房顫患者抗凝藥物的護(hù)理

優(yōu)選房顫患者抗凝藥物的護(hù)理目前一頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)

＞80歲7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍目前二頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅人類健康。目前三頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)房顫病因病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。目前四頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。目前五頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率>150次/分時(shí)可有相應(yīng)的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感；（4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。目前六頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）目前七頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝藥治療目前八頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分0分：一般無需抗凝治療CHADS2評(píng)分≥1分：ASA100-300mg或華法林CHADS2評(píng)分≥2分:

華法林目前九頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予，使INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT）目前十頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素目前十一頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；靜滴VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性目前十二頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)不良反應(yīng)(1)出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長(zhǎng)期抗凝以及是否監(jiān)測(cè)凝血有關(guān)。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。目前十三頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∧壳笆屙?yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)口服抗凝藥物國(guó)內(nèi)適合患者用的口服抗凝藥物有：華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班等。其中，華法林是一種經(jīng)典抗凝藥，臨床使用超過60年。達(dá)比加群酯及利伐沙班作為新型口服抗凝藥物，分別于2013年及2009年在中國(guó)大陸上市。三種藥物各自有各自的優(yōu)勢(shì)和服用注意事項(xiàng)，下面表格內(nèi)是三者之間的比較。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)17

華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。目前十七頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，

無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)

通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國(guó)共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation目前十八頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)19利伐沙班利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片兩種規(guī)格，用于房顫抗凝的推薦劑量是15mg，每日服用一次即可。目前十九頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)

三種抗凝藥物的對(duì)比目前二十頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于九點(diǎn)增強(qiáng)抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）

大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、魚油等減弱抗凝（栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加）富含VitK的食物（如葉蔬菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶）、鱷梨、豆