急性冠脈綜合征規(guī)范化治療演示

（優(yōu)選）急性冠脈綜合征規(guī)范化治療目前一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點急性冠脈綜合征:急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA概念目前二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈目前三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點一.STEMI病因與病機

目前四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應持續(xù)減少目前五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點引起相應部位心肌梗死的病理過程

閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時心肌凝固性壞死2小時以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收

6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合

時間就是心肌，時間就是生命

目前七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點二.臨床表現(xiàn)

★

目前八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴重，硝酸甘油療效差等，注意出汗癥狀。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。（一）癥狀目前九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點是最嚴重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。目前十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點（二）體征心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點高危AMI::1.高齡，低體重，女性2.既往梗死病史3.房顫，竇性心動過速4.前壁AMI5.肺部濕性啰音6.持續(xù)低血壓或者休克7.糖尿病目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點三、檢查及診斷

目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(一）檢查1.ECG:（1）動態(tài)改變

正常急性期目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點AMIECG演變及分期目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點（2）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）。

ST段抬高呈弓背向上型。

T波倒置。特征性改變：目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛前壁V1～V５高側(cè)壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V9心肌梗死心電圖定位目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點2.血清酶及其他標志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定：HS（2）血清心肌酶（3）血肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點心梗后各種心肌酶的變化表心肌酶CPKCPK-MB肌鈣蛋白肌紅蛋白開始升高時間4～8h3～4h2h達到高峰時間24h12～48h6-7h恢復正常時間48～72h7～10d24～48h目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(二）診斷:典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點1.鑒別診斷★

1.STEMI：典型癥狀+心電圖ST抬高+酶學升高2.NSTEMI：典型癥狀+心電圖ST壓低+酶學升高3.UA：典型癥狀+心電圖ST壓低+酶學正常目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點鑒別診斷：：2.主動脈夾層3.肺栓塞4.心包炎等目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點并發(fā)癥：：1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：下壁多見，常合并心衰，可迅速發(fā)生肺水腫而數(shù)日內(nèi)死亡2.心臟破裂：1周左右，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，3.栓塞：見于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。4.室壁瘤：多見于左心室。左側(cè)心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。5.心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質(zhì)過敏。目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點四、治療要點目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點治療一般治療對癥處理心肌再灌注藥物治療恢復期處理目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點心梗的緊急就診時間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風險最高冠脈開通越早，效果越好

目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。對癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。2、治療心衰：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點（1）溶栓治療：（2）冠狀動脈介入治療（PTCA,PCI）。（3）冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。

心肌再灌注目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點溶栓治療

1.對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，（I,A）

建議有條件時可以在救護車上開始溶栓治療。（2A，A級）2.發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲＞120min，建議無禁忌癥者溶栓治療（I,A）3.發(fā)病12h-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)ST抬高＞0.1MV，或者血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件者，建議溶栓是合理的（2A，C級）目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點心肌再灌注-溶栓時間：起病6小時內(nèi)，3h以內(nèi)與急診PCI效果相當原理：纖溶酶原纖溶酶血栓溶解冠脈再通藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥禁忌癥：活動性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴重肝腎功能不全，血壓過高，年齡大于75歲副作用：出血溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點溶栓治療的適應證2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mv肢體導聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點注意：：1.AMI合并有束支阻滯，ST段抬高的AMI溶

栓效果好2．低血壓病人,也可溶栓3．再梗、糖尿病病人都可溶栓4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）5．不穩(wěn)定心絞痛、ST段下降的心梗不溶栓6．下壁、右室根據(jù)情況可不溶栓7．發(fā)?。?2h，癥狀已緩解的病人不溶栓8．擬行直接PCI前不溶栓目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點溶栓治療：“1）尿激酶(uk)150-200萬u30分鐘內(nèi)靜脈滴注。2）瑞替普酶

目前臨床上尤其是基層醫(yī)院應用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是屬于第三代溶栓藥物，具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反應小的特點。先靜脈注射18mg，隨后30分鐘后再靜脈注射滴注18mg。溶栓前先給普通肝素60u/kg（最大量4000u）iv，溶栓結(jié)束后以12u/kg/h靜脈滴注，維持至少48h，監(jiān)測APTT，控制在1.5-2倍，其后可改為低分子肝素ih，q12h.連用3-5d目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點監(jiān)測指標：：①持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2h內(nèi)每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;③觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點溶栓治療的禁忌癥及注意事項①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動脈夾層。活動性消化性潰瘍。⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術(shù)或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點溶栓再通指標：：1.心電圖抬高的ST-T于溶栓后60-90min內(nèi)回降，在抬高最顯著的導聯(lián)回降≥50%;2.胸痛于溶栓后2h內(nèi)基本消失;3.溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;4.酶峰值提前到發(fā)病14h以內(nèi)。（ctn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰值提前到14h內(nèi)）目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點心肌再灌注--介入治療冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情況進行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，是經(jīng)股動脈或撓動脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴張，從而改善心肌血供，緩解癥狀目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點心肌再灌注--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（stent）冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA）

(rotationalatherectomy）目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點1、抗栓治療

阿司匹林片：指南建議所有AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日100mg維持（I,A）。氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?，指南建議在阿司匹林基礎上聯(lián)用（I,A）負荷量：300mg，急診PCI：600mg。替格瑞洛：負荷量：180mg，以后90mg，BID。（四）藥物治療目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液在有效雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應用GP2b/3a受體拮抗劑鹽酸替羅非班50ml：12.5mg…成份規(guī)格目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點2、抗凝治療

：

對于溶栓患者，至少48小時肝素治療（I,A）低分子肝素應用：5000u，Q12H,IH

3、?受體阻滯劑

建議如無禁忌癥的患者，在發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)服用。首選倍他樂克片。（I,A）對懷疑變異性心絞痛的患者要避免使用，可應用鈣離子拮抗劑和硝酸酯類（I,A）目前四十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點4、硝酸酯類

指南建議：舌下含化或靜脈應用硝酸酯類可用于緩解缺血性胸痛，控制高血壓或減輕肺水腫（I,B），建議患者收縮壓＜90mmHg或者較基礎血壓降低＞30%，嚴重心動過緩（＜50次/分），或心動過速（＞100次/分），右室梗死的STEMI不使用硝酸酯（3,C）

目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點5.ACEI及ARB：

建議所有無ACEI禁忌癥的患者均應常規(guī)服用ACEI（I,A）不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪達普利，厄貝沙坦等6.他汀類藥物：所有無他汀類禁忌癥的患者入院要盡早啟用他汀藥物治療（I,A），立普妥，可定目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點溶栓后PCI

1.建議所有患者溶栓后應盡早（24h內(nèi)）送至PCI醫(yī)院（I,A）2.建議溶栓成功3-24內(nèi)行冠脈造影并對梗死相關(guān)血管行血運重建（I,A）3.溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴重心力衰竭時，建議行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建（I,A）4.建議對溶栓治療失敗患者行補救性PCI（I,A）5.溶栓成功后，出現(xiàn)再發(fā)缺血，血流動力學不穩(wěn)定及危及生命的室性心律失?；蛘哂性匍]塞證據(jù)的，建議行急診PCI（I,A）目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點STEMI患者診治流程目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點危險評估目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點危險評估目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點病例1：目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點病例目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點入院后血壓持續(xù)偏低，70/40mmHg，胸悶癥狀比較明顯，煩躁。常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，嗎啡針5mg，ih，多巴胺泵入，癥狀穩(wěn)定。目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點藥物治療1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd2.氯吡格雷片，300mg負荷量，75mg維持3.倍他樂克片，12.5mg，bid4.硝酸異山梨脂片，5mg，tid5.咪達普利片，5mg，qd6.曲美他嗪片，1片，tid7.低分子肝素，4000u，ih，q12h8.丹紅針30ml、泮托拉唑針加液靜滴目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點冠脈造影目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前五十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前五十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前六十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前六十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點目前六十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點五、護理措施目前六十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。3．有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。4．恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關(guān)。目前六十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點1.休息和活動：

第一周內(nèi)絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協(xié)助進行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第