心血管手術的麻醉住院醫(yī)師培訓(安貞)

相關基礎知識目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點心血管系統(tǒng)在解剖結(jié)構(gòu)上由心臟、

大血管、外周血管和微循環(huán)組成:心腔、主動脈及分支、肺動脈和上下腔靜脈目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點生理狀態(tài)下，心臟通過有節(jié)律的收縮和舒張運動，經(jīng)過等容收縮、快速射血、等容舒張和快速充盈四個階段完成一個心動周期泵出血液。血液在心泵推動下進入大血管，通過推動外周循環(huán)和微循環(huán)的血液流動，完成血液循環(huán)目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點心臟自身的循環(huán)結(jié)構(gòu):冠狀動脈和冠狀靜脈,左主干和右主干,前降支和回旋支，對角支,后降支目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點心肌細胞具有自律性、收縮性和傳導性。希氏束穿過中心纖維體沿室間隔上緣走行部分，靠近主動脈前瓣與右后瓣的交界，位置表淺，手術較易傷及目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)受中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、心血管反射、體液、局部代謝物質(zhì)和機體內(nèi)環(huán)境條件變化的影響目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點前負荷、心肌收縮性、后負荷和心率是影響心肌氧耗的主要因素。增加心率、心肌收縮力、前負荷可增加CO，但均可增加心肌氧耗，降低后負荷提高CO可心肌氧需降低目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點正常情況下，冠脈通過自身調(diào)節(jié)可在一定程度調(diào)節(jié)心肌血供。對于冠心病人，如果保證冠脈灌注，則需要將主動脈舒張壓維持在適當水平目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點心肌血供主要發(fā)生在心動周期的舒張期，并依賴于主動脈舒張壓和室內(nèi)壓梯度以及舒張期的長短。心肌最容易發(fā)生缺血的部位是左室的心內(nèi)膜。心內(nèi)膜活力比值（EVR）是心肌氧供與氧耗之比，是反映心肌氧供耗平衡的較好指標目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點EVR=（平均動脈舒張壓-肺毛壓）×舒張時間/平均收縮壓×收縮時間。

正常情況下，EVR>1,如果EVR<0.7,則可發(fā)生心肌缺血。當手術病人為缺血性心臟病時，應設法減少心肌氧需，維持氧供目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點對于瓣膜關閉不全的患者，后負荷維持在一個較低水平可使心臟的工作狀態(tài)更好，這樣可減少返流分數(shù)，增加向前的血流量，同時，維持適當?shù)男穆剩ＷC向前的血流量目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點瓣膜狹窄的病人需要適當?shù)那柏摵?，快速降低外周阻力對與他們非常不利，在主動脈瓣狹窄的病人表現(xiàn)的最為明顯。血管擴張可導致明顯的低血壓，使肥厚的心肌灌注下降，同時并不能使向前的血流增加。維持適當心率，保證足夠的射血時間非常重要目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點對于先心病患者，應了解異常解剖結(jié)構(gòu)對血流動力學的影響，以及手術造成的結(jié)構(gòu)改變對循環(huán)病理生理的改變。目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點對于繼發(fā)肺動脈高壓的病人，在麻醉處理中應盡量避免增加PAP的因素。增加肺動脈壓力的因素有酸中毒、高碳酸血癥、低氧血癥和淺麻醉，降低肺動脈壓力的因素有提高氧分壓、低碳酸血癥和pH增加目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點CPB是心臟手術最重要的輔助手段,由主動脈泵、氧合器、管道系統(tǒng)、濾器、變溫裝置和監(jiān)測設備等組成。CPB對機體的影響包括血液稀釋、低溫、全身炎癥反應和相關臟器損傷等。目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點常見心血管手術的種類目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點先天性心臟病

根據(jù)病理生理改變分為兩類

目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點第一類：

使肺血增多的充血性先天性心臟病：分為兩類

（1）左右心腔間存在缺損或主動脈和肺動脈間存有通道

（2）肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

第二類：

使肺血減少的紫紺型先天性心臟?。翰±砀淖兎譃槿?/p>

（1）肺循環(huán)血流量不足

（2）體靜脈血與肺靜脈血在心內(nèi)混合（3）體靜脈血不經(jīng)肺動脈直接流入主動脈目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點矯治術包括畸形根治術，部分矯治術和減癥術目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點心臟瓣膜病變

目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點1、根據(jù)發(fā)病部位分為不同瓣膜的病

變，單瓣膜和復合瓣膜病變

2、根據(jù)病理改變分為狹窄和關閉不

全，單純和復合

3、根據(jù)發(fā)病時間分為急性和慢性病變目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點病理生理共性為跨膜血流異常使心腔的壓力或容量負荷增加，心臟的有效CO下降。手術包括病變瓣膜的成形和替換。目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點冠心病1、冠狀動脈粥樣硬化導致的管腔狹窄

2、室壁瘤形成

手術CABG和室壁瘤切除術目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點主動脈病變目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

1、主動脈縮窄：主動脈的先天發(fā)育不良導致的局限或廣泛狹窄常見部位是主動脈峽部。小兒病人多合并心內(nèi)畸形，成年病人多伴有心臟繼發(fā)損害，少數(shù)病人有大血管繼發(fā)損害。手術包括狹窄切除、人工血管移植、成形和轉(zhuǎn)流目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點2、胸部主動脈瘤：包括主動脈根部、升主動脈、主動脈弓和胸降主動脈的管壁薄弱，在腔內(nèi)壓力的作用下，局部膨脹擴大形成動脈瘤。常見原因是高血壓、動脈粥樣硬化和馬凡綜合征，以及先天發(fā)育不良、感染和創(chuàng)傷。目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

3、主動脈夾層：主動脈中層撕裂后，血液在假腔中流動。是遺傳因素與后天因素共同作用的結(jié)果。

主動脈瘤和主動脈夾層的手術治療包括主動脈瘤及夾層的切除，人工血管置換，主動脈瓣置換，以及覆膜主動脈內(nèi)支架置入術等目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點心臟移植：

大多數(shù)移植對象為心肌病患者，少數(shù)為冠心病或其他晚期心臟病。目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點先心病矯治術麻醉特殊要求目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點1、了解小兒病理生理特點以及小兒麻醉基本原則

2、了解異常心臟結(jié)構(gòu)對血流動力學的影響

3、了解異常心臟結(jié)構(gòu)可能對麻醉作用產(chǎn)生的影響

4、了解圍術期增加肺動脈壓力的因素

圍術期監(jiān)測的準確和處理的精確性要求先心病矯治術麻醉特殊要求目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點瓣膜病麻醉特殊要求目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點準確了解瓣膜病理改變性質(zhì)和程度

準確了解病人的心功能現(xiàn)狀和治療情況

藥物作用反應敏感性和麻醉危險性評估聯(lián)合瓣膜病調(diào)整麻醉處理原則

再次手術目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點大血管病手術麻醉特殊要求目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點了解病變部位和性質(zhì)

了解主動脈瓣、心肌血供和心功能狀態(tài)

有創(chuàng)監(jiān)測位置選擇

控制血壓

腦保護、脊髓保護和重要臟器保護

血液保護目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點心血管手術與一般非心臟手術

麻醉的主要區(qū)別目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點重要臟器的大手術,危險因素多

目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點熟悉循環(huán)生理與病理生理基礎，對多指標分析和判斷以及快速反應能力、臨床經(jīng)驗的積累程度、對麻醉技術的了解程度以及麻醉操作熟練程度都有更高要求。

目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點了解體外循環(huán)給麻醉和圍術期處理帶來的問題（血液稀釋，麻醉藥物藥代，應激反應，低溫，凝血和纖溶，全身炎癥反應，肺損傷等）

目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點對圍術期監(jiān)測有更高要求，如循環(huán)監(jiān)測（TEE，CO），CNS監(jiān)測（腦氧飽和度，顱內(nèi)壓），凝血機制監(jiān)測（肝素水平，TEG，ACT）等。

對正性肌力藥和血管活性藥以及其他心血管用藥要有更多了解

更重視evidence-basedmanagement目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點TEGHEPCON目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點個案分析

目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點患者女性，69歲，65kg,高血壓病20年，治療不規(guī)范，一年前急性下壁心梗，因活動受限，心絞痛，心慌氣短加重就診。查：BP:130/50mmHg,HR:72bpm,C/T0.72,ECG示左室下壁運動消失，前壁運動減弱，ECO示：EF0.28%,左室舒末68mm,主動脈瓣輕度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左房增大。MPAP62mmHg。冠造結(jié)果。漂浮導管監(jiān)測示：PAP44mmHg,PCWP26mmHg。例一目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點術前嗎啡10mg,東莨菪堿0.3mg,肌注。入室BP142/65mmHg,HR74bpm,誘導時給予咪噠唑侖3mg時HR下降至39bpm，BP變化不明顯，給予阿托品無明顯效果，間斷給予異丙腎上腺素2μg兩次，心率提高至78bpm,繼續(xù)誘導。目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點手術共搭五支橋，MVP，TVP，停機后腎上腺素5μg/kg/min,SNP1.5μg/kg/min,NTG1μg/kg/min,起搏心律80bpm。TEE示MVP效果好，前壁運動改善。目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點停機后不久，出現(xiàn)低血壓85/55mmHg，快速補充血容量效果不明顯，檢查內(nèi)環(huán)境結(jié)果示：HB:99g/L,pH:7.32,BE:-3.8,血糖185,乳酸4.2。TEE示左室收縮無明顯下降，漂浮導管監(jiān)測示SVR830，肺循環(huán)阻力320。目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點處理：保持麻醉深度，補充碳酸氫鈉，輸紅細胞，輸血漿及血漿代用品。20min后改善。ICU內(nèi)次日晨拔管，術后恢復好。目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

抓重點，以冠心病為主，控制心肌氧耗量

瓣膜返流，維持心率，否則室壁張力大，影響心肌供血

藥物擴張外周血管，導致SVR下降，是轉(zhuǎn)后BP下降的主要原因，TEE，漂浮導管監(jiān)測結(jié)果的指導作用。適當應用強心藥物，縮小心臟體積，增加心肌收縮力，改善血流動力學狀態(tài)，改善冠脈血供，改善心肌氧供耗平衡

小結(jié)：目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點患者男性，29歲，體重70kg。20天前因車禍致傷，在外院行開胸探查，術后數(shù)日出現(xiàn)呼吸困難、心動過速，不能平臥，轉(zhuǎn)入我院治療。例二目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點查心功能相當于NYHAⅣ級。CT發(fā)現(xiàn)左胸腔大量積液。胸部平片：左肺壓縮90%；左上縱隔增寬，縱隔右移；MRI和超聲見主動脈弓峽部管狀影像局限性突出，外壁為低信號血栓包繞。纖維支氣管鏡檢查見左下葉支氣管開口處外壓性狹窄。目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點初步診斷為創(chuàng)傷性主動脈破裂。全身麻醉、體外循環(huán)（CPB）下行開胸探查、胸降主動脈人工血管置換術。

目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點麻醉前30min肌肉注射嗎啡10mg、東莨菪堿0.3mg。建立兩條粗大外周靜脈通路。局麻下行右橈動脈和右足背動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測上、下肢血壓。目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點入室時BP為128/81mmHg，心率113bpm。全麻誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.1mg.kg-1、芬太尼20μg.kg-1、哌庫溴胺0.2mg.kg-1、丙泊酚0.5mg.kg-1，肌松完全后明視下經(jīng)口插入單腔氣管導管。目前五十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點呼吸參數(shù)設置：潮氣量450ml，頻率16bpm，氣流量2.0L.min-1，F(xiàn)iO280%。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置雙腔和三腔中心靜脈導管各一根。麻醉維持：持續(xù)輸注丙泊酚，芬太尼總量52μg.kg-1，間斷靜注哌庫溴胺，間斷吸入0.6~1.0MAC異氟烷。目前五十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點麻醉誘導后，頭部放置冰帽。CPB過程中，持續(xù)監(jiān)測上肢和下肢BP，用5cmH2O的氣道壓靜態(tài)膨肺，開放主動脈后除顫一次復跳。CPB時間361min，主動脈阻斷時間254min，深低溫停循環(huán)時間37min。目前五十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點術中使用多巴胺2~10μg.kg-1.min-1，腎上腺素0.05~0.08μg.kg-1.min-1，硝普鈉0.5~5μg.kg-1.min-1。魚精蛋白中和肝素后，輸注血小板、新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原。目前五十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點手術進行至胸膜剝脫和復張左側(cè)肺葉時，逐漸增加潮氣量至600ml，并相應降低呼吸頻率。肺葉完全復張后設置PEE