主動脈夾層的血壓管理

主動脈夾層的血壓管理目前一頁\總數二十九頁\編于十六點內容提要123主動脈夾層概述主動脈夾層(AD)與血壓控制主動脈夾層的血壓管理及藥物選擇目前二頁\總數二十九頁\編于十六點目前三頁\總數二十九頁\編于十六點什么是主動脈夾層主動脈夾層(aorticdissection,AD)是指由各種原因造成的主動脈壁內膜破裂并在內膜與中、外層之間沿主動脈壁延伸剝離而形成的壁內血腫。陳步星.主動脈夾層伴高血壓的處理原則.中國醫(yī)刊.2005;40(11):4劉國仗.主動脈夾層血腫的診斷與治療.中國循環(huán)雜志.1993;8(3):131-2蘇海.主動脈夾層與血壓的關聯(lián).中華高血壓雜志.2007;15(7):609-12腹主動脈主動脈夾層主動脈主動脈壁中血液主動脈中血液胸主動脈1820年Laёnnec首先命名為“主動脈夾層動脈瘤”，70年代以來,一些學者認為“主動脈夾層血腫”更能反映本病的實質(簡稱主動脈夾層)2疾病分期3：急性AD：發(fā)病2周之內者慢性AD：無急性病史或發(fā)病超過2周以上者(病程在2周-2月以內為亞急性期)目前四頁\總數二十九頁\編于十六點主動脈夾層的病因動脈粥樣硬化高血壓其他遺傳性血管疾病動脈血管炎常見于合并高血壓者外傷、醫(yī)源性因素等引起主動脈硬化和隨后的動脈瘤形成和主動脈夾層最主要的因素如馬凡綜合癥、ED綜合癥、主動脈瓣二瓣化畸形、先天性主動脈縮窄等ErbelR,etal.EurHeartJ.2001Sep;22(18):1642-81目前五頁\總數二十九頁\編于十六點主動脈夾層的臨床分型依據起病位置及病變累及范圍的兩種分型標準1,2：ErbelR,etal.EurHeartJ.2001Sep;22(18):1642-81王吉耀主編.內科學(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，p379Debakey分型Stanford分型I型源于升主動脈，病變延展超過主動脈弓至降主動脈II型源于升主動脈，而病變僅局限于升主動脈內III型源于降主動脈并向下延展至胸/腹主動脈A型累及升主動脈B型不累及升主動脈目前六頁\總數二十九頁\編于十六點主動脈夾層的臨床表現目前七頁\總數二十九頁\編于十六點主動脈夾層的檢查及診斷王吉耀主編.內科學(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，p379-80心電圖X線胸片MRI*超聲心動圖主動脈造影大多數正常，或有不明確的TS片段和T波可清楚顯示游離內膜片段和主動脈夾層的真、假兩腔征,診斷準確率>90%評估主動脈及分支受累范圍及嚴重程度主動脈外輪廓不規(guī)則、增寬，有心臟輪廓鈣化影或見胸膜積液等可見主動脈根部擴張，夾層處主動脈壁兩條分離回聲帶，發(fā)現主動脈瓣有無受累等并發(fā)癥經食管超聲心動圖(TEE)：敏感性和特異性更高(>95%)MRI：計算機斷層掃描(CT)檢查和磁共振診斷的重要手段,準確率>95%包括選擇性動脈造影、數字減影血管造影術(DSA)目前八頁\總數二十九頁\編于十六點主動脈夾層是最復雜、最危險的心血管疾病之一主動脈夾層年發(fā)病率約萬，2/3為男性1急性AD患者如不能及時進行治療，最初的24小時內的死亡率為33%，48小時會上升為50%，兩周仍沒確診的升主動脈夾層患者死亡率接近75%，病死率以每小時增加1%的速度增長21.王吉耀主編.內科學(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，p3782.IsselbacherEM.In:BaligaRR,NienaberCA,IsselbacherEM,EagleKA,editors.Aorticdissectionandrelatedsyndromes.NewYork:SpringerScience;2007,p46目前九頁\總數二十九頁\編于十六點主動脈夾層病人致死原因

對病人產生致命影響的不是夾層本身，而是血腫進展引起的一系列變化主動脈破裂大出血嚴重的主動脈瓣返流心腦腎等重要臟器缺血心包填塞目前十頁\總數二十九頁\編于十六點治療原則一旦高度懷疑AD的診斷就應該考慮控制高血壓，如能有效控制高血壓，則可緩解急性AD所致的疼痛以及動脈分割進程1鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識組.中華急診醫(yī)學雜志.2013,22(9):960-966DeLeónAyalaIA，eta.l.KaohsiungJMedSci.2012Jun;28(6):299-3052341緊急處理：降低左室射血速度(dp/dt)(也就是降低心肌收縮力，常用β-受體阻滯劑)和降低收縮壓，贏得治療(手術或介入)時機并預防主動脈夾層破裂及其他并發(fā)癥需要更緊急、更快速的降壓，治療緊急度15min控制性降壓從急診懷疑主動脈夾層即應開始，并貫穿于整個治療過程中(急診-ICU-手術中-術后)止痛藥物：足劑量止痛劑(如嗎啡等)緩解疼痛，靜脈注射抗焦慮藥物解除患者的焦慮情緒StanfordB型限期介入治療；部分復雜病例需要手術治療；部分慢性夾層可以保守治療StanfordA型緊急手術治療(預防主動脈破裂、心臟壓塞并矯治主動脈瓣關閉不全，以減少患者死亡)目前十一頁\總數二十九頁\編于十六點ESC2014主動脈疾病指南在AD治療方面，要點如下。（1）對于所有AD患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（Ⅰ，C）（2）對于A型AD患者，推薦急診手術。（Ⅰ，B）（3）若患者罹患A型AD且出現器官低灌注，推薦采用混合手術方案治療。（Ⅱa，B）（4）對于簡單B型AD，推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（Ⅰ，C）（5）對于復雜B型AD，可考慮TEVAR治療。（Ⅱa，B）（6）對于復雜B型AD，可考慮手術治療。（Ⅱb，C）（7）對于復雜B型AD，推薦TEVAR治療。（Ⅰ，C）目前十二頁\總數二十九頁\編于十六點國內外權威指南明確指出：

主動脈夾層治療必需高度關注血壓控制1.ErbelR,etal.EurHeartJ.2001Sep;22(18):1642-812.HiratzkaLF,etal.JAmCollCardiol.2010Apr6;55(14):e27-e1293.中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組。中國實用外科雜志2008；28(11)：909-912《主動脈夾層腔內治療指南》(2008)3對血流動力學穩(wěn)定的急性主動脈夾層病人，急診的初步治療措施是控制疼痛和血壓《胸主動脈疾病診斷和管理臨床實踐指南》(2010)2胸主動脈夾層初始治療應通過控制心率和血壓,直接降低主動脈壁壓力(I級推薦)在沒有禁忌證的情況下，應初始靜脈β阻滯劑治療，目標心率<60bpm在適當的心率控制后，如血壓仍高于120mmHg，應靜脈血管緊張素轉換酶抑制劑和/或其他血管擴張藥物，進一步降低血壓，但能維持充足的終末器官灌注《主動脈夾層診斷與治療》指南(2001)1在等待影像診斷的同時，必需控制疼痛和降低收縮壓在100-120mmHg初始治療，需監(jiān)測心率和血壓，同時給予β阻滯劑和降壓藥物、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療主動脈夾層患者需要密切隨訪，主要任務是控制血壓以減少管壁壓力ESCAHA中國ESC：歐洲心臟病學會，AHA：美國心臟學會目前十三頁\總數二十九頁\編于十六點良好的血壓控制是影響

A型主動脈夾層患者預后的關鍵舉措根據末次隨訪的SBP將手術生存患者分為3組，Kaplan-Meier分析證實SBP<120mmHg的患者需要再次手術的比例少于SBP在120-140mmHg或SBP>140mmHg的患者MelbySJ,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Jan;15(1):63-8末次隨訪時的收縮壓(SBP)：年免于再次手術的比例(%)SBPp<0.001252例A型急性AD患者修復術后超過25年的隨訪研究結果(至再次手術/死亡的平均末次隨訪時間為6.9±5.9年)目前十四頁\總數二十九頁\編于十六點治療原則降低左室射血速度(dp/dt)和降低收縮壓，并預防急性主動脈夾層破裂及其他并發(fā)癥1.鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識.中華急診醫(yī)學雜志.2013,22(9):960-6.2.中國急診高血診療專家共識,中國急救醫(yī)學.2010,30(10):865-76.3.衛(wèi)生部醫(yī)政司.心血管內科臨床路徑2010.4.華琦.高血壓與主動脈夾層.嶺南心血管病雜志.2012;18(1):4-530分鐘內將血壓降至120mmHg以下，心率降至70bpm以下序號對治療原則的闡述1心率保持60~70次/min，收縮壓維持在100~110mmHg1230分鐘內將SBP降至100mmHg(90~100/60-70mmHg),心率50-75次/分鐘23快速(十分鐘內)將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右34在能耐受的情況下，可在20～30min內達到水平:收縮壓降100～120mmHg，平均動脈壓降60～70mmHg4控制高血壓是急性期主動脈夾層

的首要治療，且對降壓有更高的要求目前十五頁\總數二十九頁\編于十六點臨床治療高血壓急癥靜脈藥物選擇1.亞寧定說明書2013年3月29日版2.SalgadoDR,etal.AnnIntensiveCare.2013,3(1):17降壓藥起效時間半衰期作用機制及優(yōu)勢不良反應烏拉地爾1,20.5-5分鐘3.5hα1受體阻滯劑(外周+中樞)頭痛，頭暈等硝普鈉21-2分<10minNO供體，降壓作用確切，對動、靜脈作用接近可引起冠脈竊血，低血壓，心動過速，頭痛，氰化物和硫氰酸鹽中毒，惡心，潮紅，嘔吐，肌肉痙攣，肺分流硝酸甘油22-5分1-3minNO供體，主要擴張靜脈，大劑量擴張動脈，擴張冠脈作用明顯低血壓，頭痛，頭暈，嘔吐，快速耐受，高鐵血紅蛋白血癥。顱內壓高、青光眼禁用艾司洛爾21-2分9min選擇性β1受體阻滯劑，擴張動靜脈動脈低血壓，支氣管痙攣，心臟傳導阻滯，心臟衰竭尼卡地平25-10分鐘2-4h雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，擴張動脈，與地爾硫卓相比負性肌力作用輕微，對心肌及傳導系統(tǒng)無明顯影響；擴張腎動脈心動過速，頭痛，外周性水腫，心絞痛，惡心，麻痹性腸梗阻，房室傳導阻滯，低氧血癥,麻痹性腸梗阻地爾硫卓22-7分3.4h非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，擴張動脈，減輕心臟和腦缺血；對顱內壓的影響小于尼卡地平心臟負性肌力作用如心動過緩，房室傳導阻滯，低血壓，心力衰竭，外周水腫，頭痛，便秘,肝毒性目前十六頁\總數二十九頁\編于十六點艾司洛爾和拉貝洛爾艾司洛爾：心臟選擇性超短效β1阻滯劑拉貝洛爾：α+β受體阻滯劑，對β受體作用比α受體強，靜注時為7:11、Hiratzka,etal.Circulation.2010;121:e266-e369.2、JCSJointWorkingGroup.CircJ.2013;77:789-828.靜脈β阻滯劑是AAD處理的首選藥物1,2若患者有潛在的β阻滯劑禁忌征*艾司洛爾是比較理想的選擇，因為超短半衰期1拉貝洛爾同時控制心率和血壓有時可以無需聯(lián)用其他降壓藥1*如合并哮喘、COPD、心衰目前十七頁\總數二十九頁\編于十六點硝普鈉優(yōu)勢缺點不良反應機制通過進入血管內皮細胞產生NO，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用起效快，作用時間短、降壓作用明確反射性心率增快不能靜推！有冠脈竊血副作用(低氧、心絞痛)，肺分流氰化物蓄積，通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產生所導致的脂類過氧化而產生細胞毒性目前十八頁\總數二十九頁\編于十六點致心室收縮壓最大上升速率(dp/dt)的增加a，b：在曲線上升部分的陡坡(表示增加的dp/dt)表明顯著的血壓減少和心率加快C：雖然壓力降低的程度通常較小，負向的心率變律性和收縮力特征導致血壓曲線的上沖程遲鈍，表示減少脈沖和dp/dt主動脈壓力曲線血壓時間(a)血管擴張劑如：硝普鈉(b)基線(c)β受體阻滯劑dp/dt：等容收縮期左心室內壓力上升的速率目前十九頁\總數二十九頁\編于十六點硝普鈉可加重主動脈夾層分離撕裂1.DeLeónAyalaIA,etal.KaohsiungJMedSci.2012Jun;28(6):299-3052.AlanC.Braverman，etal。DiseaseofAorta：1309-1333硝普鈉不能單獨用于主動脈夾層的治療因為硝普鈉可導致心室收縮壓最大上升速率(dp/dt)增加，從而加重內膜的撕裂目前二十頁\總數二十九頁\編于十六點鈣通道阻滯劑(CCB)的藥理作用所有的鈣拮抗劑均具有擴血管作用和負性肌力作用藥理作用的差異在于對組織的選擇性和由此引起的血流動力學改變心血管藥理學第4版，人民衛(wèi)生出版社，主編蘇定馮等，P249-250冠脈擴張外周血管擴張心臟負性肌力房室傳導阻滯維拉帕米++++++++硝苯地平++++++--地爾硫卓++++++對心臟的抑制作用：維拉帕米>地爾硫卓>硝苯地平>尼卡地平對血管的擴張作用：維拉帕米<地爾硫卓<硝苯地平=尼卡地平目前二十一頁\總數二十九頁\編于十六點烏拉地爾作用機制——中樞和外周中樞作用外周作用烏拉地爾腦干5HT1A受體降低動脈收縮壓和舒張壓交感神經節(jié)烏拉地爾刺激中樞5羥色胺（HT）1A

受體阻斷外周α1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動過速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經元放電頻率減少外周阻力血管α1α1α1α1α1目前二十二頁\總數二十九頁\編于十六點烏拉地爾用于主動脈夾層的推薦來源年藥物選擇原則中國急診高血壓專家共識12010適用于大多數高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病、急性左心衰、主動脈夾層的患者主動脈夾層(內科)臨床路徑22010首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速(十分鐘內)將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識32013主動脈夾層患者的血壓管理：烏拉地爾起效快，持續(xù)時間適中，容易調控降壓的速度和幅度，不影響圍手術期的靶器官灌注，且無冠脈竊血現象等不良反應合并急性或慢性腎功能不全時,可作為替代硝普鈉的理想選擇，對β受體阻滯劑禁忌或難以在數分鐘內將血壓降至靶目標的患者景在平，陸清聲-B型主動脈夾層腔內治療技術要點以及應避免的誤區(qū)2014擴張外周阻力血管、降低血壓的藥物可單用或聯(lián)合應用β受體阻滯劑艾司洛爾和(或)擴血管制劑烏拉地爾等如對β受體阻滯劑禁忌或難以在數分鐘內將血壓降至靶目標的患者，優(yōu)選靜脈應用鹽酸烏拉地爾1.《中國急診高血壓診療專家共識》.中國急救醫(yī)學.2010;30(10)865-876.2.衛(wèi)生部醫(yī)政司.心血管內科臨床路徑.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012年9月.P64-68.3.鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識組.中華急診醫(yī)學雜志.2013,22(9):960-966.陸清聲,4.景在平.臨床誤診誤治.2014:27(3):4-6.目前二十三頁\總數二十九頁\編于十六點烏拉地爾不引起反射性心動過速烏拉地爾治療患者的心率平穩(wěn)，而硝普鈉治療5分鐘即患者心率顯著增快，與烏拉地爾比較差異明顯M?llhoffT,etal.BrJAnaesth.1990Apr;64(4):493-730例冠狀動脈旁路移植術(CABG)后發(fā)生動脈高血壓患者隨機平均分組給予硝普鈉(每分鐘0.5-2μg/kg)、烏拉地爾(初始推注25mg，之后輸注每小時30-90mg)或酮色林治療*組內與基線比較P<0.05?組間亞寧定?與硝普鈉比較P<0.05(n=10)(n=10)CABG術后心動過速可導致心肌氧耗增加和心肌缺血目前二十四頁\總數二十九頁\編于十六點烏拉地爾可改善心搏量(SV)、

心輸出量(CO)及心臟指數(CI)vanderStroomJG,etal.BrJAnaesth.1996May;76(5):645-51比較烏拉地爾和硝普鈉在冠狀動脈手術時患者的血流動力學狀態(tài)、心肌功能及代謝情況的開放性隨機臨床研究，硝普鈉組(n=29)起始按每分鐘1-2μg/kg、烏拉地爾(n=31)初始推注1次或多次25mg，之后靜脈輸注，每分鐘11-21μg/kgⅠ：基線(擴血管治療前)；Ⅱ：開始藥物輸注后10分鐘；Ⅲ：開胸術心包打開時*與基線比較P<0.05；?組內與第Ⅱ階段比較P<0.05；?組間第Ⅰ-Ⅱ階段比較P<0.05；§組間第Ⅰ-Ⅲ階段比較P<0.05目前二十五頁\總數二十九頁\編于十六點烏拉地爾可改善缺血心肌

能量代謝——CVR降低,CSBF增加,MVO2增加同上研