以粒缺伴發(fā)熱指南指導(dǎo)血液病感染患者治療

血液病細(xì)菌感染的特點(diǎn)危險(xiǎn)因素常見部位臨床特點(diǎn)常見病原體《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》目前一頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)非發(fā)酵菌感染病例目前二頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)危險(xiǎn)因素常見部位臨床特點(diǎn)常見病原體血液病細(xì)菌感染的特點(diǎn)目前三頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病原菌抗生素宿主目前四頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)血液病細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素目前五頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)中性粒細(xì)胞減少黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.目前六頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)感染發(fā)生率與粒缺程度、持續(xù)時(shí)間相關(guān)。ANC計(jì)數(shù)感染發(fā)生率目前七頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)免疫功能缺陷黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.目前八頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)防御屏障破壞黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.目前九頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)造血干細(xì)胞移植黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.目前十頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)其他年齡：老年器官功能障礙營養(yǎng)不良腫瘤組織發(fā)生水腫、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.目前十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)血液病常見感染部位目前十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)13目前十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)G+菌源自何方？患者自身腦眼腎

肝肺

CSF心脾完整性破環(huán)（可見的+不可見的）腹腔感染、穿孔、腸壞死、腸源性感染……消化道目前十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)血液科細(xì)菌感染的臨床特點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)起病急驟，易在2-4d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染病情進(jìn)展迅速，可迅速進(jìn)展至膿毒血癥。病灶隱匿，起病初期多無癥狀，找不到任何感染灶，發(fā)熱可能是唯一的癥狀。臨床表現(xiàn)不典型，不易形成局部化膿病灶。敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，易發(fā)生混合感染。目前十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)血液病感染常見病原菌目前十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)特殊感染（TB,PCP，支原體）病毒真菌細(xì)菌目前十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)常見細(xì)菌病原體中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見細(xì)菌病原體1-7常見革蘭陰性菌常見革蘭陽性菌大腸埃希菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌（含MRSA）銅綠假單胞菌腸球菌（含VRE）鮑曼不動(dòng)桿菌鏈球菌屬嗜麥芽窄食單胞菌除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非發(fā)酵菌在G-菌中占據(jù)很大比例。凝固酶陰性葡萄球菌在革蘭陽性菌中排第一位。朱駿,丁星等.中國感染與化療雜志.2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等.臨床醫(yī)藥實(shí)踐.2011;20(4):243-244.孫景勇,倪語星.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(9):1159-1162.李春艷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜.2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2008;10(8):1222-1223目前十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)國內(nèi)血液病感染以G-菌為主國內(nèi)一些中心的研究數(shù)據(jù)表明：血液病患者致病菌以革蘭陰性菌為主1-9。從上個(gè)世紀(jì)九十年代末起，革蘭陽性菌感染率逐漸上升。而近幾年來，革蘭陽性菌感染率未見明顯增加，處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)1-2。韓冰,邸海峽等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(10):664-668王繼軍,胡凱等.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志.2010;18(4):1031-1035朱駿,丁星等.中國感染與化療雜志.2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等.臨床醫(yī)藥實(shí)踐.2011;20(4):243-244.王繼軍、等2（2010）朱駿、等3（2006）王秀麗、等4（2010）葉芳、等5（2011）孫景勇、等6（2006）鄧琦、等7（2009）李春艷、等8（2008）吳蓓倩、等9（2008）孫景勇,倪語星.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(9):1159-1162.李春艷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜.2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2008;10(8):1222-1223目前二十頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)1.汪復(fù),朱德妹等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.2.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2008:18(8):1-63.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2010:20(16):77-83ESBL陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬，陽性率分別達(dá)到50-60%和40-50%1。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株比例有增加趨勢1-3。產(chǎn)ESBL菌株比例產(chǎn)ESBLs菌比例增加耐藥菌比例呈增加趨勢ESBLs使細(xì)菌對(duì)青霉素、窄譜和廣譜頭孢菌素以及單環(huán)類耐藥，但對(duì)頭霉素、碳青霉烯類及酶抑制劑敏感目前二十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)耐藥菌比例呈增加趨勢1.中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期2.Pe?aC,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1967-1971;3.TroilletN,etal.ClinInfectDis.1997;25(5):1094-1098.4.ZavasckiaAP,etal.JournalofHospitalInfection2005;59:96–101;5.YeJJ,etal.PLoSOne.2010;5(4):e99476.AnsariSR,etal.CANCER.2007;109(12):2615-2622大量研究顯示：碳青霉烯類的使用是導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子2-4碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的風(fēng)險(xiǎn)因子5-6目前二十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)血液科腸桿菌科細(xì)菌

對(duì)9種常用抗菌藥物的耐藥率（%）CHINET2010CHINET2010目前二十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)血液科非發(fā)酵細(xì)菌(總體）

對(duì)8種常用抗菌藥物的耐藥率（%）CHINET2010CHINET2010目前二十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)耐藥G+菌比例高例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超過90%1，甚至達(dá)到100%2。09年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)平均為52.7%和71.7%3。朱駿,丁星.中國感染與化療雜志.2006;

6(1):37-41吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2008;10(8):1222-1223汪復(fù),朱德妹等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.我國仍需要粒缺伴發(fā)熱患者的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步了解粒缺伴發(fā)熱患者作為特殊疾病人群的臨床特點(diǎn)。目前二十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)非發(fā)酵菌比例大幅增加1.汪復(fù),朱德妹等.中國抗感染化療雜志.2003;3(2):65-70.1994-2001年上海地區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)12.CHINET2010非發(fā)酵菌在G-菌中的比例CHINET2010血液科全年耐藥監(jiān)測2G-菌分布（菌株數(shù)：573）34.8%33.6%33.7%32.2%25.6%30.0%28.0%23.0%目前二十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)既往90d內(nèi)使用過碳青霉烯類患者，非發(fā)酵菌感染比例增加。近年來包括對(duì)亞胺培南耐藥的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈增多趨勢1。非發(fā)酵菌比例大幅增加碳青霉烯暴露患者非發(fā)酵菌比例更高多重耐藥菌株的比例1.王輝等.中國檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;28(6):36-41.目前二十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)2012年中國粒缺伴發(fā)熱指南中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液病醫(yī)師分會(huì)目前二十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)參考國外指南IDSA《發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南》（2010）歐洲ESMO《中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實(shí)踐指南》（2010）亞太地區(qū)《伴中粒缺乏和原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨床管理指南》（2005）結(jié)合國內(nèi)資料流行病學(xué)資料細(xì)菌耐藥監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用的觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期693-696頁目前二十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)新指南如何指導(dǎo)血液科抗感染臨床實(shí)踐？目前三十頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)定義患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3抗菌治療5臨床診斷412流行病學(xué)目前三十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)定義中性粒細(xì)胞缺乏：指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5×109/L，或預(yù)計(jì)48h后ANC＜0.5×109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC＜0.1×109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過1小時(shí)中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前三十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)關(guān)于發(fā)熱定義：注意事項(xiàng)測量方法：中國指南與IDSA指南一致，未推薦腋溫：因腋溫使用不令人滿意，不能準(zhǔn)確地反映核心體溫。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時(shí)起著關(guān)鍵作用。即使患者不能滿足上述定義，需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對(duì)于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時(shí)可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-93目前三十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)定義患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3抗菌治療5臨床診斷412流行病學(xué)目前三十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)發(fā)熱與感染的發(fā)生率患者在≥1個(gè)療程化療后，發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1：FreifeldAG,

BowEJ,etal.ClinInfectDis.

2011Feb15;52(4):e56-93胡龍華,.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第3期：191-192deNauroisJ,

Novitzky-BassoI,

etal.AnnalsofOncology21(Supplement5):v252–v256,2010在國內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)外周血WBC＜0.5×109/L時(shí)，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%~98.1%2。造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11%3。目前三十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3抗菌治療5臨床診斷4定義12目前三十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；颊撸悍弦韵氯我豁?xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高?；颊邍?yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或預(yù)期粒缺持續(xù)＞7天。有任一種醫(yī)學(xué)合并癥（包括但并不限于）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴(yán)重的腹瀉胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神狀態(tài)血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5倍正常值）腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30ml/min)低?；颊撸褐钢行粤＜?xì)胞缺乏預(yù)期在7天內(nèi)消失，無活動(dòng)性合并癥，同時(shí)肝腎功能穩(wěn)定。參照IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（2010版）*，我們將高危和低?；颊叨x為：FreifeldAG,

BowEJ,

etal.ClinInfectDis.

2011Feb15;52(4):e56-93不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高危患者指南進(jìn)行治療。目前三十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3抗菌治療5臨床診斷4定義12目前三十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)臨床資料采集詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)的基本工作。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的炎癥癥狀和體征往往減弱或缺乏，發(fā)熱常為嚴(yán)重潛在感染的唯一征象。目前三十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)輔助檢查重視血培養(yǎng)（做血培養(yǎng)時(shí)推薦至少行兩套培養(yǎng)檢查；經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物治療后持續(xù)發(fā)熱患者，可間隔2d重復(fù)1次培養(yǎng)）。特定情況檢查內(nèi)容腹瀉糞便培養(yǎng)、艱難梭菌培養(yǎng)可疑尿路感染中段尿培養(yǎng)有咳痰痰標(biāo)本涂片+細(xì)菌培養(yǎng)胸部影像學(xué)檢查有病因不明浸潤經(jīng)支氣管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道標(biāo)本有其它特殊需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)，皮膚穿刺活檢等檢查對(duì)于有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查，以排除肺炎。有臨床指征時(shí)，應(yīng)對(duì)其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進(jìn)行CT檢查。包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）；血漿肌酐和尿素氮水平測定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定等。并應(yīng)至少每3天進(jìn)行復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：微生物學(xué)檢驗(yàn)：影像學(xué)檢查：目前四十頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3抗菌治療5臨床診斷4定義12目前四十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療目標(biāo)降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率用藥原則覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見和毒力較強(qiáng)的病原菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)具有殺菌活性抗假單胞菌活性良好的安全性中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前四十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)需要住院治療，靜脈應(yīng)用覆蓋銅綠假單胞菌和其它嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌素不推薦萬古霉素（或其他抗G+菌藥物）作為標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌治療不能縮短發(fā)熱時(shí)間或降低總病死率最常見的凝固酶陰性葡萄球菌病毒力弱，很少引起病情惡化過度應(yīng)用可能導(dǎo)致不必要的不良反應(yīng)、腸球菌耐藥、金葡菌敏感性下降單藥治療伴發(fā)口腔黏膜炎患者頭孢吡肟、碳青霉烯類和哌拉西林-他唑巴坦等單藥治療可以覆蓋草綠色鏈球菌特定情況加入抗G+藥物血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其它嚴(yán)重血流感染證據(jù)X線影像學(xué)確診的肺炎血培養(yǎng)為革蘭陽性細(xì)菌臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染任一部位的皮膚或軟組織感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療高?；颊叩闹委熌壳八氖揬總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療接受氟喹諾酮類預(yù)防的患者應(yīng)接受β內(nèi)酰胺類藥物治療接受門診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理病情加重的患者最好能在1小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院不能耐受口服藥物治療或不能保證病情變化及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的患者應(yīng)一開始就住院治療反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象的患者必需再次住院，按標(biāo)準(zhǔn)的靜脈廣譜抗菌素經(jīng)驗(yàn)性用藥常規(guī)進(jìn)行治療。低?；颊叩闹委熌壳八氖捻揬總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療發(fā)熱（≥38.3℃）和中性粒細(xì)胞減少（≤0.5×109/L）低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少≤7天且病情穩(wěn)定無內(nèi)科合并癥高危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少＞7天病情不穩(wěn)定或有臨床合并癥門診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收，口服藥物有看護(hù)，電話，交通工具患者和醫(yī)師共同決定口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星門診觀察4-24小時(shí)，以保證經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定才能進(jìn)行門診治療住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定如有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn)住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據(jù)特定的病情，X線攝片和/或培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如：萬古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有艱難梭菌感染的治療中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前四十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療小結(jié)粒缺伴發(fā)熱患者，應(yīng)盡早應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療分層治療：低危和高?；颊呓o予治療以針對(duì)G-菌為主，在某些特定情況下加用針對(duì)G+菌的藥物絕大多數(shù)粒缺伴發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，常也無病原學(xué)陽性的培養(yǎng)結(jié)果，故經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)建立在對(duì)病原流行病學(xué)分布規(guī)律和耐藥性規(guī)律充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，非發(fā)酵菌在血液科的流行應(yīng)引起關(guān)注目前四十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)抗菌藥物的調(diào)整基本原則：根據(jù)以下因素進(jìn)行綜合判斷注：接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后，若患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱＞3d時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀進(jìn)行的其它檢查以尋找感染源。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期V危險(xiǎn)分層（低?；蚋呶＃┐_診感染的病原菌患者對(duì)初始治療的反應(yīng)目前四十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案患者類型調(diào)整方案對(duì)于病情穩(wěn)定但卻有無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌素，如果發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。對(duì)于臨床或微生物學(xué)感染明確的患者應(yīng)根據(jù)感染部位和分離細(xì)菌的藥物敏感報(bào)告來調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。對(duì)于初始應(yīng)用萬古霉素或其他抗G+菌抗菌藥物治療患者如果未發(fā)現(xiàn)G+菌感染證據(jù)，應(yīng)盡早停用抗G+菌藥物*。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)將其抗菌方案擴(kuò)展至確保能足夠覆蓋耐藥性G-菌和G+菌微生物以及厭氧菌和真菌。RecommendationsoftheHospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).Recommendationsforpreventingthespreadofvancomycinresistance.MMWRRecommRep1995;44:1–13目前四十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案（續(xù)前頁）患者類型調(diào)整方案對(duì)于初始經(jīng)驗(yàn)性治療過程中，如果使用碳青霉烯療效不佳的患者（除了考慮真菌和球菌感染以外，還要著重考慮非發(fā)酵菌感染的可能性）建議針對(duì)性地選用抗非發(fā)酵菌活性好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。正在接受經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48小時(shí)內(nèi)無好轉(zhuǎn)應(yīng)該住院重新評(píng)估，并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。應(yīng)用廣譜抗菌素治療4-7d后仍有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱的高危患者和預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞10d的患者加用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。目前四十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療患者2-4天后的再次評(píng)估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2－4d后低危高危持續(xù)性發(fā)熱病情不穩(wěn)定對(duì)新發(fā)或感染惡化部位檢查和再次CT及MRI檢查感染惡化部位培養(yǎng)/活檢/引流評(píng)估給藥劑量和抗菌譜是否適當(dāng)考慮添加經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌譜無法解釋的發(fā)熱無法解釋的發(fā)熱確診感染熱退培養(yǎng)陰性住院（如果為門診患者），靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定熱退培養(yǎng)陰性根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位調(diào)整抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療不變對(duì)感染部位進(jìn)行評(píng)估持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC≥0.5×109/L或更高持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC＞0.5×109/L對(duì)于確診的感染，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7-14天或更長，直至ANC＞0.5×109/L。有效無效根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位更改抗菌藥物目前五十頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)臨床狀況療程有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者療程取決于特定的微生物和感染部位1，具體內(nèi)容見下頁。如存在深部組織感染，心內(nèi)膜炎，化膿性血栓性靜脈炎或接受適當(dāng)抗菌治療拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性血流感染＞72小時(shí)的患者抗菌藥物療程需要>4周或至病灶愈合、癥狀消失由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染在拔除導(dǎo)管的同時(shí)全身應(yīng)用抗菌治療至少需要14天Hans-HeinrichWolf&MalteLeith?user&GeorgMaschmeyerCentralvenouscatheter-relatedinfectionsinhematologyandoncologyAnnHematol2008；87:863–876適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞減少期間（直至ANC≥0.5×109/L），如臨床需要，用藥時(shí)間可再延長。抗菌藥物治療的療程目前五十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)臨床狀況療程對(duì)耐甲氧西林凝固酶陽性的金葡菌敗血癥糖肽類、利奈唑胺等治療至少14天，合并遷徙性病灶者還要適當(dāng)延長對(duì)耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌、腸球菌敗血癥體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5-7天1對(duì)無法解釋的發(fā)熱患者建議初始治療持續(xù)至血細(xì)胞有明顯的恢復(fù)跡象；一般在ANC≥0.5×109/L時(shí)停藥。如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實(shí)感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有中性粒細(xì)胞減少的患者可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細(xì)胞恢復(fù)2。LindaS.ClinicalInfectiousDiseases1997;25:247–59.RaadII,EscalanteC,etal.Cancer2003;98:1039–47.抗菌藥物治療的療程接前目前五十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用右邊情況高危患者，考慮氟喹諾酮類預(yù)防性用藥。預(yù)計(jì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間較長（超過7d）療程最佳的開始給藥時(shí)間和給藥持續(xù)時(shí)間尚無定論，為了更好的預(yù)防效果，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用至ANC>0.5×109/L、或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)的證據(jù)。注意事項(xiàng)長期預(yù)防性用藥將可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。通常不推薦在氟喹諾酮預(yù)防性用藥中加用抗革蘭陽性菌藥物。對(duì)于預(yù)期中性粒細(xì)胞減少＜7天的低危患者，不推薦預(yù)防性抗菌用藥。目前五十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)非發(fā)酵菌感染病例目前五十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病例1男，31歲.2007年6月診斷為MDS-RA，口服中藥湯劑治療。2008年進(jìn)展為MDS-RAEB，繼續(xù)口服中藥。目前五十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病例12013年8月底出現(xiàn)發(fā)熱，T38.7℃，外院診斷為肺部感染，先后予復(fù)達(dá)欣、拜復(fù)樂、異帕米星、美平、舒普深抗感染治療，但效果欠佳。目前五十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病例12013-9-11入我院，患者入院時(shí)T39.2℃，肺CT診斷卡肺，加用復(fù)發(fā)新諾明、科塞斯、甲強(qiáng)龍治療,仍有發(fā)熱，Tmax39.4℃。多次送檢血培養(yǎng)、咽拭子、痰培養(yǎng)、痰找霉菌、便找霉菌、尿找霉菌等檢查。2013-9-22患者痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)檢出多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌，先后予舒普深、米諾環(huán)素抗感染治療,體溫逐漸降至正常。于2013-10-1出院目前五十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)目前五十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病例1

9.119.129.139.209.229.239.259.279.2810.1哌拉西林他唑巴坦↑→→→↓

磺胺甲噁唑

↑→→→→→→↓

卡泊芬凈

↑→→→↓

頭孢哌酮舒巴坦

↑→→→↓米諾環(huán)素

↑→→↓甲強(qiáng)龍

↑

↓

強(qiáng)的松

↑→→→→→→↓目前五十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病例2女，49歲。2012-11-26診斷為AML-M2，2012-12-5開始行第1程化療。2013-9-13接受第8程化療，Ara-c3gq12hd1-d32013-9-20患者發(fā)熱，T37.6℃，無明顯感染灶，WBC0.7×109/L。予環(huán)丙沙星抗感染治療2013-9-21Tmax39.5℃，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，結(jié)合肺CT診斷肺部感染，改用美平聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，體溫未下降。目前六十頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病例22013-9-26痰培養(yǎng)回報(bào)為鮑曼氏不動(dòng)桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果，將抗生素調(diào)整為環(huán)丙沙星聯(lián)合舒普深抗感染治療，體溫逐漸降至正常目前六十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)目前六十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病例2

9.209.219.229.259.269.299.3010.6環(huán)丙沙星↑→↓

美羅培南

↑→→↓

萬古霉素

↑→→↓

環(huán)丙沙星

↑→→→↓頭孢哌酮舒巴坦

↑→→↓

目前六十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十六點(diǎn)病例3女，60歲，于2013-8-2確診為B-ALL，蛛網(wǎng)膜下腔出血。2013-8-27行第1程化療，具體為長春地辛2mgd1，8地塞米松10mg，d1-4，化療后第4天（2013-9-15）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高