急診醫(yī)師如何面對肺栓塞

概述肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美發(fā)達國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞。英國的年發(fā)病率60-70/100萬，年死亡率100/1000萬。我國尚無確切的流行病學資料，但阜外醫(yī)院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11％），占風心病尸檢的29％，心肌病的26％，肺心病的19％，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點概述肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction),由于肺組織受支氣管動脈和肺動脈雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可直接進行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗塞。

目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點病因（一）血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。

常見高原病的防治目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點病因（二）心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細菌性栓子除見于亞急性細菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進入右心而到達肺動脈。

常見高原病的防治目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點病因（三）腫瘤在我國為第二位原因，占35％，遠較國外6％為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。

常見高原病的防治目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點病因（四）妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重并發(fā)癥。

常見高原病的防治目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點病因（五）其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。常見高原病的防治目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點概述在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,近10年來有關(guān)臨床流行病學調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點為什么容易誤診?癥狀體征無特異性醫(yī)師的對此病的意識性不強缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血稱為肺梗死三聯(lián)征呼吸困難發(fā)生率高達60%,為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。

目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)體查可發(fā)現(xiàn)96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音44%患者有心動過速（>100/min）43%的患者有發(fā)熱（>37.8°C）36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。

目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點二、急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國際上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。

目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點二、急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念1.任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞

2.對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點肺栓塞臨床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計臨床可能性肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點急性肺梗塞規(guī)范化診療程序目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點三、對血漿D-二聚體的再認識什么是Ｄ－Ｄｉｍｅｒ？

D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點三、對血漿D-二聚體的再認識

凝血系統(tǒng)的激活

目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點三、對血漿D-二聚體的再認識何種情況下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ會升高？

只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就會升高。急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點三、對血漿D-二聚體的再認識在英國醫(yī)院生化室測定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項指標。而在急診，很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國ShortnessofBreathPanel來測定CK-MBMyoglobinTroponinIB-typenatriureticpeptide[BNP]D-dime判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴重程度。目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點診斷

心電圖

70%以上的PE患者表現(xiàn)為心電圖異常,但無特異性,多在發(fā)病后即刻出現(xiàn),并呈動態(tài)變化。約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的ST-T改變,其他有右束支傳導阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等,經(jīng)典的SIQIIITIII

僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點X線胸片PE多在發(fā)病后12～36小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變。PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示,80%PE患者胸片有異常,其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張,48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動脈突出、右下肺動脈干增寬伴截斷征、肺動脈段膨隆及右心室擴大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征),但較少見。

目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點CT肺動脈造影CTPA對急性或慢性肺血栓作初步鑒定在英國基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。

CTPA不僅能證實肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。

目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點超聲心動圖(UCG)UCG能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變,在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價值。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低,右心室和(或)右心房擴大,室間隔左移和運動異常,近端肺動脈擴張,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說明右心室負荷過重,不能作為PE的確定診斷指標,只有在肺動脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。近年來研究證明經(jīng)食管超聲(TEE)

檢查對PE的診斷具有重要價值,認為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰,在約80%PE患者中可見到心內(nèi)或中心肺動脈的栓子以及右室負荷過重的征象。目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。ECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，基本沒有過敏問題；ECT觀察的是肺栓塞影響區(qū)域，CT觀察的是栓塞血管。ECT應(yīng)該還是有應(yīng)用必要的。這應(yīng)該和冠狀動脈造影，不能取代心肌血流灌注顯像相似吧。

目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標準”敏感性98%,特異性95%～98%它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術(shù)治療的病例。表現(xiàn)為血管腔充盈缺損、動脈截斷或“剪枝征”。造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達95%。

目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點五、肺栓塞治療原則

肺栓塞治療目標搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略主要是溶栓和抗凝,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療。抗凝治療為基本治療方法,通過抑制血栓的擴展,依靠內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達到降低病死率和復(fù)發(fā)率的作用。目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點溶栓治療目前應(yīng)用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強,半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥后不會發(fā)生過敏反應(yīng).非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強,但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原,易導致嚴重的出血反應(yīng)。目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點溶栓治療隨機試驗已證實，溶栓治療可迅速緩解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對血流動力學參數(shù)改善有益。一項早期小型試驗顯示，鏈激酶治療后72小時心臟指數(shù)增加80%，肺動脈壓力降低40%。在纖維蛋白溶酶原激活劑意大利多中心研究2中，連續(xù)血管造影顯示rtPA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）100mg，2小時靜點后，血管阻塞減輕12%，而肝素組患者未發(fā)現(xiàn)任何變化。rtPA使肺動脈壓降低30%，心臟指數(shù)升高15%。一項大的溶栓治療試驗表明，rtPA溶栓治療后3小時，超聲心動圖平均右室舒張末期面積顯著縮小。

常見高原病的防治目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點溶栓治療不同溶栓藥物的比較方面，USPET試驗（即尿激酶-鏈激酶肺栓塞試驗）表明，尿激酶、鏈激酶靜點12-24小時療效相當。目前更多的隨機試驗表明，與尿激酶以4400/Kg/h的速度靜脈點滴12-24小時相比，100mgrtPA靜脈2小時輸注可更快出現(xiàn)血管造影方面及血流動力學改善，盡管尿激酶靜點完成后二者的溶栓效果無明顯差異。同樣，rtPA靜脈2小時輸注優(yōu)于鏈激酶靜脈12小時（以100，000IU/h的速度），但相同劑量鏈激酶靜點2小時溶栓效果與rtPA相同。此外，2項關(guān)于rtPA100mg，2小時靜脈輸注與快速輸注（0.6mg/Kg，15min）方案比較的試驗表明，2小時給藥方案有輕微加快癥狀改善并輕微增加出血率的趨勢，但兩者無明顯差異。常見高原病的防治目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點溶栓治療經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA（低劑量）未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血的風險。

肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時使用，但可與阿替普酶同時使用。常見高原病的防治目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點已經(jīng)過臨床研究證實的溶栓藥物及用法鏈激酶

250000IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以100000IU/h維持12-24小時快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶

4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）

常見高原病的防治目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點溶栓的效果及并發(fā)癥約92%患者對溶栓治療有反應(yīng)，表現(xiàn)為36小時內(nèi)臨床及超聲心動圖的改善。癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生6-14天的患者仍有效。

雖然癥狀表現(xiàn)迅速，溶栓相比肝素所帶來的血液動力學益處在最初的幾天顯現(xiàn)。治療1周后，血管阻塞嚴重程度的改善及右心室功能不全的逆轉(zhuǎn)在溶栓治療及肝素治療的患者中不再有差別。

溶栓治療帶來顯著的出血風險，尤其存在潛在疾病及并存多種疾病時。隨機試驗的數(shù)據(jù)表明，大出血累計率為13%，顱內(nèi)出血/致命性出血發(fā)生率為1.8%。最近的多項研究中，危及生命的大出血已少見。溶栓相關(guān)出血發(fā)生率下降與近10年來采用無創(chuàng)手段確診肺栓塞有關(guān)。

常見高原病的防治目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點肺栓塞溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證a

任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中

6個月內(nèi)缺血性卒中

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤

近期（3周以內(nèi)）重大創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷

1月內(nèi)胃腸道出血

已知出血

常見高原病的防治目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點肺栓塞溶栓治療的禁忌證相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作

口服抗凝藥

孕婦及產(chǎn)后1周

不可壓迫的穿刺

創(chuàng)傷性復(fù)蘇

頑固高血壓（收縮壓>180mmHg）

進展性肝臟疾病

感染性心內(nèi)膜炎

活動性潰瘍總之，心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。對非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療。但對于一些中危患者全面考慮出血風險后可給予溶栓治療。溶栓治療不用于低危患者常見高原病的防治目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點溶栓治療有效的主要指標(1)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬(3)動脈血氣分析,PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代謝性酸中毒者pH回升(4)心電圖示急性右心室擴張的表現(xiàn)減輕,如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導阻滯(5)胸部線平片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善(6)超聲心動圖表現(xiàn):室間隔左移減輕;右心房室內(nèi)徑變小;右心室運動機能改善.目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點抗凝治療1、初始抗凝治療

抗凝治療在肺栓塞治療中有重要地位。肺栓塞患者立即抗凝治療的需要是基于60年代的研究。該研究表明，應(yīng)用普通肝素治療比空白對照有益。肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。

快速抗凝只能通過非口服形式給藥，如靜脈普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺達肝素。考慮未治療患者較高的死亡率，在懷疑肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)進行抗凝治療。

常見高原病的防治目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點抗凝治療

在非口服抗凝治療后給予患者口服維生素K拮抗劑。一項隨機對照研究表明，單獨應(yīng)用維生素K拮抗劑治療，與肝素加維生素K拮抗劑治療相比，前者再發(fā)靜脈血栓栓塞風險高3倍。若已應(yīng)用靜脈普通肝素，則80U/Kg靜脈負荷，然后18U/Kg/h靜脈點滴。隨后肝素的劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)APTT結(jié)果而定，使APTT維持在正常對照的1.5至2.5倍。應(yīng)在靜脈負荷治療4-6小時后檢測APTT，然后每次劑量調(diào)整后3小時復(fù)查，或達到目標治療劑量后每天復(fù)查1次。

常見高原病的防治目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點抗凝治療需要說明的是APTT不是肝素抗凝強度的理想指標。因此，如果抗Xa因子肝素水平不低于0.35IU/ml，沒必要增加滴注速度超過1667U/h（相當于40，000U/天）以上，即使APTT低于治療范圍。

低分子肝素應(yīng)謹慎用于腎功能不全患者，其劑量調(diào)整需依據(jù)抗Xa因子水平。靜脈普通肝素對嚴重腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min）患者是優(yōu)選的初始抗凝方案，因其不經(jīng)腎臟代謝，而且對于高出血風險患者，其抗凝作用可迅速被抑制。對其他急性肺栓塞患者，低分子肝素可替代普通肝素，無需監(jiān)測。常見高原病的防治目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點抗凝治療APTT

劑量調(diào)整

（活化部分凝血活酶時間）

<35s(<1.2倍

對照)

80U/Kg彈丸；增加滴注速度4U/Kg/h

35-45s(1.2-1.5倍

對照)

40U/Kg彈丸；增加滴注速度2U/Kg/h

46-70s(1.5-2.3倍

對照)

不調(diào)整

71-90s(2.3-3.0倍

對照)

降低滴注速度2U/Kg/h

>90s

(>3.0倍

對照)

停用1小時，然后降低滴注速度3U/Kg/h

常見高原病的防治目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點抗凝治療皮下注射低分子肝素及磺達肝素治療肺栓塞

劑量

間隔時間

依諾肝素

1.0mg/Kg

每12小時

或1.5mg/Kg

每天1次

亭扎肝素

175U/Kg

每天1次

磺達肝素

5mg

（體重<50Kg）

每天1次

7.5mg（體重50-100Kg）

10mg

（體重>100Kg）精制肝素首先給予5,000U靜脈注射，隨后30,000U加入48mL生理鹽水中于24h滴完（2ml/h）

常見高原病的防治目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點抗凝治療另外常用抗凝藥物有華法林.如果開始使用華法林，起始劑量最好為5mg或者7.5mg，而不要過高。兩個對于住院患者的研究表明，華法林的起始劑量5mg與10mg相比，前者更少導致抗凝過度。綜合這些數(shù)據(jù)，華法林對于年輕（小于60歲）患者或者健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg。隨后的治療劑量應(yīng)根據(jù)INR進行調(diào)整，使其維持在2.5左右的水平（）。

常見高原病的防治目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十二點抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣華法林(warfarin)Initia