臨床主要的耐藥細(xì)菌革蘭陽性球菌葡萄球菌：MRSA，VISA肺炎鏈球菌：PNSSP（PRSA，PISP）腸球菌：VRE革蘭陰性桿菌腸桿菌科細(xì)菌如大腸、肺桿：ESBLs，AmpC糖非發(fā)酵菌如綠膿、不動(dòng)：耐碳青霉烯類泛耐藥目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)HAP病原體的目標(biāo)治療A對銅綠假單孢菌肺炎，推薦采用聯(lián)合治療（單藥治療耐藥發(fā)生率很高），雖然聯(lián)合治療不一定能預(yù)防耐藥發(fā)生，但聯(lián)合治療主要是為了避免不合理以及無效治療不動(dòng)桿菌屬肺炎，最有效的藥物是碳青霉烯類、舒巴坦和多粘菌素。目前還沒有資料表明聯(lián)合治療可以改善臨床結(jié)果2005,ATS目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)HAP病原體的目標(biāo)治療B對于ESBL（+）的腸桿菌科，應(yīng)該避免單一使用三代頭孢，最有效的藥物是碳青霉烯類。（II類證據(jù)）對于MDRG－菌肺炎，可以考慮吸入氨基糖甙類或多粘菌素，尤其是對全身用藥無改善者（II類證據(jù)）。（有關(guān)這種治療還需要更多的研究）目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑合劑：頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)泛耐藥銅綠假單胞菌感染治療策略常見感染VAP術(shù)后腹腔感染ICU重癥患者治療多粘菌素B、E：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平新藥研發(fā)？聯(lián)合丙球、胸腺肽目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇青霉素類：哌拉西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟含酶抑制劑：頭孢哌酮-舒巴坦氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南，等氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)泛耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療策略常見感染及治療與泛耐藥銅綠假單胞菌相仿不同之處四環(huán)素類，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素有一定作用甘氨酰環(huán)素類藥物：替加環(huán)素比四環(huán)素類強(qiáng)目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸哌拉西林-三唑巴坦環(huán)丙沙星阿米卡星（敏感率低）目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)常見革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌肺炎鏈球菌-溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)金黃色葡萄球菌肺炎目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)ICU與MRSA美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)告：金葡菌是肺炎最常見病原菌（17%、1992-1998）金葡菌是血液感染第二位最常見病原菌（12%）MRSA分離率高（53.5%、1999）與前5年（1994-1998）相比，升高了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22李毅,等.ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2002;24(1):3-5北京協(xié)和醫(yī)院：MRSA高達(dá)87%目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA基本特點(diǎn)金黃色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮膚或鼻腔（25%-30%）1醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中1-3，特別常見于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等1MRSA傳播是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致1目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)MRSA的抗生素選擇明確的MRSA肺炎目標(biāo)治療首選糖肽類抗生素（替考拉寧或萬古霉素）疑似MRSA的經(jīng)驗(yàn)治療取決于當(dāng)?shù)豈RSA分離率和病情的輕重ICU中MRSA分離率高達(dá)50%以上懷疑MRSA，大多經(jīng)驗(yàn)性使用糖肽類抗生素RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)臨床選擇萬古霉素血培養(yǎng)+、凝固酶陰性葡萄球菌

血清濃度高、紅人綜合征、腎毒性替考拉寧金葡菌、腸球菌肺組織濃度高利奈唑胺上皮襯液濃度高、中樞感染目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)重癥肺部感染的臨床微生物學(xué)策略定量培養(yǎng)對診斷HAP具有較好的敏感性和特異性保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）≥103cfu/ml肺泡灌洗液(BAL)≥104cfu/ml達(dá)到兩個(gè)目的明確新出現(xiàn)的癥候是否為肺炎肺炎的病原學(xué)診斷目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)指南推薦的HAP短程治療初期經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)盡量縮短療程致病菌不是銅綠假單胞菌，而且治療反應(yīng)良好，可以從14～21天縮短至7天以內(nèi)（I類證據(jù)）短療程策略的優(yōu)勢減少抗生素對病原菌的選擇性壓力減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間2005ATS目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)耐藥菌的抗生素選擇MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺PRSP：頭孢曲松、頭孢噻肟、呼吸喹諾酮等ESBL：三代頭孢＋-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類、氨曲南、哌拉西林＋他唑巴坦目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)重癥肺炎的重點(diǎn)提示重癥肺炎沒有第二次機(jī)會(huì)初次治療不宜窄譜抗生素耐藥病原體選擇適當(dāng)?shù)目股孛庖咧委?、支持治療目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)療效評(píng)價(jià)與方案調(diào)整目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)特殊概念

肺炎療效評(píng)價(jià)：臨床、細(xì)菌學(xué)、影象學(xué)三方面評(píng)價(jià)。進(jìn)展性肺炎：指預(yù)期吸收時(shí)間內(nèi)，X線異常出現(xiàn)擴(kuò)展，且伴臨床癥狀惡化。消散延遲性肺炎：免疫健全患者，經(jīng)抗菌治療后，發(fā)熱消退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常消散<50%。慢性肺炎：免疫健全患者，接受通常有效的抗菌治療，但臨床癥狀和胸部X線異常>1月。目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)治療無效的原因和處理未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥痰培養(yǎng)；調(diào)整抗生素；病原學(xué)檢查特殊病原體感染結(jié)核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染相應(yīng)檢查和侵襲性檢查；調(diào)整抗生素方案宿主因素或伴并發(fā)癥（如膿胸、遷徙性病灶）糖尿病等；檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理非感染性疾病被誤診為肺炎病史、體檢、輔助檢查、確診目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十五點(diǎn)抗感染治療的失敗耐藥性（天然、獲得）：對前者可通過敏感試驗(yàn)來避免，值得注意的是體外敏感試驗(yàn)的假陽性結(jié)果，即在未暴露