急性心力衰竭處理常規(guī)

急性心力衰竭處理常規(guī)急性心力衰竭處理常規(guī)第1頁(yè)2分類(lèi)與定義急性心衰是指心衰癥狀或體征快速出現(xiàn)或惡化，是一個(gè)威脅生命臨床情況，經(jīng)常需要住院治療。慢性心衰穩(wěn)定門(mén)診失代償（遲緩）門(mén)診或住院急性心衰失代償（突發(fā)）住院新發(fā)（15～20%）住院急性心力衰竭處理常規(guī)第2頁(yè)3誘發(fā)原因急性心力衰竭處理常規(guī)第3頁(yè)4分級(jí)Killip分級(jí)Forrester分級(jí)臨床程度分級(jí)急性心力衰竭處理常規(guī)第4頁(yè)5Killip分級(jí)分級(jí)癥狀、體征Ⅰ無(wú)心衰Ⅱ有心衰，濕啰音占肺野下1/2，可有奔馬律，胸片肺淤血Ⅲ嚴(yán)重心衰，肺水腫，細(xì)濕啰音超出1/2肺野Ⅳ心源性休克急性心力衰竭處理常規(guī)第5頁(yè)6Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅲ＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性心力衰竭處理常規(guī)第6頁(yè)7臨床程度分級(jí)急性心力衰竭處理常規(guī)第7頁(yè)8預(yù)后急性心衰預(yù)后與原發(fā)病相關(guān)心源性休克死亡率最高，40～60%急性高血壓心衰死亡率很低，多數(shù)可存活出院近二分之一急性心衰出院1年內(nèi)會(huì)再住院急性心力衰竭處理常規(guī)第8頁(yè)9評(píng)定伎倆無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)心電圖X線動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效超聲心動(dòng)圖急性心力衰竭處理常規(guī)第9頁(yè)10胸片急性心力衰竭處理常規(guī)第10頁(yè)11胸片急性心力衰竭處理常規(guī)第11頁(yè)12急性心力衰竭處理常規(guī)第12頁(yè)13急性心力衰竭處理常規(guī)第13頁(yè)14評(píng)定伎倆無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)心電圖X線動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效超聲心動(dòng)圖急性心力衰竭處理常規(guī)第14頁(yè)15鈉尿肽排除心衰界值NT-proBNP(pg/mL)BNP(pg/mL)急性心衰＜300＜100慢性心衰＜125＜35ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭處理常規(guī)第15頁(yè)16是診療心力衰竭最主要檢驗(yàn)心臟結(jié)構(gòu)心臟功效：LVEF、舒張功效心臟超聲急性心力衰竭處理常規(guī)第16頁(yè)17急性心力衰竭處理常規(guī)第17頁(yè)18經(jīng)胸超聲急性心力衰竭處理常規(guī)第18頁(yè)急性心力衰竭處理常規(guī)第19頁(yè)20急性心衰監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)T、R、HR、BP、血氧、尿量、心電圖不穩(wěn)定需連續(xù)監(jiān)測(cè)SO2有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（IIa，C）肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，B）有利于判別心肺疾病MS、AR、肺靜脈狹窄心室間相互干擾、氣道壓高、呼吸機(jī)或左室順應(yīng)性差肺毛細(xì)血管壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)左室舒張末壓嚴(yán)重TR時(shí)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定CO不準(zhǔn)確ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭處理常規(guī)第20頁(yè)21治療血氧藥品治療嗎啡袢利尿劑血管加壓素拮抗劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥洋地黃ACEI/ARBsβ受體阻滯劑器械與外科治療IABP機(jī)械通氣超濾心室輔助裝置心臟移植急性心力衰竭處理常規(guī)第21頁(yè)22急性心力衰竭處理常規(guī)第22頁(yè)23血氧動(dòng)脈血壓飽和度≥95%（COPD應(yīng)＞90%）（I，C）無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥不能合作（無(wú)意識(shí)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、焦慮）威脅生命低氧，需要?dú)夤懿骞車(chē)?yán)重阻塞性氣道疾病急性心力衰竭處理常規(guī)第23頁(yè)24藥品治療嗎啡建立靜脈通路后，立刻靜脈2.5～5mg監(jiān)測(cè)呼吸惡心很普遍低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高度AVB、CO2潴留盡早應(yīng)用急性心力衰竭處理常規(guī)第24頁(yè)25藥品初始劑量最大單次劑量袢利尿劑布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪類(lèi)利尿劑氯噻嗪500mg1000mg連續(xù)腎單位阻滯氯噻嗪500-1000mg靜注一次或二次加用袢利尿劑一次；每日可屢次甲苯喹唑磺胺制劑（美托拉宗或美扎拉宗）2.5-5mg每日口服一次或二次合并應(yīng)用袢利尿劑靜脈滴注布美他尼1mg靜注，然后每小時(shí)0.5-2mg靜滴呋噻米40mg靜注，然后每小時(shí)10-40mg靜滴托拉噻米20mg靜注，然后每小時(shí)5-20mg靜滴靜脈利尿劑急性心力衰竭處理常規(guī)第25頁(yè)26靜脈利尿劑袢利尿劑技巧利尿劑無(wú)反應(yīng)：低血壓、嚴(yán)重低鈉血癥、酸中毒靜脈血管擴(kuò)張劑與利尿劑適用能降低利尿劑用量標(biāo)準(zhǔn)上每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，包含血鈣、磷急性心力衰竭處理常規(guī)第26頁(yè)27利尿劑帶來(lái)問(wèn)題高尿酸血癥/痛風(fēng)別嘌呤醇急性期秋水仙堿緩解癥狀防止NSAIDs腎衰（肌酐或尿素氮顯著升高）脫水心功效惡化腎毒性藥品（NSAIDs、甲氧芐氨嘧啶）停用醛固酮拮抗劑，減量ACEI/ARBs急性心力衰竭處理常規(guī)第27頁(yè)口服利尿劑藥品起始劑量(日)最大劑量(日)作用時(shí)間袢利尿劑呋塞米20～40mg，1～2次600mg6～8h布美他尼0.5～1.0mg，1～2次10mg4～6h托拉塞米10～20mg，1次200mg12～16h噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪25mg，1～2次200mg6～12h吲達(dá)帕胺2.5mg，1次5mg36h保鉀利尿劑*螺內(nèi)酯12.5～25mg，1次50mg?48～72h連續(xù)腎單位阻斷劑氫氯噻嗪25～100mg，1～2次，加袢利尿劑急性心力衰竭處理常規(guī)第28頁(yè)血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥劑量主要副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：10-20ug/min最大：200ug/min低血壓頭痛耐藥硝酸異山梨酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：1mg/h最大：10mg/min低血壓頭痛耐藥硝普鈉高血壓心衰肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：0.3ug/kg/min最大：5ug/kg/min低血壓異氰酸酯中毒光敏感＜3天rhBNP奈西立肽新活素肺淤血/水腫BP＞90mmHg負(fù)荷：2ug/kg維持：0.01ug/kg/min也可不用負(fù)荷量直接靜滴低血壓療程3天＜7天急性心力衰竭處理常規(guī)第29頁(yè)30血管擴(kuò)張劑rhBNP（奈西立肽，新活素）不提議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用以往認(rèn)為奈西立肽緩解肺淤血效果優(yōu)于傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑，兼具中度利尿作用最新證據(jù)表明，該藥不優(yōu)于其它藥品低血壓和對(duì)腎功效影響等不良反應(yīng)與撫慰劑組相比無(wú)顯著增加急性心力衰竭處理常規(guī)第30頁(yè)31正性肌力藥正性肌力藥適合用于低SBP、低排HF快用快停促進(jìn)加速HF病理過(guò)程，損難過(guò)肌，增加近期和遠(yuǎn)期死亡率增加房性和室性心律失常發(fā)生率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭處理常規(guī)第31頁(yè)32急性心力衰竭處理常規(guī)第32頁(yè)33正性肌力藥多巴胺（IIb，C）≤2-3ug/kg/min多巴胺含有有限利尿作用小劑量多巴胺能夠和更大劑量多巴酚丁胺適用ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭處理常規(guī)第33頁(yè)34正性肌力藥米力農(nóng)Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑（PDEIs）能強(qiáng)心、擴(kuò)張外周血管應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)強(qiáng)心作用依然保持冠心病慎用，增加死亡率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭處理常規(guī)第34頁(yè)35正性肌力藥左西孟旦鈣增敏劑，結(jié)合到肌鈣蛋白C起作用增加心輸出量，降低肺毛細(xì)血管壓和外周阻力血流動(dòng)力學(xué)作用可維持幾天輕度增加心率，降低血壓SBP＜100mmHg，不給負(fù)荷量ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭處理常規(guī)第35頁(yè)36藥品治療藥品機(jī)制適應(yīng)癥對(duì)死亡率影響地高辛Na-Kpumpinhibitor,raisesSRCa重復(fù)心力衰竭住院中性；長(zhǎng)久治療中止會(huì)增加心衰死亡率多巴酚丁胺β-Agonist,widespreadcAMP-dependentphosphorylation,increasesCaentryviaLCCs,raisesSRCa,synchronizesCasparks,stimulatesremodeling休克；終末期疾病姑息治療增加米力農(nóng)PDEinhibitor,bypassesβ-receptor,otherwisemechanismsameasdobutamine休克；終末期疾病姑息治療增加；同時(shí)使用β-阻斷劑會(huì)弱化藥品增加死亡率作用多巴胺β-Agonist,widespreadphosphorylation,raisesSRCa,stimulatesremodeling休克增加左西孟旦MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor休克；美國(guó)沒(méi)上市增加IstaroximeNa-Kpumpinhibitor,PDEinhibitor在研中未知生長(zhǎng)激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知甲狀腺激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知山楂提取物（山楂樹(shù)）RaisesintracellularCa,prolongstheactionpotential“自然”方法治療院外穩(wěn)定心衰患者中性RoleofInotropicAgentsintheTreatmentofHeartFailure.Circulation.,121:1655-1660.急性心力衰竭處理常規(guī)第36頁(yè)37藥品治療正性肌力藥負(fù)荷量維持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/min多巴胺＜3ug/kg/min(δ+)3-5ug/kg/min(β+)＞5ug/kg/min(β+,α+)米力農(nóng)25-50ug/kg（10-20min）0.25-0.5ug/kg/min左西孟旦12-24ug/kg（＞10min）0.1ug/kg/minESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭診療和治療指南.中華心血管病雜志.,38.急性心力衰竭處理常規(guī)第37頁(yè)38器械與外科治療IABP機(jī)械通氣血液凈化治療機(jī)械循環(huán)支持心臟移植急性心力衰竭處理常規(guī)第38頁(yè)IABP適應(yīng)癥急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)前支持急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫嚴(yán)重心肌缺血或急性心肌梗死并發(fā)心源性休克要藥品治療無(wú)效心室輔助裝置和心臟移植過(guò)渡治療39急性心力衰竭處理常規(guī)第39頁(yè)機(jī)械循環(huán)支持體外模式人工肺氧合器（ECMO）心室輔助裝置40急性心力衰竭處理常規(guī)第40頁(yè)41等候決議(BTD)頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，方便于臨床評(píng)定，決定下一步治療方案等候具備心臟移植指證(BTC)MCS改進(jìn)終末器官功效，使患者重新具備心臟移植適應(yīng)癥等候心臟移植(BTT)MCS使患者能等候心臟供體等候恢復(fù)(BTR)MCS支持患者，直到心功效恢復(fù)，再移除MCS終點(diǎn)治療(DT)對(duì)于不能心臟移植患者，長(zhǎng)久MCS維持生命ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.機(jī)械循環(huán)支持橋梁作用急性心力衰竭處理常規(guī)第41頁(yè)42等候心臟移植植入心室輔助裝置適應(yīng)癥盡管有最正確內(nèi)科和器械治療，嚴(yán)重癥狀連續(xù)＞2個(gè)月，具備以下條件之一者：LVEF＜25%，和峰值VO2＜12mL/kg/min（假如測(cè)量）過(guò)去12個(gè)月，無(wú)顯著易感原因情況下，住院≥3次依賴(lài)靜脈正性肌力藥品因?yàn)楣嘧⒉蛔?，而不是心室充盈壓不夠（PCWP≥20mmHg和SBP≤80-90mmHg或CI≤2L/min/m2），終末器官衰竭逐步進(jìn)展（腎功和/或肝功惡化）右心室功效退化ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭處理常規(guī)第42頁(yè)43收縮性心衰植入LVAD提議提議等級(jí)水平適于心臟移植終末期HF，已經(jīng)使用最正確藥品和器械治療，在等候移植期間，為降低HF惡化住院以及提前死亡風(fēng)險(xiǎn)，提議植入LVAD或BiVADIB不適于心臟移植終末期HF，已經(jīng)使用最正確藥品和器械治療，預(yù)計(jì)能以很好功效狀態(tài)生存＞1年，為改進(jìn)癥狀，降低HF住院和提前死亡風(fēng)險(xiǎn)，能夠考慮植入LVADIIaBESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭處理常規(guī)第43頁(yè)44中國(guó)大陸心臟移植數(shù)量中國(guó)大陸心臟移植數(shù)量急性心力衰竭處理常規(guī)第44頁(yè)45中國(guó)心臟移植受體病因分布中國(guó)心臟移植受體病因分布急性心力衰竭處理常規(guī)第45頁(yè)46JHeartLungTransplant;22:610-72