診斷學(xué)腹痛腹瀉黃疸本

診斷學(xué)腹痛腹瀉黃疸本第1頁/共82頁2消化系統(tǒng)常見癥狀

腹痛第2頁/共82頁3腹痛腹痛(abodominalpain)

是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。對腹痛的性質(zhì)、部位、時間、程度、放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關(guān)重要的。第3頁/共82頁4腹痛急性腹痛慢性腹痛第4頁/共82頁5急性腹痛1.腹腔器官急性炎癥急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死習(xí)性腸炎、急性膽囊炎等。第5頁/共82頁6急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張腸梗阻膽道結(jié)石膽道蛔蟲癥泌尿系結(jié)石梗阻等。第6頁/共82頁7急性腹痛3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)腸絞窄腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)肝破裂、脾破裂卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊辰等第7頁/共82頁8急性腹痛4.腹膜炎癥胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎第8頁/共82頁9急性腹痛5.腹腔內(nèi)血管阻塞缺血性腸病夾層腹主動脈瘤第9頁/共82頁10急性腹痛6.腹壁疾病腹壁挫傷腹壁膿腫腹壁帶狀皰疹第10頁/共82頁11急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心絞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂空疝第11頁/共82頁12急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛腹型過敏性紫癜尿毒癥鉛中毒等。第12頁/共82頁13慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。第13頁/共82頁14慢性腹痛2.空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃腸、膽道運(yùn)動障礙等。第14頁/共82頁15慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍。第15頁/共82頁16慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)。第16頁/共82頁17慢性腹痛5.臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。第17頁/共82頁18慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。第18頁/共82頁19慢性腹痛7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。第19頁/共82頁20腹痛基本機(jī)制第20頁/共82頁21發(fā)病機(jī)制1.內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。疼痛特點(diǎn)

疼痛部位不確切疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛常伴惡心、嘔吐、出汗等。第21頁/共82頁22發(fā)病機(jī)制軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。疼痛特點(diǎn)：

定位準(zhǔn)確痛的程度強(qiáng)烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重第22頁/共82頁23發(fā)病機(jī)制牽涉痛(referredpain)

是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū).第23頁/共82頁24發(fā)病機(jī)制牽涉痛（referredpain）：是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。第24頁/共82頁25牽涉痛的臨床意義牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)

闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)

移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurneypoint）。第25頁/共82頁26臨床表現(xiàn)PQRST1.腹痛部位region2.腹痛性質(zhì)和程度quality&severity3.誘發(fā)因素provocative-palliativefactors4.發(fā)作時間和體位的關(guān)系temporalcharacteristics第26頁/共82頁27臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region中上腹部；如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)：急性闌尾炎痛在臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂第27頁/共82頁28臨床表現(xiàn)腹痛部位region

彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等第28頁/共82頁29臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。第29頁/共82頁30臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。第30頁/共82頁31臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)和程度

隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。第31頁/共82頁32臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物的病史，急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。第32頁/共82頁33臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯者見于十二指腸潰瘍；胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕；第33頁/共82頁34臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。第34頁/共82頁35臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。第35頁/共82頁36伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。3.急性溶血性貧血也可出血腹痛與黃疸。第36頁/共82頁37伴隨癥狀4.腹痛伴休克，同時伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，無貧血者可能是胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)急性出血壞死性胰腺炎。第37頁/共82頁38伴隨癥狀6.腹腔外疾?。盒募」Ｈ窝祝ㄒ部砂橛懈雇磁c休克）第38頁/共82頁39伴隨癥狀7.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。8.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。9.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。10.腹痛伴血尿。第39頁/共82頁40腹瀉

(diarrhea)

快！

快！

快！第40頁/共82頁41正常排便次數(shù)：一般每日一次個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

第41頁/共82頁42腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日第42頁/共82頁43腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分泌胃腸運(yùn)動第43頁/共82頁44發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉滲出性腹瀉第44頁/共82頁45分泌性腹瀉特點(diǎn)：腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉第45頁/共82頁46滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質(zhì)過敏性腸病等第46頁/共82頁47滲透性腹瀉特點(diǎn)禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物第47頁/共82頁48吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;吸收分泌第48頁/共82頁49吸收不良性腹瀉特點(diǎn)禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成第49頁/共82頁50動力性性腹瀉特點(diǎn)糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛第50頁/共82頁51滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。第51頁/共82頁52病因急性腹瀉慢性腹瀉持續(xù)時間>=兩個月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉第52頁/共82頁53臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤第53頁/共82頁54臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而??；細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。第54頁/共82頁55臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。第55頁/共82頁56臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。第56頁/共82頁57伴隨癥狀發(fā)熱常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。第57頁/共82頁58伴隨癥狀里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦

胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征第58頁/共82頁59伴隨癥狀皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、Whipple病。第59頁/共82頁60伴隨癥狀包塊胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。第60頁/共82頁61問診要點(diǎn)腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化第61頁/共82頁62黃疸

jaundice第62頁/共82頁63定義：黃疸(juandice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素最高為17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中結(jié)合膽紅素3.42μmol/l，非結(jié)合距紅素13.68μmol/l。膽紅素在17．1—34．2μmol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34．2μmol/l(2．0mg／d1)時出現(xiàn)黃疸。第63頁/共82頁64肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（膽汁郁積）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%~20%）膽紅素

|白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%~85%UDPUDPGA膽紅素形成、代謝和排出途徑第64頁/共82頁65

黃疸的分類

按病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管阻塞

肝外膽管阻塞

先天性非溶血性黃疸第65頁/共82頁66按膽紅素性質(zhì)

非結(jié)合膽紅素升高為主生成過多攝取障礙結(jié)合障礙結(jié)合膽紅素升高為主肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)、外膽管阻塞某些先天性黃疸第66頁/共82頁67尿膽紅素（–）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞>5%

血液總膽紅素其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理第67頁/共82頁68溶血性黃疸病因凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；②后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

第68頁/共82頁69溶血性黃疸

發(fā)病機(jī)制:

由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。第69頁/共82頁70

臨床表現(xiàn)：

一般黃痘為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。

溶血性黃疸第70頁/共82頁71溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TB增加，以非結(jié)合膽紅素為主。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝處理比正常增多的尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血時尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等代償表現(xiàn)。第71頁/共82頁72肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞

血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死)

壞死肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙

糞（尿〕膽原第72頁/共82頁73肝細(xì)胞性黃疸

病因和發(fā)病機(jī)制

各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。第73頁/共82頁74

臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性試驗(yàn)陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。第74頁/共82頁75

梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理

尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素第75頁/共82頁76膽汁淤積性黃疸

病因和發(fā)病機(jī)制

肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲)

肝內(nèi)膽汁淤積毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪，甲基睪丸酮等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞

由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。

第76頁/共82頁77

臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。實(shí)驗(yàn)室檢查血清CB增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。第77頁/共82頁78常見的成人先天性非溶血性黃疸非結(jié)合膽紅素增高型

Gilbert綜合征:系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。結(jié)合膽紅素增高型

Rotor綜合癥:系由肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。

Dubin-Johnson綜合征:肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。