抗菌藥物的分類

抗菌藥物的作用機制干擾細菌細胞壁的合成：-內(nèi)酰胺類：青霉素類，頭孢菌素，碳青霉烯類，酶抑制劑糖肽類：萬古霉素影響細胞蛋白質(zhì)合成：氯霉素，四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類，氨基糖甙類破壞細菌細胞膜的滲透性：多粘菌素，兩性霉素B，酮康唑抑制細菌核酸合成：喹諾酮類，甲硝唑，利福平抑制葉酸代謝：磺胺類目前一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類藥物其它抗菌藥物目前二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的分類青霉素類頭孢茵素類頭霉素類單酰胺類碳青霉烯類青霉烯類氧頭孢烯類β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑目前三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點

β內(nèi)酰胺抗菌藥是指化學結(jié)構中具有β內(nèi)酰胺的一大類抗菌藥物，側(cè)鏈的改變形成許多不同抗菌譜和抗菌作用以及不同臨床藥理學特性的抗菌藥。β內(nèi)酰胺抗菌藥與細菌的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）結(jié)合，抑制疑細菌壁合成，使細胞壁缺損，水分進入細菌細胞導致細菌破裂死亡。目前四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點β內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性為臨床最為常用的一類抗菌藥.結(jié)構上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應用指征廣，可用于各類細菌性感染相同特性品種間存在交叉耐藥目前五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點β內(nèi)酰胺類抗菌藥的不同特性

分為多個亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝，排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應不同目前六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點青霉素類Penecilins特點：殺菌作用強，毒性低新品種抗菌譜廣，價廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應率高目前七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點青霉素類不耐酶青霉素青霉素1，青霉素V1普魯青霉素1，芐星青霉素1耐酶青霉素苯唑西林1，氯唑西林1，氟氯西林2廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林1，阿莫西林1抗假單胞菌青霉素：哌拉西林1，替卡西林2，磺芐西林2脲基青霉素：阿洛西林2，美洛西林2目前八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點不耐青霉素類青霉素G-對鏈球菌屬A組獨鏈球菌，草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具有高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株（PISP,PRSP）-適應癥首選用藥：溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌，腦膜炎球菌所致肺炎，以內(nèi)膜炎，腦膜炎，螺旋體所致的梅毒，鉤端螺旋體-不良反應主要為過敏反應：過敏性休克，皮疹，藥物熱等其他不良反應發(fā)生率低目前九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點例：化膿性咽炎，扁桃體炎的抗菌治療常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：-首選青霉素-可選頭孢霉素-阿奇霉素，克林霉素：細菌耐藥性高-避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應證，減少耐藥菌產(chǎn)生目前十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗治療常見病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌（最常見）MSSA腸球菌青霉素G+氨基糖苷類人工瓣膜心內(nèi)膜炎（換瓣后3個月內(nèi)）MRSA（最常見）革蘭陰性桿菌萬古霉素+磷霉素+利福平目前十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點不耐酶青霉素青霉素V-抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性青霉素較差-對胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60%-每日1-2g，分4次口服普魯卡因青霉素

-為青霉素的普魯卡因鹽

-供深部肌注用，現(xiàn)臨床應用減少芐星青霉素

-為青霉素的二芐基乙二胺鹽，長效青霉素

-用于風濕熱的預防目前十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點耐酶青霉素常用品種-苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林抗菌作用-對甲氧西林敏感金葡萄菌(MSSA)具抗菌活性-對表皮葡萄球菌，化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌等革蘭陽性球菌具有良好抗菌活性-革蘭陰性桿菌對其耐藥，MRSA對其耐藥臨床適應證-MSSA所致敗血癥，心內(nèi)膜炎，肺炎，皮膚軟組織感染，對于MSSA感染療效優(yōu)于萬古霉素-苯唑西林每日4～6g，分3～4次靜滴，嚴重感染可加至12g/d目前十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點氨基青霉素：氨芐西林，阿莫西林氨芐西林對鏈球菌，無乳鏈球菌，肺炎鏈球菌有較強活性，但略遜于青霉素對腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床應用指征-首選：腸球菌，李斯特菌，流感嗜血桿菌所致腦膜炎，肺部感染，尿路感染等-其他：溶鏈，肺球，傷寒沙門菌所致呼吸道感染，傷寒，心內(nèi)膜炎等靜脈給藥劑量為每日4～12g，分3～4次，每日最高劑量不超過16g阿莫西林：抗菌譜同氨芐西林，口服生物利用度60%-75%，成人口服劑量為每日1.5～4g，分3～4次目前十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點抗假單胞菌青霉素品種-哌拉西林，替卡西林，磺芐西林對銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應癥-銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的賬務癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚，軟組織感染，骨，關節(jié)感染-中性粒細胞減少癥和免疫缺陷患者的感染-嚴重感染，常與氨基糖苷類抗生素合用哌拉西林成人每日4～12g，嚴重者每日16g,分4次靜滴替卡西林，磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應用少目前十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點脲基青霉素：阿洛西林，美洛西林對鏈球菌，腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性適應證-主要用于銅綠假單胞菌及其他敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染，尿路感染，生殖系統(tǒng)感染及敗血癥，腦膜炎等-嚴重感染與氨基糖苷類合用給藥方案-阿洛西林：每日12～16g,分2～4次靜脈滴注-美洛西林：每日8～20g，分4次靜脈滴注目前十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點青霉素與氨芐西林的比較青霉素G青霉素V氨芐西林阿莫西林藥效學溶鏈，肺球，腦膜炎球菌首選溶鏈，肺球，腦膜炎球菌作用同青霉素腸球菌，李斯特菌，流感桿菌首選藥動學青霉素V生物利用度60%阿莫西林生物利用度60%-75%不良反應氨基青霉素的皮疹發(fā)生率較高目前十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點青霉素，頭孢菌素皮試衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關使用青霉素前須詳細詢問病史-既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物-家庭史-食物過敏史-過敏性疾病史如過敏性哮喘頭孢菌互與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3%-8%青霉素過敏者，慎用頭孢菌素了；如有青霉素嚴重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內(nèi)外標準目前十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點頭孢菌素類Cephalosplrins第一代：頭孢唑林，頭孢氨芐，頭孢拉定，頭孢羥氨芐（口服），頭孢硫脒第二代：頭孢呋辛，頭孢替安，頭孢克洛（口服），頭孢丙烯（口服）第三代：頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢哌酮，頭孢唑肟，頭孢地尼，頭孢泊肟（后3者口服）第四代：頭孢吡肟，頭孢克羅目前十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點各代頭孢菌素特性比較G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++-+++二代++++-+++三代+++++++/+-+++四代+++++++++-++++目前二十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點第一代頭孢菌素特點：對G+（除腸球菌，MRSA外）有良好抗菌作用：對G-作用較差，少數(shù)大腸，肺桿等有活性對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定半衰期大多較短，不容易進CSF對腎臟有一定毒性品種：頭孢噻吩，頭孢氨芐，頭孢唑林，頭孢拉定，頭孢硫脒，頭孢羥氨芐（口服）目前二十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點第一代頭孢菌素適應證頭孢唑啉同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性噻吩高，可作為外科手術的預防用藥頭孢氨芐同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸，尿路，皮膚感染頭孢拉定抗菌譜及適應證同頭孢氨芐頭孢硫脒體外對腸球菌有抗菌活性目前二十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點第二代頭孢菌素特點對G-菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性，對β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達一定濃度腎毒性輕品種頭孢呋辛，頭孢替安，頭孢孟多，頭孢克洛（口服），頭孢丙烯（口服）適應證敏感菌所致呼吸，尿路，腹腔，中樞感染目前二十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點第三代頭孢菌素特點對葡萄球菌的作用較第一，第二代弱，對G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強大抗菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好，對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定在腦脊液中達一定濃度基本無腎毒性品種頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢他啶，頭孢地秦，頭孢唑肟，頭孢匹胺，頭孢克肟，頭孢地尼，頭孢泊肟（后3者口服）目前二十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點頭孢噻肟Cefotaxime頭孢曲松Ceftrixone對大腸桿菌等腸桿菌科細菌有強大抗菌作用，對G+亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h,每日用藥1～2次國內(nèi)近年G-菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBLSCTX-M型為主適應證-敏感菌所致，尿路，肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目前二十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime對革蘭陽性菌的抗菌作用差，對銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮-對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差-約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高-可致出血等不良反應適應證-適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎目前二十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點第四代頭孢菌素特點與三代頭孢相比抗菌譜更廣-對G-菌作用強，對腸桿菌屬G-菌產(chǎn)生的PmpC酶穩(wěn)定-對銅綠假單胞菌有活性-對細胞膜的通透性強-幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量適應證多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染-中性粒細胞減少致難治性感染-耐藥肺鏈炎球菌感染品種頭孢吡肟，頭孢匹羅，頭孢克定目前二十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點頭霉素Cephamycins品種頭孢美唑cefmetazole、頭孢西丁cdroxitin、頭孢米諾cefminox抗菌活性較第二代頭孢菌素略差也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素抗菌特點對超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLS）穩(wěn)定、對厭氧菌有效適應證敏感菌所致呼吸道，尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術的預防用藥目前二十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點單酰胺類Monobactams品種氨曲南Aztreonam抗菌譜窄、對腸桿菌科和綠膿具強大作用、對G+菌無抗菌活性適應證-適用于G-菌感染不良反應少與青霉素及頭孢菌素交叉過敏反應發(fā)生率低在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過敏患者目前二十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點青霉烯類：法羅培南Faropenem抗菌譜廣，對ESBLs在內(nèi)的絕大多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定每次150～300mg，每日3次口服給藥，治療呼吸道，尿路，皮膚，腹腔和盆腔等部位感染，總有效率為80%主要用于：產(chǎn)ESBLs細菌引起的反復發(fā)作性或復雜性尿路感染主要不良反應為消化道癥狀靜脈制劑國內(nèi)尚未上市目前三十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點氧頭孢烯類Oxacephems:拉氧頭孢Latamoxef抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對革蘭陽性菌的活性差約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期為2.3～2.8h用于腸桿菌科細菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：①血液感染；②細菌性腦膜炎；③肺炎，肺膿腫；④腹膜炎，肝膿腫，膽道感染；⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2次靜滴；嚴重感染每日4g可導致凝血酶原缺乏，血小板減少和功能障礙而引起嚴重凝血功能障礙和出血目前三十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑βLactam/Iactamaseinhibitor酶抑制劑品種舒巴坦（sulbactam）、克拉維酸（clavulanicacid）、他唑巴坦（tazobactam）酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性擴大抗菌譜，增強抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦》克拉維酸》舒巴坦不增強對β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性目前三十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點臨床常用β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑阿莫西林/克拉維酸5：1同時有靜脈及口服制劑氨芐西林/舒巴坦2：1哌拉西林/他唑巴坦8：1替卡西林/克拉維酸15：115：2頭孢哌酮/舒巴坦2：1或1：1目前三十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的藥動學，藥效學要求藥動學合劑的兩個藥物的半衰期應接近藥效學兩藥的比例應合理，達到最大的抑菌作用目前三十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌厭氧菌鏈球菌屬MRSA阿莫西林/克拉維酸++--++++++++-氨芐西林/舒巴坦+-+++++++++-哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++-替卡西林/克拉維酸＋++NA+++++-頭孢哌酮/舒巴坦++++++++++++±-目前三十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應證產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細菌感染中重度感染的經(jīng)驗治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于β內(nèi)酰胺類敏感菌感染，非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥感染目前三十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點舒巴坦Sulbactam為酶抑制劑，對不動桿菌屬細菌具良好抗菌活性僅用于不動桿菌屬感染的聯(lián)合用藥通常成人劑量＜=4g/d，不動桿菌感染推薦6g/d，也有用9g/d或12g/d的報道目前三十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點碳青霉烯類碳青霉烯類的分類常用碳青霉烯類簡介常用碳青霉烯類的臨床應用碳青霉烯類的使用注意事項目前三十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點碳青霉烯類及青霉烯類主要品種在歐美主要市場上市的碳青霉烯類：亞胺培南：1986美羅培南：1995厄他培南：2001多羅培南：2007（中國未上市）只在區(qū)域城市市場上市的碳青霉烯類帕尼培南/倍他米?。吮秾帲?993（第一三共），日本，中國，韓國青霉烯類：與碳青霉烯類不屬于一類法羅培南：1997，日本，中國，韓國目前三十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點分子結(jié)構特點碳青霉烯類抗生素是非典型內(nèi)酰胺類抗生素，具有抗菌譜廣，抗菌活性強，對內(nèi)β酰胺酶高度穩(wěn)定以及毒性低等特點，是治療嚴重細菌感染的重要抗菌藥物，其化學結(jié)構與青霉素類有兩點差異：噻唑環(huán)上的硫原子為碳所替代，且C2與C3之間存在不飽和雙鍵另外，其6位羥乙基側(cè)鏈為反式構象研究證明，正是這個構型特殊的基團，使該類化合物具備對內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性。目前四十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點碳青霉烯類的分類特點藥物第一類對非發(fā)酵G-桿菌作用有限，適用于復雜性或ESBLs所致社區(qū)獲得性肺炎厄他培南第二類對包括非發(fā)酵G-桿菌在內(nèi)的絕大多數(shù)致病菌均有效，適用于醫(yī)院獲得性感染亞胺培南美羅培南比阿培南凰尼培南多羅培南（中國無）第三類除第二類的菌譜以外尚對MRSA有效CS-023（tomopenem,未上市）目前四十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點作用機制特點抑制抱壁黏肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）從而阻礙細胞壁黏肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細菌胞漿滲透壓改變和細胞溶解而殺滅細菌哺乳動物無細胞壁，不受此影響，對宿主毒性小亞胺培南與PBP的結(jié)合，尤其是PBP2的親和力很強，阻礙細胞壁的合成，可使細菌迅速腫脹，溶解美羅培南能迅速滲入腸桿菌科和銅綠假單胞菌靶位，主要是與PBP2和PBP3緊密結(jié)合帕尼培南對金葡萄的作用靶位PBP1和PBP2，對大腸桿菌，黏質(zhì)沙雷菌和銅綠假單胞菌作用靶位為PBP2目前四十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點碳青霉烯類的比較：體外抗菌譜亞胺培南美羅培南比阿培南厄他培南帕尼培南G+金葡菌，鏈球菌++++++++++G+腸球菌（糞腸球菌）+++±＋±＋±＋＋厭氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋G-腸桿菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋產(chǎn)MmpC/ESBLsG-菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋銅綠假單胞菌/不動桿菌＋＋＋－－目前四十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性碳青霉烯類對質(zhì)粒介導的超廣譜內(nèi)酰胺酶，染色體及質(zhì)粒介導的頭孢菌素酶（AmpC酶）高度穩(wěn)定可被金屬β內(nèi)酰胺酶水解滅活，造成碳青霉烯類抗生素耐藥目前四十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點碳青霉烯類的比較：耐藥機制亞胺培南美羅培南比阿培南厄他培南帕尼培南AmpC/ESBLs-----碳青霉烯酶（金屬內(nèi)酰胺酶等）+++++PBP親和力降低++ND++孔蛋白通道減少++ND++外排泵機制的上調(diào)-+ND+-目前四十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點厄他培南-Invanz基本特點-可一天一次給藥-使用后不易出現(xiàn)碳青霉烯類的耐藥，對正常菌群幾無影響-對產(chǎn)ESBLs的G-菌有效-IAI領域大量臨床證據(jù)，為指南推薦藥理與藥代學-已上市碳青霉烯類最長半衰期-高蛋白結(jié)合率，1g給藥峰濃度192mg/L藥物相互作用安全性安全性良好體外抗菌作用（MIC）-對銅綠，不動桿菌無效-對厭氧菌效果好，對產(chǎn)ESBLs的G-菌有效-使用后不增加細菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響臨床應用-呼吸系統(tǒng)感染-外科（Ciai,cSSSI）-婦產(chǎn)科感染用法用量（特殊人群）-已上市碳青霉烯類惟一可以一天一次給藥藥物，1g/d-兒童應用：15mg/kg,q12h,3個月～12歲目前四十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點第二代碳青霉烯類亞胺培南美羅培南帕尼培南法羅培南比阿培南目前四十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點亞胺培南-西司他丁特點-對大多數(shù)革蘭陽性，陰性需氧菌，厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌，屎腸球菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等本品耐藥藥物相互作用安全性-惡心，嘔吐，肝酶升高，可引起抽搐-對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療不利體外抗菌作用（MIC）對葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強臨床應用腹腔內(nèi)感染，下呼吸道感染，婦科感染，敗血癥，泌尿生殖道感染，骨關節(jié)感染，皮膚軟組織感染，心內(nèi)膜炎用法用量500mg~1g,h~q6h目前四十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點美羅培南特點-對大多數(shù)革蘭陽性，陰性需氧菌，厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌，屎腸球菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等本品耐藥藥物相互作用安全性-惡心，嘔吐，肝酶升高，可引起抽搐體外抗菌作用（MIC）對銅綠假單胞菌的抗菌活性比亞胺培南略強臨床應用腹腔內(nèi)感染，下呼吸道感染，婦科感染，敗血癥，泌尿生殖道感染，骨關節(jié)感染，皮膚軟組織感染，心內(nèi)膜炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染用法用量0.5～2g,q8h目前四十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點帕尼培南-倍他米隆特點-對G-弱于美羅培南，對G+類似于亞胺培南-肝酶升高：PMS,5.5%一般侰，3.9%～6.6%兒童，9.5%老人-臨床證據(jù)多為輕中度感染，臨床研究少藥理與藥代學500mg單次給藥，峰濃度23～27.5mg/L藥物相互作用安全性-肝酶升高：：PMS,5.5%一般侰，3.9%～6.6%兒童，9.5%老人-可引起抽搐體外抗菌作用（MIC)-對G-弱于美羅培南，對G+類似于亞胺培南-對青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）效果最強臨床應用呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，外科，婦產(chǎn)科感染，兒科呼吸及泌尿系感染，腦膜炎用法用量（特殊人群）-500mg~1gbid-兒童30~60mg/(kg-d),分3劑，可用至100mg/(kg-d)目前五十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點法羅培南—青霉烯類特點得-臨床證據(jù)輕中度感染-可口服及靜脈給藥-FDA于2007年拒絕所有社區(qū)獲得性感染適應的申請，原因為實驗設計不合理及臨床證據(jù)不充分藥理與藥代學-95%蛋白結(jié)合-法羅培南酶前藥（72%～85%）生物利用度高于其鈉鹽（20%～30%）藥物相互作用安全性對CNS影響小體外抗菌作用（MIC)--對MRSA，銅綠，不動桿菌，尿腸球菌及嗜麥芽窄食單胞菌無效-對G+/G-菌的總體抗菌作用較碳青霉烯類弱4～16倍-對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶陰性菌有效-使用后不增加細菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響臨床應用-急性細菌性鼻竇炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作（AECB）-CAP，單純組織感染（uSSSI）用法用量（特殊人群）-300mgbid或tid,口服或靜脈給藥目前五十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點比阿培南特點-與亞胺培南相比無特殊臨床，藥代學與藥理學特點藥理與藥代學-300mg單次給藥，峰濃度7.4mg/L-不受腎脫氫肽酶影響藥物相互作用安全性-安全性良好，對CNS影響小-肝酶異常體外抗菌作用（MIC)-對MRSA，尿腸球菌及嗜麥芽窄食單細菌無效-對銅綠，不動桿菌有效-對G+/G-，厭氧菌作用等同于亞胺培南-耐藥數(shù)據(jù)有限臨床應用下呼吸道感染，復雜泌尿系感染，重癥復雜腹腔感染用法用量（特殊人群）-300mgbid（日本臨床研究劑量）或500mgtid,（北歐臨床研究劑量）或靜脈給藥目前五十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由鏈霉素產(chǎn)生弱堿性抗生素結(jié)構特征-內(nèi)酯結(jié)構的十四或十六環(huán)-通過內(nèi)酯基和去氧氨基糧或6-去氧糖縮合成堿性苷目前五十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，羅紅霉素，地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：交沙霉素，螺旋霉素，乙酰螺旋霉素，柱晶白霉素，麥迪霉素，乙酰麥迪霉素（米歐卡霉素）目前五十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點大環(huán)內(nèi)酯類抗生素—作用機制第一：與細菌核糖體50S亞基的23SrRNA結(jié)合，選擇性抑制細菌蛋白質(zhì)合成，第二：與細菌核糖體50s亞基的L22蛋白質(zhì)直接結(jié)合，導致細菌核糖體結(jié)構破壞和肽酰tRNA在肽鏈延長階段較早從核糖體上解離目前五十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點抗菌譜窄需氧G+和G-菌，部分厭氧菌，不典型病原體不同品種間有交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性較強，故尿路感染時要堿化尿液血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高藥物不易透過血腦屏障目前五十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點主要經(jīng)膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)毒性低微，主要不良反應為胃腸道反應和肝功能損害口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物細胞內(nèi)濃度＞細胞外濃度，有利于殺滅細胞內(nèi)繁殖的病原體目前五十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點吸收分布排泄紅霉素易被胃酸破壞，腸道吸收組織和體液中有廣泛的分布主要經(jīng)膽汁排泄，部分腸道重吸收，尿液7%～15%交沙霉素口服吸收迅速完全體內(nèi)分布廣泛，藥動學與紅霉素相仿部分在肝代謝，膽汁排泄較多，尿中排出10%羅紅霉素耐酸，生物利用度高72%～85%，進食使吸收減少滲透性好半衰期較長，8.4～15.5h,膽管，肺，尿排泄克拉霉素胃酸穩(wěn)定，口服吸收迅速良好50%～60%，進食不影響吸收組織和細胞穿透性好尿液濃度高阿奇霉素胃酸穩(wěn)定，生物利用度較高37%～40%，半衰期長48～72h組織濃度為血藥濃度0-100倍主要以原形自膽管，小部分自尿排出目前五十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點大環(huán)內(nèi)酯類—抗菌譜，抗菌活性紅霉素金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，溶血性鏈球菌腦膜炎球菌，淋球菌，流感桿菌，百日咳桿菌，脆弱擬桿菌和梭狀桿菌以外的厭氧菌軍團菌，支原體，衣原體，螺旋體交沙霉素抗菌譜相仿，抗菌作用略差，非誘導耐藥型羅紅霉素對流感桿茵，卡他莫拉菌的作用比紅霉素弱，對厭氧菌與紅霉素相仿，對嗜肺軍團菌作用略強于紅霉素克拉霉素對G+菌的抗菌活性最強，對流感桿菌的抗菌活性較紅霉素增高，對嗜肺軍團菌，肺炎支原體，溶脲脲原體最強阿奇霉素對大多數(shù)革蘭陽性菌抗菌活性較紅霉素強，對革蘭陰性菌的抗菌活性明顯增強，部分腸桿菌科細菌敏感，對肺炎支原體作用最強目前五十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點氨基糖苷類抗生素的歷史第一個氨基糖苷類抗生素—鏈霉素人類第二個發(fā)現(xiàn)的抗生素塞爾曼.瓦庫斯曼于土壤中發(fā)現(xiàn)了鏈霉素降低了白色瘟疫—結(jié)核的死亡率1952年獲諾貝爾醫(yī)學和生理學獎目前六十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點氨基苷類抗生素天然氨基糖苷類鏈霉菌屬小單孢菌屬鏈霉素（streptomycin)慶大霉素(gentamicin)卡那霉素(kanamycin)小諾米星(micronomicin)妥布霉素(tobramycin)西索米星(sisomicin)新霉素(neomycin)人工合成氨基糖苷類阿米卡星（Amikacin）奈替米星(Netilmicin)異帕米星(Isepamicin)目前六十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點共同特點有相似的體內(nèi)過程（ADE）由于氨基糖苷類的分子結(jié)構中含有多個氨基和胍基等堿性基團，為比較強的有機堿，因此A（absorption）：口服難吸收，適用于腸道感染和腸道消毒，全身感染需注射給藥D(distribution):與血漿蛋白結(jié)合率低（《10%），主要分布于細胞外液，不昴透過血腦屏障，但在耳淋巴液和腎皮質(zhì)中分布濃度高E(elimination)在體內(nèi)不被代謝，約90%以原型經(jīng)腎小球濾過排泄，尿藥濃度高，適應于泌尿道感染，在堿性尿液中抗菌作用增強抗菌譜相似對多數(shù)需氧G-桿菌有強大的抗菌作用，對G+球菌較差部分品種對金葡萄菌有抗菌活性，對其他G+球菌如鏈球菌作用微弱，腸球菌屬大多耐藥部分品種對銅綠假單胞菌有效部分藥物對結(jié)核桿菌有效，如鏈霉素，卡那，阿米卡星作用機制相似主要作用于細菌體內(nèi)的核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成靜止期殺菌劑氨基糖苷類分子吸附于菌體表面少數(shù)的氨基糖苷類分子進入人體與核糖體結(jié)合-影響肽鏈延長過程，合成異常蛋白質(zhì)，異常蛋白質(zhì)進細菌膜，導致細菌膜滲漏-大量氨基糖苷類分子進入菌體合成更多的異常蛋白-蛋白質(zhì)合成起始階段全部停止，重要物質(zhì)外泄，細菌死亡目前六十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點共同特點—主要不良反應過敏反應第八對腦神經(jīng)損害-前庭功能損害-耳蝸神經(jīng)損害腎毒性神經(jīng)肌肉阻斷作用前庭功能損害的毒性依次為：鏈霉素＞慶大霉素＞妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉素＞奈替米量耳蝸功能損害的毒性依次為：新霉素＞阿米卡星=卡那霉素＞妥布霉素=慶大霉素=鏈霉素＞奈替米星腎毒性大小依次為：新霉素＞慶大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星＞奈替米星》鏈霉素氨基榶苷抗生素主要損害近曲小管上皮細胞，一般不影響腎小球臨床上出現(xiàn)：蛋白尿，管型尿，紅細胞，尿量一般不養(yǎng)活嚴重者出現(xiàn)腎功能減退尿液變化一般出現(xiàn)在用藥后3-6天，多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復正常目前六十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點林可酰胺類林可霉素于1962年從霉菌中分離克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，吸收更好，抗菌譜更廣作用機制通過與5OS核糖體亞基結(jié)合，抑制蛋白合成典型表現(xiàn)為抑菌活性，高濃度時對于敏感菌可表現(xiàn)為殺菌活性G+需氧菌MSSAonly肺炎鏈球菌（onsyPSSP）鏈球菌組和草綠色鏈球菌厭氧菌-膈上厭氧菌消化鏈球菌某些擬桿菌屬放線菌普雷沃菌屬丙酸桿菌梭桿菌屬梭菌（非難辯梭菌）其他細菌肺孢子菌，屬弓形體，瘧疾目前六十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點克林霉素—藥理學吸收-IV和口服-快速和完全吸收（F=90%）；食物對吸收影響極小分布-無論Po還是IV，血液濃度極佳-組織穿透性佳，包括骨骼-可透過胎盤，滲入乳汁，禁用于孕婦及嬰兒-穿過CSF極少排泄主要肝臟代謝：半衰期2.5-3h透析時不被清除目前六十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點多黏菌素歷史-曾廣泛用于臨床，1980s早期因腎臟毒性而放棄因MDR革蘭陰性菌而再回臨床作用機制直接破壞細胞膜（細胞膜-黏菌素｛陽離子多肽｝與細胞膜｛陰離子LPS分子｝結(jié)合發(fā)生電抑制反應導致細胞膜改變，通透性增加，細胞內(nèi)容外漏，最終細胞死亡）多黏菌素B和多黏菌素E乙磺酸鹽細胞內(nèi)替代品目前六十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點四環(huán)類抗生素

1947年由金黃色鏈霉菌中分享出第一個天然鹽酸氯四環(huán)素19世紀50年代廣泛在臨床口服，靜脈，局部應用作用機制：-與3OS亞基的A位點結(jié)合抑制蛋白合成-典型表現(xiàn)為抑菌活性，高濃度時對于敏感菌可表現(xiàn)為殺菌活性廣譜抗菌：覆蓋G+細菌，G-細菌，非典型病原體，多數(shù)厭氧菌等目前六十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點四環(huán)素類抗生素天然四環(huán)素類四環(huán)素，土霉素，金霉素半合成四環(huán)素類米諾環(huán)素，多西環(huán)素，賴甲四環(huán)素目前六十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點常見四環(huán)素類藥物的藥動學給藥劑量及途徑吸收率達峰濃度達峰時間半衰期蛋白結(jié)合率分布容積排泄四環(huán)素250mgPo77%-88%22-46-1155-641.3L/kg或108L30%腎臟20%-60%糞便米諾環(huán)素200mgPo95%-100%3.62-413.1761.17L/kg或80-115L20%~50%糞便；腎臟2.2~1.2ml/min多西環(huán)素200mgPo-95%2.6=-0.22.9+-0.420=-682～930.7L/kg或50-80L35%~60%腎臟；其余糞便目前六十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點甘氨酰環(huán)素類藥物替加環(huán)素：第一個甘氨酰環(huán)素類抗生素2005年美國首先上市2011年11月中國上市作用機制與核糖體3OS亞單位結(jié)合，阻止氨?；痶RNA分子進入核糖體A位，抑制細菌蛋白質(zhì)合成在米諾環(huán)素D環(huán)的第9位置上接上一個甘氨酰胺基增強抗菌活力，有效對抗四環(huán)素類兩大耐藥機制—核糖體保護和外排泵目前七十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點替加環(huán)素的適應證美國FDA批準適應證由敏感菌株引起的成人復雜性皮膚和皮膚軟組織感染（CSSSI）由敏感菌株引起的成人復雜性腹腔內(nèi)感染（cIAI）社區(qū)獲得性細菌性肺炎中國SFDA批準適應癥成人復雜性腹腔內(nèi)感染目前七十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點替加環(huán)素的臨床應用（1）老年或有嚴重基礎疾病患者經(jīng)常接受抗生素治療長期處于醫(yī)療護理機構具有耐藥菌感染的危險因素如產(chǎn)ESBLs或多種MDR菌感染（除外假單胞菌屬）由MRSA或產(chǎn)ESBLs菌引起的嚴重和復雜性感染,包括伴有腎功能損傷或有腎功能衰竭高危因素的患者盡管感染來源得到控制，其他廣譜抗生素仍治療失敗，且無銅綠假單胞菌感染可能，對β內(nèi)酰胺類過敏且感染的致病菌可能對替加環(huán)素敏感的患者作為抗生素多樣性策略的一部分，減輕其他抗菌藥物造成的選擇壓力，尤其在產(chǎn)ESBLS腸桿菌科細菌的治療目前七十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點替加環(huán)素的臨床應用（2）MDR致病菌導致的混合感染（除外假單胞菌屬，變形桿菌，普羅威登斯菌屬，摩根菌屬）不動桿菌屬和耐碳青霉烯菌種感染（如KPC等）單用或聯(lián)合（替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素，或磷霉素，或氨基糖苷類）用于NDM-1感染患者目前七十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點替加環(huán)素的安全性替加環(huán)素治療中出的最常見不良反應為惡心，嘔吐，通常發(fā)生于治療的第1～2天，程度為輕至中度其余常見不良反應包括：腹痛，頭痛，乏力腹瀉，消化不良頭暈目前七十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點糖肽類抗菌譜革蘭陽性球菌：葡萄球菌屬，鏈球菌，腸球菌屬革蘭陽性桿菌棒狀桿菌，產(chǎn)單核細胞李斯特菌革蘭陽性厭氧菌：艱難梭菌，產(chǎn)氣英膜桿菌，放線菌屬，丙酸桿菌屬，乳酸桿菌屬目前七十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點糖肽類健康成年人藥動學藥物蛋白結(jié)合率(%)劑量峰濃度(mg/L)半衰期(h)萬古霉素550.5giv1.0giv10～3025`504～114～11去甲萬古霉素550.4giv256～8替考拉寧90~956mg/kgim6mg/kgiv1243168182目前七十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點萬古霉素腎功能不全患者藥動學肌酐清除率(ml/min)峰濃度半衰期(h)50≤Ccr＜7022.607.41300≤C＜5022.8510.7315≤C＜3024.9920.22Ccr＜1535.1335.49目前七十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點糖肽類臨床應用耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥葡萄球菌，腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染粒細胞缺乏高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者口服用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致偽膜性腸炎患者目前七十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點萬古霉素用法用量成人7.5mg/kg,q6h或才15mg/kg,q12h4周以上兒童10mg/kg,q6h4周以下兒童初始劑量15mg/kg,此后＜1周者：10mg/kg,q12h1~4周者：10mg/kg,q8h目前七十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點替拉考寧用法用量成人靜脈點滴中度感染：負荷劑量400mg,此后200mgqd重度感染：負荷劑量400mgq12h,給藥3次，維持量為400mgqd肌肉注射用于中，重度感染維持治療，劑量同靜脈點滴兒童靜脈點滴負荷劑量10mg/kg,q12h,給藥3次維持劑量，中度感染6mg/kgqd,重度感染10mg/kgqd肌肉注射用于中，重度感染的維持治療（＞2個月）劑量同靜脈點滴目前八十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點腎功能不全患者劑量調(diào)整萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧Ccr(ml/min)劑量Ccr(ml/min)劑量Ccr(ml/min)劑量50～80每1～3日1000mg50~85每0.5～1日800mg40~60QOD或1/2劑量QD10～50每3～7日1000mg10～50每1～2.5日800mg＜403日一次常規(guī)劑量或者1/3劑量QD＜10每7～14日1000mg5~10H每6～13日800mg目前八十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點噁唑烷酮類目前唯一上市的藥物是利奈唑胺目前八十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點利奈唑胺的作用機制與核糖體50S亞基結(jié)構結(jié)合，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70s起始復合物的形成，從而在翻譯的早期階段抑制細菌蛋白質(zhì)合成。利奈唑胺作用的靶位點火3SRNA,核糖體L4和L22，erm-37甲基轉(zhuǎn)移酶以及whiB7調(diào)節(jié)蛋白等。由于該藥獨特的作用位點，故與其他的蛋白合成抑制劑間無交叉耐藥發(fā)生目前八十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點利奈唑胺抗菌譜經(jīng)過體外試驗和大量臨床應用結(jié)果證實的利奈唑胺有效的G+致病菌。包括萬古霉素耐藥的屎腸球菌，肺炎鏈球菌（包括多藥耐藥菌株），化膿性鏈球菌目前八十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點利奈唑胺抗菌譜體外試驗證實需氧的和兼性的革蘭陽性致病菌糞腸球菌（包括萬古霉素耐藥的菌株）尿腸球菌（萬古霉素敏感的菌株）表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥的菌株）溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌其他致病菌巴斯德菌，結(jié)核分枝桿菌目前八十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點組織濃度利奈唑胺的組織濃度很好，大部分組織穿透性很高，尤其是對肺部，炎性水皰液等穿透率超過100%，相對而萬古霉素的組織濃度較差，對肺部只有11%～17%目前八十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點利奈唑胺臨床應用萬古霉素耐藥的尿腸球菌引起的感染，包括伴發(fā)的菌血癥社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎目前八十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點利奈唑胺用法用量感染劑量和給藥途徑建議療程（連續(xù)治療天數(shù)）兒童患者（出生至11歲）成人和青少年（12歲及以上）復雜性皮膚和皮膚軟組織感染每8小時，10mg/kdg靜注或口服每12小時，600mg靜注或口服10-14社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎萬古霉素耐藥的尿腸球菌感染，包括伴發(fā)的菌血癥每8小時，10mg/kg靜注或口服＜5歲，每12小時，600mg靜注或口服14-25非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染＜5歲，每8小時，10mg/kdg靜注或口服5-11歲，每12小時，10mg/kdg口服成人，每12小時口服400mg青少年，每12小時，口服600mg10-14目前八十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點磷霉素類磷霉素（Phosphonomycin,Fosfomycin.FOM）是1967年自放線菌（Strepomycesfradiae）的培養(yǎng)濾液中分離得到的，1970年人工合成，我國1972年試制成功，1980年應用于臨床，分子量很小目前八十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點磔霉素類作用機制磷霉素分子結(jié)構與磷酸烯醇丙酮酸相似，可競爭同一轉(zhuǎn)移酶，使細菌細胞壁的合成受阻而導致細菌死亡，與內(nèi)酰胺類，萬古霉素類等抗菌藥物作用機制不同，不會發(fā)生交叉耐藥目前九十頁\總數(shù)一百零二頁\編于十四點磷霉素抗菌譜革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，糞腸球菌，肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌革蘭陰性菌大腸埃希菌，克雷白菌屬，腸桿菌屬，銅綠假單胞菌，流感嗜血桿菌，黏質(zhì)沙雷菌