產(chǎn)后出血的防治

（優(yōu)選）產(chǎn)后出血的防治目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)789j產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩數(shù)的３－５％，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因之首，也是全球性問題。在發(fā)達(dá)國家，常常能夠預(yù)見病情并加以預(yù)防，因此僅見于有關(guān)產(chǎn)科出血死亡率的病例報(bào)告。在發(fā)展中國家，因產(chǎn)科出血導(dǎo)致死亡病例中出產(chǎn)后出血占較高比例，產(chǎn)科出血并發(fā)癥致死最常見的原因是妊娠物排出不全并發(fā)宮縮乏力，導(dǎo)致低血容量性休克和凝血功能障礙。陰道分娩平均出血量約500ml,而剖宮產(chǎn)則在1000ml。目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)產(chǎn)后出血診治的臨床思路

如何準(zhǔn)確診斷如何評估產(chǎn)后出血嚴(yán)重狀態(tài)如何尋找最佳治療方案如何體現(xiàn)搶救的有效性和及時(shí)性強(qiáng)調(diào)預(yù)防手段的循證證據(jù)精確及時(shí)記錄生命體征；留下所有敷料正確估計(jì)出血量；制定急救管理和預(yù)案。目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

需要記住的是：

有20%的產(chǎn)后出血并沒有發(fā)生的危險(xiǎn)因素．因此我們對每一位產(chǎn)婦需要警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。

盡量減少產(chǎn)后出血。

盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血。目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)一產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素

產(chǎn)前

產(chǎn)中

產(chǎn)后子癇前期重度第三產(chǎn)程＞30ｍim膀胱脹初產(chǎn)會(huì)陰切開全麻多胎下降受阻有產(chǎn)后出血史軟產(chǎn)道撕裂有剖宮產(chǎn)史前置胎盤手術(shù)分娩（剖宮產(chǎn)及胎盤早剝陰道助產(chǎn)）子宮損傷縮宮素加強(qiáng)宮縮急產(chǎn)產(chǎn)程延長胎盤殘留

目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)產(chǎn)后出血防治評分項(xiàng)目0123妊高病

無輕無

重人流刮宮史012≥3宮底高度＜90th--＞90th

血小板計(jì)數(shù)≥80＜80＜50＜20晚期產(chǎn)前出血史無--有分娩方式順產(chǎn)--陰道手術(shù)產(chǎn)產(chǎn)程活躍期正常-＞10h滯產(chǎn)三程時(shí)間(分)＜1010—1415—20＞20使用宮縮劑時(shí)間胎肩娩出后胎身娩出后胎盤娩出后未用

會(huì)陰切開無-有-目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

評分表總分為29分，≥5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應(yīng)警惕并及時(shí)采取預(yù)防措施以減少產(chǎn)后出血。

醫(yī)療條件受限或無輸血條件的醫(yī)院應(yīng)考慮將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院診治。目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)二產(chǎn)后出血的預(yù)防

檢查產(chǎn)前血Hb，在產(chǎn)前糾正貧血。會(huì)陰切開不作為常規(guī)。第三產(chǎn)程以“主動(dòng)處理”代替“期待處理”。產(chǎn)后要重新檢查產(chǎn)婦的生命體征和陰道流血情況，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)被忽略的慢性，持續(xù)的出血。

目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)胎盤剝離過程的四個(gè)階段潛伏期胎盤附著面子宮壁變薄，沒有胎盤附著的子宮壁收縮。宮縮胎盤附著面子宮壁變厚。分離胎盤從子宮壁剝離。娩出胎盤從宮腔娩出。

有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦中幾乎有一半胎盤剝離的方式是翻轉(zhuǎn)式的從基底部開始剝離，這提示子宮疤痕處肌張力欠佳。目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)第三產(chǎn)程處理

期待處理積極處理

等待胎盤剝離在胎肩娩出后給予縮宮素

臍帶未夾閉迅速夾閉和切斷臍帶促進(jìn)胎盤剝離

胎盤自行娩出臍帶牽引助娩胎盤

在胎盤娩出后給予縮宮素或哺乳（不預(yù)防性應(yīng)用）

已明確得出積極處理能顯著降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率

目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)出血常見的原因損傷較多見為子宮下段、闊韌帶、陰道撕裂及血管損傷。原因子宮下段菲??；子宮畸形；切口過小，出頭困難，協(xié)助用力過猛；胎兒畸形如聯(lián)體胎兒。預(yù)防術(shù)前充分估計(jì)，與助手很好配合。治療及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷，充分暴露縫合至撕裂的遠(yuǎn)端，避免輸尿管與膀胱的損傷。目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)三產(chǎn)后出血的處理嚴(yán)格測量出血量是處理產(chǎn)后出血的前提．目前臨床常用的三種方法：稱重法：將分娩前產(chǎn)婦所需用品稱重，再將產(chǎn)后被血浸濕的物品稱重后減去原重量,按血液比重1．05g核算為1ml。容積法：用量杯，彎盤或?qū)Ｓ卯a(chǎn)后接血容器收集，并用量杯測量。面積法：按事先測算過的血液浸濕的面10cmX10cm為10ml，15cmX15cm為15ml。

目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

如已發(fā)生了失血性休克，最好測量中心靜脈壓以估計(jì)失血量的多少和血容量是否補(bǔ)足．

中心靜脈壓正常為6---12mmH20,<10mmH20表示血容量不足．

目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

若無條件測量中心靜脈壓，可以根據(jù)癥狀和體征評估．收縮壓＜80mmHg或脈壓差＜25mmHg,表示血容量不足，失血量＞800ml。產(chǎn)后血Ht<30%或Hb50---70g/L，表示失血量>1000ml。休克指數(shù)(ST)=脈率／收縮壓正常0.5ST=1.0示出血量(20---30%)1000---1500ml，臨床可出現(xiàn)血壓輕度下降，心率增快。ST=1.5示出血量(30---50%)1800---2000ml，產(chǎn)婦休克癥狀已很明顯。

ST=2.0示出血量(50---70%)>2000ml。尿量<25ml/h，說明出血量>2500ml。

目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)產(chǎn)后出血常用的治療方法

一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，需要迅速作出一般復(fù)蘇處理．求助必要時(shí)請上級醫(yī)師及相關(guān)科室協(xié)助處理。保持氣道通暢吸氧，必要時(shí)氣管插管。開放二通道給予生理鹽水或其他晶體液。監(jiān)測生命體征BP，HR，R，PO2，CVP等。準(zhǔn)確估計(jì)出血量

記尿量針對出血原因處理（特異性處理）

目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)補(bǔ)充血容量

輸液可快速輸平衡液或右旋醣酐，在休克早期不宜輸葡萄糖，加重酸中毒．

輸血可補(bǔ)充循環(huán)血量，改善微循環(huán)，同時(shí)提高輸氧功能，最好是新鮮血液．輸血量應(yīng)為實(shí)際喪失量加擴(kuò)大的毛細(xì)血管床量，原則上為等量補(bǔ)血加500-600ml，不可過多。

目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

臨床上可參考收縮壓，指導(dǎo)每小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充的血容量

收縮壓90---80mmHg,可補(bǔ)充500ml，<80---60mmHg,可補(bǔ)充1000ml，<60---40mmHg,可補(bǔ)充1500ml，<40mmHg,應(yīng)補(bǔ)充3000ml．目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

補(bǔ)充血容量的原則：是患者要達(dá)到兩個(gè)“１００”和兩個(gè)“３０”。即：收縮壓>100mmHg,HR<100次min尿量>30ml/h,Ht>30%

說明患者血容量已得到充分的恢復(fù)．

目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)糾正酸中毒

可給予5%SB200ml。應(yīng)用皮質(zhì)激素氫考300mg或DXM20---40mg靜注，以后每４－６ｈ減半量重復(fù)注射，可改善血流動(dòng)力學(xué)，使休克迅速好轉(zhuǎn)。DIC的檢測對治療及估計(jì)預(yù)后有關(guān)。大量廣譜抗生素使用。

目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)當(dāng)心血管功能受損而未見明顯失血時(shí)，要考慮是否有潛在的血腫，子宮破裂，部分內(nèi)翻，過敏，羊水栓塞或肺栓塞。如胎盤娩出前有大量活躍性出血，在控制牽拉臍帶的同時(shí)給予縮宮素，必要時(shí)人工剝離胎盤。如胎盤未能完整娩出，殘留部分需要用手取或刮宮處理。在胎盤與子宮壁間不能找到明確的界限，可能是由于胎盤植入或與其相關(guān)的情況，這是往往需要剖宮或手術(shù)治療。目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

胎盤娩出導(dǎo)致活躍性出血最常見的原因是宮縮乏力。

首先通過按摩子宮；

使用縮宮劑：縮宮素，卡前列素，米索；必要時(shí)最終可能通過手術(shù)來診斷和治療無反應(yīng)的子宮乏力，胎盤植入，部分或持續(xù)的子宮內(nèi)翻，子宮破裂或生殖道血腫。目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)產(chǎn)后出血特異性治療方法

如果出血時(shí)間長或出血量大時(shí)，應(yīng)記住復(fù)蘇的要點(diǎn)“ＡＢＣ”，即：保持氣道通暢(airway)維持呼吸(breething)維持循環(huán)(circulation)目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

產(chǎn)后出血的特異性原因可用“４Ｔ”記憶法有助于我們牢記．Tone（張力）宮縮乏力發(fā)生率70—90%Trauma（損傷）宮頸，陰道及會(huì)陰撕裂；盆腔血腫；子宮內(nèi)翻；子宮破裂發(fā)生率20%Tissue（組織）組織殘留，胎盤植入發(fā)生率10%Thrombin（凝血酶）凝血機(jī)制異常發(fā)生率1%目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)宮縮乏力原因全身原因：精神因素，鎮(zhèn)靜劑，頭盆不稱、胎位異常等導(dǎo)致產(chǎn)程延長，妊娠高血壓疾病，低蛋白血癥，重度貧血等慢性全身性疾病。局部原因：肌纖維膨大，子宮肌瘤，子宮畸形等。

宮縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。表現(xiàn)有胎盤剝離延緩,間歇性陰道流血多,有血凝塊,按壓宮底有大量的血或血塊排出,子宮軟甚至輪廓不清。若快速大量的出血,產(chǎn)婦迅速出現(xiàn)休克。目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)宮縮乏力處理（一）子宮按摩可以壓迫子宮肌層血管并刺激宮縮．步驟：一手置入陰道將宮體上推，另一手放在子宮上將子宮壓向陰道內(nèi)的手；腹部的手按摩子宮后壁，同時(shí)陰道內(nèi)的手按摩子宮前壁。（二）宮腔水囊填塞注入250---500---1000ml液體，24—48h取出。需防脫落抗感染。（三）子宮捆綁術(shù)（B—Lynch縫線法）目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)雙手按摩與壓迫子宮目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)（二）宮縮劑

縮宮素催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)．能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮，減少子宮血流量。合理使用量林格氏液1000ml＋20u，以每分鐘250ml/h的速度靜注，相當(dāng)于80mu/min，靜注不能大于120mu/min．對心血管疾病影響不大。但直接5---10u靜推，有時(shí)會(huì)有血壓下降，不純的縮宮素還可引起冠狀動(dòng)脈收縮，不可使用。當(dāng)催產(chǎn)素受體位點(diǎn)飽和后，增加藥量將不會(huì)起作用。若采用子宮肌層內(nèi)給藥，可將子宮上推朝向腹壁，直接注射。

目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)子宮肌層內(nèi)給予宮縮劑目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)前列腺素此類藥物通常是在前述方法使用不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。因其副作用多，故應(yīng)慎用。掌握禁忌證，如過敏，哮喘，活動(dòng)性心肺肝腎疾病等?？ㄇ傲兴兀ㄐ滥概妫?50ug/次，肌注或靜注可15min重復(fù)，總量可達(dá)2mg，或８次。米索可口服或直腸給藥可減少產(chǎn)后出血，較安全。研究顯示直腸用藥可替代縮宮素解決其貯存和注射問題（縮宮素必須保存在4度來維持藥效，而米索即便在很高的溫度下仍可保存幾年甚至更久），但有副作用（發(fā)抖、惡心、嘔吐、腹瀉）和藥效較低，不適合常規(guī)使用預(yù)防產(chǎn)后出血。

目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)（三）填塞宮腔

應(yīng)用無菌紗條填塞宮腔，有明顯的局部止血作用．在搶救產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中能起到一定的作用．

方法：用4---6層紗布做成7—8cmX2—4.5m紗條消毒備用，用手或卵圓鉗進(jìn)行填塞．對有子宮破裂征象或?qū)m內(nèi)感染者，此術(shù)為禁忌。

要點(diǎn)：１．填塞要及時(shí)，已休克者不適用。２．依次自宮底向外填塞宮腔和陰道，不能留空隙，一般在１ｈ內(nèi)止血，２4ｈ后慢慢取出。剖宮產(chǎn)術(shù)中亦可使用。亦可用碘伏浸泡，24---72h取出。３．若填塞4---6h,T>38*應(yīng)在手術(shù)室抽取紗條，維持靜脈通道，加用縮宮素，30---40min取完。

目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)(四)血管結(jié)扎

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(腹腔內(nèi)法,腹腔外法)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(抗休克治療后可施行)切除子宮術(shù)要掌握切宮時(shí)機(jī)和指針，不可回避，不可濫用，不失時(shí)機(jī)。目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)損傷原因產(chǎn)道損傷子宮破裂子宮內(nèi)翻目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)損傷治療仔細(xì)檢查確定損傷的部位及程度(檢查宮頸,陰道撕裂或血腫,手術(shù)切口撕裂等)及時(shí)修補(bǔ),血腫挖除縫合。子宮破裂(有胎心變化,陰道流血,腹部壓痛,產(chǎn)婦心率加速,出現(xiàn)與外出血不成正比的循環(huán)衰竭等)一旦確診立即手術(shù)。近年來剖宮產(chǎn)率增加，使子宮破裂發(fā)生率有所升高，剖宮產(chǎn)切口疤痕裂開是最主要的原因。也常見于產(chǎn)程過長。初產(chǎn)婦子宮破裂不超過10%。寧可積極診斷子宮破裂，也不要漏診，因?yàn)槿魏窝诱`將減少產(chǎn)婦的生存機(jī)會(huì)。子宮內(nèi)翻快速識別,迅速復(fù)位.注意血管迷走神經(jīng)性反射(癥狀性心動(dòng)過緩或低血壓)。目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)組織殘留原因胎盤滯留：胎盤嵌頓、胎盤粘連（不是病理性侵入子宮肌層）粘著性胎盤：胎盤粘連、植入性胎盤、穿透性胎盤侵入性胎盤是指由于絨毛侵入肌層，使胎盤部分或全部粘連載子宮壁。主要原因是底蛻膜缺乏，其次底蛻膜損傷。按胎盤侵入肌層的深度分三個(gè)等級：侵入---絨毛種植不僅局限在蛻膜層，而且達(dá)到子宮肌層（占80%）。植入---絨毛廣泛侵入到肌層（占15%）。穿透---絨毛侵入延伸至（或穿過）漿膜層覆蓋在子宮表面（占5%）。

目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)胎盤異常植入的位置胎盤植入穿透胎盤正常植入粘連胎盤目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)組織殘留處理根據(jù)胎盤滯留的原因,對癥處理,盡快娩出胎盤,迅速止血。

人工剝離胎盤術(shù)停止子宮按摩確定分離面(胎盤與宮壁間界面)手掌分離胎盤檢查宮腔給氧,開二通道(補(bǔ)液,備血),做好手術(shù)準(zhǔn)備必要時(shí)經(jīng)腹手術(shù)目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)手法剝離胎盤分離面目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)手指探查宮腔取出殘留胎盤組織目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)凝血酶原因

凝血機(jī)制異常是導(dǎo)致產(chǎn)后出血罕見的原因。產(chǎn)前即可得以診斷,并可事先采取措施預(yù)防。此前存在的情況:特發(fā)性血小板減少性紫癜,遺傳性假性血友病.與產(chǎn)科相關(guān)情況:高血壓性疾病,胎盤早剝胎死宮內(nèi)敗血癥藥物:阿司匹林,華法林等目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血酶原部分凝血激酶時(shí)間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物等目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)凝血功能異常處理治療原有疾病維持:纖維蛋白原>100mg/dl(新鮮冰凍血漿)血小板計(jì)數(shù)>5萬(輸血小板)HCT>30%(輸濃縮紅細(xì)胞)目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)處理產(chǎn)后出血的階梯式方法步驟一評估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復(fù)蘇

查找原因?qū)嶒?yàn)室靜脈通道

探查子宮

RBCHB面罩吸氧探查生殖道凝血功能檢查檢測

查病史有無凝血功能異常

備血，交叉配血

放置導(dǎo)尿管

觀察血凝塊監(jiān)測血氧飽和度目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于一點(diǎn)步驟二針對病因治療ToneTissueTraumaThrombin按摩人工剝離胎盤糾正子宮內(nèi)翻糾正貧血加壓刮宮