胃十二指腸專題知識講座

胃十二指腸專題知識講座胃十二指腸專題知識講座第1頁

胃十二指腸解剖生理概要胃十二指腸專題知識講座第2頁胃位置和分區(qū)胃十二指腸專題知識講座第3頁胃十二指腸專題知識講座第4頁胃壁結(jié)構(gòu)胃十二指腸專題知識講座第5頁胃分泌功效主要由三種細胞完成，①主細胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。②壁細胞：分泌鹽酸，分布于胃體和胃底③粘液細胞：分泌粘蛋白，有保護胃粘膜作用。胃幽門竇還有G細胞，在迷走N興奮時能釋放胃泌素。胃十二指腸專題知識講座第6頁胃血管

胃十二指腸專題知識講座第7頁胃十二指腸專題知識講座第8頁胃神經(jīng)

胃十二指腸專題知識講座第9頁胃十二指腸專題知識講座第10頁胃淋巴

胃十二指腸專題知識講座第11頁胃十二指腸專題知識講座第12頁十二指腸結(jié)構(gòu)胃十二指腸專題知識講座第13頁胃十二指腸專題知識講座第14頁胃十二指腸潰瘍外科治療

gastroduodenalulcer(pepticulcer)

病理和發(fā)病機制：幽門螺桿菌感染(helicobacterpylori,HP)胃酸分泌過多非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其它原因胃十二指腸專題知識講座第15頁胃潰瘍外科治療胃潰瘍與十二指腸潰瘍不一樣點：平均年紀比十二指腸潰瘍高15-20年，發(fā)病年紀40-60歲多見基礎(chǔ)胃酸顯著低于十二指腸潰瘍A型血多見，十二指腸潰瘍O型多見胃潰瘍發(fā)病率沒有下降發(fā)病機制復(fù)雜，治療效果差胃潰瘍輕易惡變(5%)胃十二指腸專題知識講座第16頁胃潰瘍分型Ⅰ型：最常見，占50％-60％，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡附近；Ⅱ型：占20％，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍；Ⅲ型：占20％，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前；Ⅳ型：占5％，低胃酸，潰瘍位于胃上部1/3，高位小彎靠近賁門處，常為穿透性潰瘍，易發(fā)生出血或穿孔。胃十二指腸專題知識講座第17頁臨床表現(xiàn)胃十二指腸專題知識講座第18頁胃十二指腸專題知識講座第19頁胃潰瘍X線和胃鏡圖片胃十二指腸專題知識講座第20頁胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)嚴格內(nèi)科治療8－12周無效發(fā)生出血、幽門梗阻、穿孔和穿透性潰瘍潰瘍巨大，直徑>2.5cm或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合潰瘍潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變胃十二指腸專題知識講座第21頁十二指腸潰瘍外科治療胃十二指腸專題知識講座第22頁胃十二指腸專題知識講座第23頁

手術(shù)適應(yīng)證：潰瘍并發(fā)急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效者潰瘍病程漫長、發(fā)作頻繁、潰瘍深大、球部變形或潰瘍重復(fù)活動者胃十二指腸專題知識講座第24頁并發(fā)癥(1)：胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸專題知識講座第25頁最多見穿孔發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè)，后壁潰瘍多與周圍組織粘連形成慢性穿透性潰瘍。1．臨床表現(xiàn)：①上腹劇痛②出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征胃十二指腸專題知識講座第26頁2．診療關(guān)鍵點：①有潰瘍病史（少數(shù)病人無潰瘍病史）②近一陣時間胃不適③出現(xiàn)經(jīng)典臨床癥狀及體征④X光平片:膈下出現(xiàn)游離氣體⑤血生化檢驗，WBC↑、N↑早期其它檢驗可能無陽性發(fā)覺胃十二指腸專題知識講座第27頁摘要幻燈片摘要幻燈片胃十二指腸專題知識講座第28頁摘要幻燈片（三）、判別診療：急性闌尾炎：腹部癥狀和體征較輕，有右下腹固定點壓痛；急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹,腹穿可為血性腹水，淀粉酶升高。急性膽囊炎：常有進油食后右上腹絞痛，莫菲氏（Murphy）癥陽性。胃十二指腸專題知識講座第29頁3．

治療：若有條件，診療后均應(yīng)手術(shù)。（1）非手術(shù)治療：①非手術(shù)治療適應(yīng)證：空腹穿孔病變部位局限，普通情況好，癥狀體征較輕穿孔超出24h，腹膜炎已經(jīng)局限水溶性造影劑造影發(fā)覺潰瘍穿孔已經(jīng)封閉②方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外,其它同腹膜炎治療有出血、幽門梗阻、惡變可能者不宜保守胃十二指腸專題知識講座第30頁（2）手術(shù)治療：除開非手術(shù)治療外，穿孔病例都應(yīng)手術(shù)其方法有二①穿孔修補+腹腔引流②胃大部切除+胃腸吻合術(shù)胃十二指腸專題知識講座第31頁對穿孔在12小時內(nèi)腹膜炎癥狀和胃十二指腸壁水腫較輕，爭取一期徹底手術(shù)。對穿孔超出12小時或不能耐受手術(shù)者僅行穿孔修補術(shù)。

胃十二指腸專題知識講座第32頁胃十二指腸專題知識講座第33頁并發(fā)癥(2)：胃十二指腸潰瘍大出血定義：大量嘔血、便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅血便)，引發(fā)RBC、HB、血細胞比容顯著下降，P加緊，BP下降，出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。是上消化道大出血中最常見原因，約占50％以上。好發(fā)部位：球部后壁胃小彎胃十二指腸專題知識講座第34頁診療：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）急診胃鏡（3）選擇性血管造影（普通選擇腸系膜上動脈）判別診療：

食管V曲張出血:有肝硬化病史，伴有肝硬化對應(yīng)癥狀，以吐血為主。膽道出血：膽道出血常伴膽絞痛、發(fā)燒、黃疸等癥狀應(yīng)激性潰瘍、胃癌出血等胃十二指腸專題知識講座第35頁胃十二指腸專題知識講座第36頁胃十二指腸專題知識講座第37頁

3．治療：多可用非手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科治療無效，出血不止者，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。手術(shù)治療時機是關(guān)鍵。1）補充血容量2）給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長抑素（施他林或善德定）3）急診纖維胃鏡止血4）手術(shù)：①出血部位縫扎②胃大部切除+胃腸吻合術(shù)胃十二指腸專題知識講座第38頁手術(shù)指證：出血速度較快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或6－8h內(nèi)需輸血800ml以上方可維持血壓者60歲以上者近期內(nèi)發(fā)生過類似大出血或合并幽門梗阻或穿孔者或疑為惡變正在進行內(nèi)科系統(tǒng)治療者發(fā)生大出血胃潰瘍出血機會3倍高于十二指腸潰瘍胃鏡檢驗發(fā)覺活動性出血或潰瘍底部血管暴露胃十二指腸專題知識講座第39頁并發(fā)癥（3）：胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療絕對適應(yīng)癥Ⅱ型,Ⅲ型最常見梗阻機制有痙攣、炎癥水腫和瘢痕伴貧血和營養(yǎng)障礙易引發(fā)脫水、低氯低鉀堿中毒胃十二指腸專題知識講座第40頁幽門梗阻胃十二指腸專題知識講座第41頁臨床表現(xiàn)（1）腹痛，上腹飽脹，以飯后為重（2）嘔吐、吐宿食、酸臭，無膽汁，嘔吐后腹脹緩解舒適（3）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦（4）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕動波，上腹可聞?wù)袼簦?）K、Na、Cl低，低蛋白血癥，酸中毒等胃十二指腸專題知識講座第42頁診療：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）胃鏡或GI：明確梗阻部位和性質(zhì)。

鋇餐示胃高度擴張，胃潴留，

24小時后仍有鋇劑存留，診療可成

立。胃十二指腸專題知識講座第43頁治療：手術(shù)治療(1)術(shù)前上胃管，加強支持療法糾正貧血(2)術(shù)前高滲鹽水洗胃(3)手術(shù)以胃大個別切除+胃腸吻合為宜胃十二指腸專題知識講座第44頁并發(fā)癥（4）：胃十二指腸潰瘍惡變

胃潰瘍惡變率約5%，十二指腸惡變率幾乎為0。但胃潰瘍惡變者早期診療較困難，所以對胃潰瘍出現(xiàn)以下情況均應(yīng)高度懷疑惡變。胃十二指腸專題知識講座第45頁摘要幻燈片①胃潰瘍癥狀不經(jīng)典②疼痛連續(xù)不規(guī)則③飲食習(xí)慣改變④消瘦乏力及貧血⑤大便潛血連續(xù)陽性鋇餐顯示潰瘍較大（大于2.5cm）胃壁僵直，蠕動波不能經(jīng)過。胃十二指腸專題知識講座第46頁摘要幻燈片診療：依據(jù)病史加胃鏡活檢治療：盡早手術(shù)治療，未惡變者，包含潰瘍在內(nèi)胃大部切除；惡變者按胃癌處理。胃十二指腸專題知識講座第47頁外科治療胃十二指腸潰瘍（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方法能有效降低胃酸分泌，從而能治療潰瘍病1．切除了包含大部胃體胃遠端，降低了分泌胃酸壁細胞使胃酸分泌降低2．切除了胃竇粘膜，消除了G細胞所分泌促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。4．切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍胃十二指腸專題知識講座第48頁（二）手術(shù)注意點：1．胃切除范圍一定夠大（不少于胃60%）2．潰瘍病不論能否切除，胃竇粘膜一定要除掉3．近端空腸（輸入袢）長度一定要適當(dāng)，不能長胃十二指腸專題知識講座第49頁手術(shù)方法1、

胃大部切除胃腸吻合術(shù)①BillrothⅠ式胃大部份切除、胃十二指腸吻合術(shù)（1881年）：優(yōu)點：吻合后比較靠近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功效紊亂少。缺點：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，所以有一定不足。胃十二指腸專題知識講座第50頁胃十二指腸專題知識講座第51頁胃十二指腸專題知識講座第52頁摘要幻燈片胃橫斷胃十二指腸專題知識講座第53頁摘要幻燈片胃十二指腸吻合胃十二指腸專題知識講座第54頁②BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）優(yōu)點：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均能夠作缺點：吻合后改變了正常解剖生理狀態(tài)，食物不再進入十二指腸，生理干擾較大，操作較復(fù)雜。術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較BillrothⅠ式多。胃十二指腸專題知識講座第55頁胃十二指腸專題知識講座第56頁摘要幻燈片2式手術(shù)胃十二指腸專題知識講座第57頁胃十二指腸專題知識講座第58頁摘要幻燈片摘要幻燈片胃十二指腸專題知識講座第59頁Roux-en-Y術(shù)胃十二指腸專題知識講座第60頁2、

迷走神經(jīng)切斷術(shù)（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸專題知識講座第61頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸專題知識講座第62頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸專題知識講座第63頁術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻：吻合口梗阻、輸入襻梗阻、輸出襻梗阻胃十二指腸專題知識講座第64頁術(shù)后并發(fā)癥遠期并發(fā)癥堿性返流性胃炎傾倒綜合征：早期：傾倒綜合征晚期：低血糖綜合征；潰瘍復(fù)發(fā)、吻合口潰瘍營養(yǎng)性并發(fā)癥：貧血，體重減輕，腹瀉，脂肪瀉，骨病迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉、吞咽困難殘胃癌胃十二指腸專題知識講座第65頁摘要幻燈片胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥常與不正確操作相關(guān)；遠期并發(fā)癥則與術(shù)后本身造成解剖改變及功效障礙代謝紊亂相關(guān)。

胃十二指腸專題知識講座第66頁摘要幻燈片1、術(shù)后出血：常為術(shù)中止血不完善所致。處理：應(yīng)先補液，輸血，加止血劑，對出血量大者，馬上手術(shù)。

胃十二指腸專題知識講座第67頁摘要幻燈片2、二指腸殘端破裂：

突發(fā)猛烈腹痛，全腹膜炎為特征，

死亡率高。胃十二指腸專題知識講座第68頁摘要幻燈片處理：破裂發(fā)生在術(shù)后1-2天，可試行殘端重新吻合，十二指腸腔內(nèi)放引流管引流減壓。發(fā)生在術(shù)后3-6天者，自破裂口插入乳膠管造瘺，負壓吸引。同時主動糾正水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)，全身抗感染。

胃十二指腸專題知識講座第69頁摘要幻燈片3、術(shù)后吻合口梗阻：表現(xiàn)為術(shù)后頻繁嘔吐，上腹飽脹，嘔吐為胃內(nèi)容物，不含膽汁。處理：禁食，胃管減壓，輸液等治療，水腫炎癥所致者可緩解，對器質(zhì)性梗阻，需再手術(shù)重新吻合。

胃十二指腸專題知識講座第70頁摘要幻燈片4、殘胃排空障礙：臨床多見于吻合口水腫、殘胃弛張無力、輸出段功效紊亂。處理：暫禁食，胃管減壓，輸液糾正水電解質(zhì)失衡。胃十二指腸專題知識講座第71頁摘要幻燈片5、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐物中有食物和膽汁。X線造影可診療。胃十二指腸專題知識講座第72頁摘要幻燈片6、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過長、過短或胃小彎側(cè)過高，使輸入段與吻合口成角。不全梗阻多經(jīng)保守治療可緩解。完全梗阻者需手術(shù)。胃十二指腸專題知識講座第73頁摘要幻燈片輸入端過長過短胃十二指腸專題知識講座第74頁摘要幻燈片7、傾倒綜合癥：進食10—20分鐘后感上腹悶脹、不適、心慌、出汗、頭暈、惡心等。處理；多數(shù)病人逐步適應(yīng)，癥狀緩解，對極少數(shù)不愈者，行二次手術(shù)改畢羅1式或行RouxY空腸吻合術(shù)。胃十二指腸專題知識講座第75頁摘要幻燈片Rouxy胃十二指腸專題知識講座第76頁摘要幻燈片Rouxy胃十二指腸專題知識講座第77頁摘要幻燈片8、吻合口潰瘍：

常因胃切除不夠，輸入段過長或胃竇粘

膜切除不徹底所致。極易并發(fā)穿孔、出

血。

處理：重新規(guī)范胃大部切除術(shù)或迷走

N切斷術(shù)。胃十二指腸專題知識講座第78頁摘要幻燈片9、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后1-2年發(fā)生主要表現(xiàn)：A、劍突下連續(xù)性燒灼痛，抗酸

劑無效；B、嘔吐膽汁；C、體重下降。此稱為三聯(lián)癥?；顧z示慢性萎縮性胃炎。

處理：嚴重者改行Roux-Y手術(shù)。胃十二指腸專題知識講座第79頁摘要幻燈片10、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后最少五年以后發(fā)生殘胃原發(fā)性癌。鋇造影或胃鏡+病檢可明確診療。

處理：行根治術(shù)。11、營養(yǎng)性障礙：包含體重下降，貧血，骨質(zhì)軟化，腹瀉和脂肪瀉。胃十二指腸專題知識講座第80頁摘要幻燈片12、低血糖綜合癥：幽門切除后食物快速進入空腸，大量碳水化合物被吸收引發(fā)高血糖，使胰腺大量分泌胰島素而發(fā)生反應(yīng)性低糖血癥。在進食2-4小時后出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗等，甚至虛脫。處理：同傾倒綜合癥。胃十二指腸專題知識講座第81頁胃癌

carcinomaofstomach

病因

環(huán)境、飲食及生活原因

HP感染癌前病變：潰瘍、胃息肉、慢性萎縮

性胃炎、殘胃遺傳原因

胃癌是常見消化道惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤第一位，發(fā)病年紀40—60歲，男多于女，約3:1。胃十二指腸專題知識講座第82頁早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下。小胃癌：10mm以下；微小胃癌：5mm以下；一點癌2進展期胃癌：又稱中晚期胃癌，病變侵犯粘膜下腫瘤好發(fā)部位：多見于胃竇部（50%），其次為胃小彎、賁門，胃體胃十二指腸專題知識講座第83頁組織學(xué)分型：95%為腺癌。普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌印戒細胞癌。特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌和未分化癌胃十二指腸專題知識講座第84頁胃癌胃十二指腸專題知識講座第85頁胃癌胃十二指腸專題知識講座第86頁Ⅰ型：隆起型，癌腫突出約5mm以上；Ⅱ型：淺表型，癌腫隆起或低陷在5mm以內(nèi)，Ⅱa型：表面隆起型,Ⅱb型：平坦型,Ⅱc型：凹陷型；Ⅲ型：凹陷型：深度超出5mm。還有混合型胃十二指腸專題知識講座第87頁胃癌胃十二指腸專題知識講座第88頁進展期胃癌：（1）腫塊型：（2）潰瘍型癌：（3）彌漫型癌：胃十二指腸專題知識講座第89頁摘要幻燈片胃癌分型胃十二指腸專題知識講座第90頁胃癌(7)胃癌擴散和轉(zhuǎn)移1直接浸潤2淋巴轉(zhuǎn)移3血行轉(zhuǎn)移4種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至卵巢稱krukenberg瘤胃癌好發(fā)部位臨床病理分期胃癌胃十二指腸專題知識講座第91頁胃淋巴

胃十二指腸專題