淺析經(jīng)超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺建立介入治療入路的臨床應(yīng)用

淺析經(jīng)超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺建立介入治療入路的臨床應(yīng)用

【Summary】本研究的目的：針對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行顱內(nèi)血管病變介入治療的患者，分析超聲引導(dǎo)下開(kāi)展的價(jià)值和意義。方法：選擇使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺以及介入治療的患者75例進(jìn)行介入治療。其中包含了單純?nèi)X血管造影術(shù)32例、頸動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)展+支架成形術(shù)7例，顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)10例和腦血管動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)26例。結(jié)果：經(jīng)超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺的成功率是100%，同時(shí)平均穿刺的時(shí)間是3±1分鐘。在穿刺之后，有1例患者產(chǎn)生了腹股溝穿刺部位小血腫，沒(méi)有出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或者是穿刺動(dòng)脈狹窄閉塞等等相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論：在超聲引導(dǎo)下開(kāi)展股動(dòng)脈穿刺構(gòu)建介入治療入路有著很高的安全性，同時(shí)能夠減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，能夠應(yīng)用到經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入治療中。【Keys】經(jīng)超聲引導(dǎo)；股動(dòng)脈穿刺；介入治療；臨床應(yīng)用ClinicalapplicationoffemoralarterypunctureunderultrasoundguidancetoestablishinterventionaltherapyapproachZhuXuefang1*XiaJianmei2*ZhouMiaobing3RenJun3***(1DepartmentofNeurology,RugaoPeople'sHospital,Rugao226500;2DepartmentofUltrasound,RugaoPeople'sHospital;3DepartmentofNeurosurgery,RugaoPeople'sHospital)【Abstract】Objective:Toanalyzethevalueandsignificanceofultrasound-guidedinterventionaltherapyforintracranialvasculardiseasesthroughfemoralarterypuncture.Methods:75patientswithfemoralarterypunctureandinterventionaltherapyguidedbyultrasoundwereselectedforinterventionaltherapy.Itincluded32casesofsimplewholebrainangiography,7casesofcarotidstenosisballoonexpansion+stenting,10casesofintracranialarterythrombectomyand26casesofcerebralaneurysmembolization.Results:Thesuccessrateofultrasound-guidedfemoralarterypuncturewas100%,andtheaveragepuncturetimewas3±1minutes.Afterthepuncture,onepatienthadasmallhematomaattheinguinalpuncturesite,andtherewerenorelatedcomplicationssuchaspseudoaneurysm,arteriovenousfistulaorpuncturearterystenosisandocclusion.Conclusion:Itissafetoconstructtheinterventionaltherapyapproachbyfemoralarterypunctureundertheguidanceofultrasound,whichcanreducetheoccurrenceofcomplicationsandcanbeappliedtotheinterventionaltherapythroughfemoralarterypuncture.【Keyword】

Guidedbyultrasound;Femoralarterypuncture;Interventionaltherapy;clinicalapplication在臨床中，介入治療一般使用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的方式，在當(dāng)前中，觸診穿刺也是使用最多的穿刺方式，然而這種方式存在很多缺陷和不足，比如動(dòng)靜脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和血腫等，都是十分常見(jiàn)的并發(fā)癥。使用X線引導(dǎo)穿刺和骨性標(biāo)志定位能夠降低并發(fā)癥產(chǎn)生的概率，然而醫(yī)生需要長(zhǎng)期曝光在X線，增加了危險(xiǎn)性，因此在臨床中應(yīng)用十分局限。在超聲引導(dǎo)下開(kāi)展股動(dòng)脈穿刺是當(dāng)前新型的介入治療入路，操作比較簡(jiǎn)單，精準(zhǔn)度高，能夠減少患者并發(fā)癥的產(chǎn)生。在本研究中，我院收治的患者75例進(jìn)行研究，分析超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺的效果和價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：1材料與方法1.1病例資料在本研究中，選擇我院在2020年1月到2021年12月期間收治的患者75例進(jìn)行研究，其中包含男性患者39例和女性患者36例，患者的年齡是19到85歲，平均年齡為63.52±4.63歲。采用超聲引導(dǎo)開(kāi)展股動(dòng)脈穿刺，構(gòu)建介入治療入路。其中包含了單純?nèi)X血管造影術(shù)32例、頸動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)展+支架成形術(shù)7例，顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)10例和腦血管動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)26例。1.2超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺選擇飛利浦CX50便攜式彩超，采用7.5MHz線性數(shù)組超聲波探頭，掃描患者的股動(dòng)脈，分別使用縱向掃描和軸向掃描方式，使用高分辨率超聲波圖像觀察患者的股淺動(dòng)脈、股總動(dòng)脈和股深動(dòng)脈，分析其股動(dòng)脈分叉位置、解剖走行和動(dòng)脈硬化狀況，同時(shí)將股骨頭和股總動(dòng)脈的解剖關(guān)系進(jìn)行觀察和分析。在本研究中，所有的患者都使用超聲引導(dǎo)，從縱向平面股動(dòng)脈分叉上方開(kāi)始進(jìn)針，采用單壁動(dòng)脈穿刺方式。在局部麻醉或者全身麻醉之后，常規(guī)消毒鋪巾，然后使用18G穿刺針（7厘米長(zhǎng)）穿刺到皮下組織，在超聲監(jiān)控下，針尖朝向股總動(dòng)脈前壁緩慢推進(jìn)，選擇股骨頭正上方股總動(dòng)脈作為最佳穿刺的位置，防止穿至股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈中。如果超聲顯示血管的前壁及附近存在硬化斑塊，穿刺點(diǎn)應(yīng)該避開(kāi)該斑塊部位。在針尖刺到股總動(dòng)脈之后，能夠看到穿刺套管針中出現(xiàn)了顯著的回血，將套管針推入并取出內(nèi)套針芯，在確認(rèn)看到滿意噴血之后，換成0.035英寸J型特氟龍涂層導(dǎo)絲，隨后置入血管鞘。在本研究中，穿刺成功記為在超聲引導(dǎo)下，穿刺針成功進(jìn)到股總動(dòng)脈血管腔中。穿刺開(kāi)始時(shí)間是穿刺針進(jìn)入皮膚時(shí)，結(jié)束時(shí)間則是成功置入血管鞘時(shí)。

該圖為一例60歲患者，在動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中使用超聲波引導(dǎo)的方式在患者的右側(cè)股總動(dòng)脈（CFA）進(jìn)行穿刺，構(gòu)建治療入路，使用高分辨率超聲檢查可以看出右側(cè)CFA和沿縱向平面分叉，股淺動(dòng)脈（SFA）和股深動(dòng)脈(DFA)。其中，箭頭表示針頭穿過(guò)血管前壁之后到達(dá)CFA管腔中。1.3血管穿刺點(diǎn)的閉合在手術(shù)后，閉合處理患者的血管穿刺點(diǎn)，34例患者使用常規(guī)的血管閉合器，其他患者采用傳統(tǒng)的手壓迫止血方式。1.4術(shù)后用藥導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄或者是閉塞之后，支架導(dǎo)管釋放之后，需要進(jìn)行抗凝治療。首先，全身肝素化，首劑：體重（kg）*2/3=肝素（mg），之后第1小時(shí)追加半量，第2小時(shí)后追加1/4量，以后維持每小時(shí)追加1/4量。單純腦血管造影，單純彈簧圈栓塞患者，術(shù)后不抗血小板聚集。支架輔助彈簧圈栓塞患者，在手術(shù)之后使用阿司匹林+氯吡格雷的抗血小板聚集方案。2結(jié)果針對(duì)75例患者在超聲引導(dǎo)下開(kāi)展的股動(dòng)脈穿刺都獲得成功，其平均操作時(shí)間是3±1分鐘，其時(shí)間范圍是2到6分鐘。在手術(shù)之后，有1例患者產(chǎn)生腹股溝穿刺部位小血腫，沒(méi)有出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或者是穿刺動(dòng)脈狹窄閉塞等相關(guān)的并發(fā)癥。3討論在顱內(nèi)血管病變介入治療中，常規(guī)入路仍然是股總動(dòng)脈穿刺入路。在介入治療技術(shù)不斷發(fā)展的今天，穿刺入路遇到的問(wèn)題也不斷增加。在臨床中，大部分采用的股動(dòng)脈穿刺方法依然是“盲穿”，就是使用手指觸診的方式確定動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，在大部分情況下，都能夠成功，然而卻存在著一定的并發(fā)癥。比如穿刺點(diǎn)的位置如果太高，就會(huì)直接穿刺至髂外動(dòng)脈，因?yàn)轺耐鈩?dòng)脈后沒(méi)有股骨頭進(jìn)行支撐，很難實(shí)施壓迫止血，這就會(huì)形成腹膜后血腫。如果在股淺動(dòng)脈（SFA）位置進(jìn)行穿刺，也會(huì)導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生概率增加，甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺。在穿刺中，如果針穿到血管前壁斑塊上，就會(huì)造成穿刺失敗，或者是導(dǎo)致血管閉塞或者是狹窄。針對(duì)必須要采用股動(dòng)脈順行入路穿刺的患者，即便是穿刺到股總動(dòng)脈（CFA），也會(huì)出現(xiàn)因?yàn)閷?dǎo)絲順著針路的方向進(jìn)入股深動(dòng)脈而必須要改變導(dǎo)絲走向或是重新穿刺的問(wèn)題。在當(dāng)前，國(guó)外已經(jīng)設(shè)置了一些CFA穿刺入路的標(biāo)準(zhǔn)參考，然而這些標(biāo)準(zhǔn)不能確保在分叉上開(kāi)展正確的CFA穿刺。在當(dāng)前超聲技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代背景下，超聲引導(dǎo)穿刺也應(yīng)用在了很多CFA穿刺的案例中，并取得了顯著的效果。在我們的不斷研究中，使用超聲引導(dǎo)開(kāi)展股動(dòng)脈穿刺，從而構(gòu)建有效的介入治療入路，已經(jīng)獲得了顯著的效果，并且穿刺成功率高達(dá)100%，沒(méi)有出現(xiàn)動(dòng)脈夾層、狹窄或者是閉塞問(wèn)題，同時(shí)也沒(méi)有出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤或者是動(dòng)靜脈瘺。從原則上看，觸診式CFA穿刺比較簡(jiǎn)單，然而分叉前有著長(zhǎng)度變化，可能造成一些操作難題。在患者人群中，CFA通路的安全區(qū)長(zhǎng)度是1.4厘米，置信區(qū)間是1.1-1.7厘米，變化的區(qū)間是0.5到2.6厘米。按照?qǐng)?bào)道可知，如果CFA分叉高，尤其是進(jìn)行CFA、SFA的選擇性插管穿刺，有著很大的操作難度。在傳統(tǒng)經(jīng)觸診引導(dǎo)下開(kāi)展的CFA和SFA穿刺插管有著5%的失敗率，開(kāi)展股深動(dòng)脈穿刺的失敗率為10%。在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下開(kāi)展股動(dòng)脈穿刺，能夠確保快速進(jìn)入到股總動(dòng)脈之上的分叉，能夠促進(jìn)路線圖血管造影，之后在其引導(dǎo)下開(kāi)展股淺動(dòng)脈插管。鑒于在標(biāo)準(zhǔn)觸診下開(kāi)展股總動(dòng)脈穿刺有著很大的難度，同時(shí)其產(chǎn)生并發(fā)癥的概率高，因此有一些研究也主張使用其他影像學(xué)對(duì)穿刺進(jìn)行輔助。在觸診實(shí)施股總動(dòng)脈穿刺時(shí)，引導(dǎo)系統(tǒng)可能深入到股深動(dòng)脈中，或者是容易不小心刺傷其他深部血管以及分支動(dòng)脈血管。因?yàn)樵谘茉煊皺z查中，難以直接看出基本動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，尤其是在低血壓或肥胖患者，難以準(zhǔn)確定位股動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，難度就更高。超聲引導(dǎo)則與其相反，在其指導(dǎo)下開(kāi)展CFA穿刺能夠更好地進(jìn)行控制，同時(shí)實(shí)現(xiàn)精確校準(zhǔn)。股動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱變化，以及CFA的安全區(qū)長(zhǎng)度改變不會(huì)對(duì)該技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響，因?yàn)镃FA以及SFA等解剖結(jié)構(gòu)都能夠在高分辨率超聲波中展現(xiàn)出來(lái)。按照過(guò)去的研究，在股骨頭中央能夠觸到股動(dòng)脈的針入口，能夠在患者分叉點(diǎn)之上的1cm處CFA進(jìn)行穿刺。然而在超聲引導(dǎo)中，定位針刺部位股骨頭中心不是主要問(wèn)題，因?yàn)樵诔曄履軌蚩吹降讓觿?dòng)脈。但是，股骨頭超聲定位或者是初始熒光透視十分有效，因?yàn)橐恍┗颊咧?，特別是超重患者，在其腹股溝皺褶上的4到5cm的位置處，進(jìn)行針穿刺會(huì)有很大的風(fēng)險(xiǎn)。劉淑穎等人在2014年開(kāi)展了一項(xiàng)試驗(yàn)[1]，將400例患者進(jìn)行分組采血，一組使用傳統(tǒng)的觸診方式進(jìn)行穿刺，另外一組是在超聲波引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，最后得出的結(jié)論是：針對(duì)股動(dòng)脈搏動(dòng)比較弱的患者以及一些肥胖患者和無(wú)股骨頭的患者，使用超聲波引導(dǎo)進(jìn)行穿刺有著顯著的應(yīng)用價(jià)值和意義，能夠減少操作時(shí)間，降低并發(fā)癥產(chǎn)生的概率。在王煒等人進(jìn)行研究中[2]，開(kāi)展了熒光造影和超聲波結(jié)合進(jìn)程動(dòng)脈穿刺操作的實(shí)驗(yàn)，之后得出結(jié)果：在超聲波的指導(dǎo)下，開(kāi)展動(dòng)脈操作的成功率顯著高于熒光造影，同時(shí)操作的并發(fā)癥產(chǎn)生概率低，操作時(shí)間更短，效果顯著優(yōu)于熒光造影組。在使用超聲引導(dǎo)下，能夠順利引導(dǎo)順側(cè)CFA穿刺，同時(shí)能夠使用增強(qiáng)穿刺針?lè)绞剑贸曇龑?dǎo)提高穿刺操作的準(zhǔn)確性。利用針導(dǎo)向適配器能夠?qū)⑨樎窂斤@示出來(lái)，同時(shí)能夠有效地實(shí)現(xiàn)CFA穿刺，然而大部分的針導(dǎo)向適配器中固定針槽不能夠在患者身體中調(diào)整針路徑。在我們的研究中，雖然沒(méi)用對(duì)0.018In導(dǎo)絲系統(tǒng)和微穿刺針技術(shù)進(jìn)行研究，然而在其他的試驗(yàn)和預(yù)期中可知[3]，使用系統(tǒng)超聲波，其能見(jiàn)度穩(wěn)定，不會(huì)降低。另外，超聲波和傳統(tǒng)的穿刺技術(shù)以及一些開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)術(shù)比較起來(lái)，起使用使得操作時(shí)間大大減少，同時(shí)促進(jìn)了穿刺成功率的提高，顯著減少了患者的并發(fā)癥產(chǎn)生。在本研究中，存在小血腫患者1例，分析其原因可能是因?yàn)樵谌粘Ｖ?，患者一直使用華法林，常規(guī)人手壓迫保持的10分鐘到15分鐘即可[4]。然而因?yàn)樵摶颊叩哪δ懿蛔悖枰獕浩鹊臅r(shí)間長(zhǎng)，然而沒(méi)有延長(zhǎng)手壓迫時(shí)間，這就造成患者術(shù)后產(chǎn)生小血腫，因此，針對(duì)凝血功能障礙的患者，需要采用的壓迫時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，一般三十分鐘左右即可。綜上所述，在超聲引導(dǎo)下開(kāi)展CFA穿刺有著顯著的效果和價(jià)值，和傳統(tǒng)的操作方式比起來(lái)，該操作有著下列優(yōu)勢(shì)：操作的成功率高、能夠確保準(zhǔn)確地穿刺位置，在穿刺中能夠避開(kāi)斑塊，同時(shí)避免穿刺并發(fā)癥的產(chǎn)生。缺點(diǎn)：必須要通過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)生開(kāi)展該工作，同時(shí)需要超聲設(shè)備，然而一些醫(yī)院并沒(méi)有這種條件，在推廣中存在著很大的難度。然而，本研究具有一定的局限性，同時(shí)病例較少，對(duì)比分析不足，還需要采用更多的病例，加強(qiáng)證實(shí)研究?！綬eference】[1]腹部超聲引導(dǎo)股動(dòng)脈穿刺采血與常規(guī)方法效果比較[J].劉淑穎，趙杰.河南外科