休克的臨床用藥

休克的臨床用藥休克的臨床用藥第1頁休克臨床用藥朱克剛（醫(yī)學生學習網(wǎng)藥理學教研室、機能學綜合試驗室）休克的臨床用藥第2頁

休克病理生理學回顧

休克定義休克病因與分類休克分期與發(fā)病機制休克時細胞損傷與代謝障礙休克時體液因子改變與全身反應(yīng)多器官功效障礙和衰竭

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第3頁

休克病理生理學回顧

休克定義

休克病理生理學回顧血容量降低↓血管床容積↑

心輸出量↓有效循環(huán)血量減少微循環(huán)功能異常細胞及器官功能障礙休克的臨床用藥第4頁

休克病理生理學回顧休克病因與分類休克病因失血與失液、燒傷、創(chuàng)傷、感染、過敏、強烈神經(jīng)刺激、心臟和大血管病變等醫(yī)學生學習網(wǎng)臨床藥理學教研室

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第5頁

休克病理生理學回顧

休克病因與分類按病因分類失血及失液性、創(chuàng)傷性、燒傷性、感染性、過敏性、神經(jīng)源性、心源性休克

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第6頁

休克病理生理學回顧

休克病因與分類按起始步驟分類低血容量性、血管源性、心源性休克

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第7頁

休克病理生理學回顧

休克病因與分類按血流動力學特點分類高排低阻型（暖休克）、低排高阻型（冷休克）、低排低阻型休克

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第8頁

休克病理生理學回顧

休克分期與發(fā)病機制

Ⅰ期即微循環(huán)缺血性缺氧期、代償期。微循環(huán)“少灌少流，灌少于流”，經(jīng)兩類“自體輸血”顯示代償意義

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第9頁

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第10頁

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第11頁

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休克病理生理學回顧

休克分期與發(fā)病機制

Ⅱ期

即微循環(huán)淤血性缺氧期、可逆性失代償期。微循環(huán)“灌多流少”，有氧代謝嚴重障礙而失代償

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第13頁

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第14頁

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第15頁

休克病理生理學回顧

休克分期與發(fā)病機制

Ⅲ期

即微循環(huán)衰竭期、休克難治期。微循環(huán)“不灌不流”，DIC發(fā)生使休克治療困難重重

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休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第17頁

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休克病理生理學回顧

休克時細胞損傷與代謝障礙

細胞損傷

細胞膜、線粒體和溶酶體改變等

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休克病理生理學回顧

休克時細胞損傷與代謝障礙

代謝障礙

物質(zhì)代謝改變，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第21頁

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第22頁

休克病理生理學回顧

休克時體液因子改變與全身反應(yīng)血管活性胺兒茶酚胺、組胺、5-羥色胺等

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第23頁

休克病理生理學回顧

休克時體液因子改變與全身反應(yīng)

調(diào)整肽

內(nèi)皮素、血管擔心素Ⅱ、血管升壓素、心房鈉尿肽、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽、激肽、內(nèi)源性阿片肽

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第24頁

休克病理生理學回顧

休克時體液因子改變與全身反應(yīng)

炎癥介質(zhì)與全身反應(yīng)綜合征

促炎介質(zhì)泛濫及與抗炎介質(zhì)平衡失控

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第25頁

休克病理生理學回顧

多器官功效障礙和衰竭

多器官功效障礙綜合征（MODS）

速發(fā)單向型、遲發(fā)雙向型

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第26頁

休克病理生理學回顧

多器官功效障礙和衰竭

MODS發(fā)病機制

器官微循環(huán)灌注障礙、高代謝狀態(tài)、缺血-再灌注損傷

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第27頁

休克病理生理學回顧

多器官功效障礙和衰竭

各器官系統(tǒng)功效改變

肺、腎、心、腦、胃腸道、肝、凝血-纖溶系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等

休克病理生理學回顧休克的臨床用藥第28頁

休克藥品治療及復(fù)雜性

休克病因?qū)W與發(fā)病學治療血管活性藥品及分類血管活性藥品應(yīng)用及迷惑復(fù)雜性人文科學原因復(fù)雜性自然科學根源及其啟示面向活體和疾病新思維

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第29頁

休克藥品治療及復(fù)雜性

休克病因?qū)W與發(fā)病學治療去除原始動因。糾正酸中毒。擴充血容量。合理應(yīng)用血管活性藥品。防治細胞損傷。拮抗體液因子。防治器官功效障礙與衰竭。支持與保護療法

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第30頁

休克藥品治療及復(fù)雜性血管活性藥品及分類血管擴張藥（直接擴血管藥，擴血管兼強心藥，α受體阻斷藥）。莨菪堿類。強心藥。血管收縮藥。其它

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第31頁

休克藥品治療及復(fù)雜性

血管活性藥品應(yīng)用及迷惑

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第32頁

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第33頁

休克藥品治療及復(fù)雜性

復(fù)雜性人文科學原因傳統(tǒng)文化，應(yīng)試教育。簡明世界觀，科學主義。線性思維，“二分法”

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第34頁

休克藥品治療及復(fù)雜性

復(fù)雜性自然科學根源及其啟示

啟示1

科學幻象，醫(yī)學沉疴。復(fù)雜性科學興起，非線性思維。直面活著機體和真實疾病

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第35頁

休克藥品治療及復(fù)雜性

復(fù)雜性自然科學根源及其啟示

啟示2

非線性（不可疊加性）與動態(tài)性。非周期性與開放性。積累效應(yīng)（初值敏感性）。奇怪吸引子。結(jié)構(gòu)自相同性（分形性）

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第36頁

休克藥品治療及復(fù)雜性

面向活體和疾病新思維內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)概念擴展，藥品治療矛盾。用藥適時、歷時和共時性，量度與頻度。博弈中尋求平衡點

休克藥品治療及復(fù)雜性休克的臨床用藥第37頁

臨床常見血管活性藥品

血管擴張藥（三類）莨菪堿類強心藥血管收縮藥其它

臨床常見血管活性藥品休克的臨床用藥第38頁硝普納sodiumnitroprusside

擴張阻力血管和容量血管；降低心室前后負荷及左室充盈壓、射血阻抗。不影響心率而降低心肌耗氧量主治心源性休克，尤左室充盈壓及射血阻抗高急性心肌梗死病人

補足血容量、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)為前提使用

直接擴血管藥：硝普納休克的臨床用藥第39頁硝酸甘油nitroglycerin

降低外周阻力和心臟前負荷、增加左室搏出量主治心源性休克，對心肌梗死或嚴重心衰引發(fā)中心靜脈壓升高、低血壓和臨床休克綜合征者預(yù)后有決定性影響

擴血管藥品共同標準

直接擴血管藥：硝酸甘油休克的臨床用藥第40頁多巴胺dopamine

小劑量激動DA受體，改進腎血流量。中等劑量主興奮α1受體，大劑量致腎血管等收縮。另激動β1受體、促腎上腺髓質(zhì)釋放NA。主治感染性、心源性和創(chuàng)傷性休克，尤腎功效不全、心輸出量降低和外周阻力高者

注意控制劑量

擴血管兼強心藥：多巴胺休克的臨床用藥第41頁異丙腎上腺素Isoproterenol激動β受體，興奮心臟；擴張小動脈、降低外周阻力主治低排高阻型感染性休克伴心功效不全，尤強心藥及多巴胺無效者增加心肌應(yīng)激性和耗氧量，致全身血液分布不合理而使腎血流不增、甚至降低，不宜用于心源性休克。

擴血管兼強心藥藥：異丙腎上腺素休克的臨床用藥第42頁酚妥拉明phentolamine短時阻斷α受體，擴張小靜脈而降低毛細血管靜水壓及肺循環(huán)阻力；擴張小動脈可改進微循環(huán)，增強心肌收縮力主治心排血量低、外周阻力高、已補足血容量感染性、神經(jīng)性和心源性休克常配合NA使用，以反抗其α作用所致血管強烈收縮

α受體阻斷藥：酚妥拉明休克的臨床用藥第43頁山莨菪堿、東莨菪堿、阿托品

山莨菪堿解除微血管痙攣作用選擇性較高，本類中首選治療感染性休克藥東莨菪堿兼興奮呼吸中樞、抑制大腦皮質(zhì)作用，主治感染性休克，尤小兒感染性休克合并腦水腫有驚厥和呼吸衰竭者阿托品副作用多，尤中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮

莨菪堿類：山莨菪堿、東莨菪堿、阿托品]休克的臨床用藥第44頁

多巴酚丁胺、強心苷多巴酚丁胺激動β1受體為主，且較少引發(fā)心律失常。主治心肌梗死后或心臟手術(shù)后、由心輸出量降低所致心源性休克強心苷主治并發(fā)心衰心源性休克，對普通心肌梗塞性休克有時反致梗塞范圍擴充。

休克條件下安全問題

強心藥：多巴酚丁胺、強心苷休克的臨床用藥第45頁去甲腎上腺素noradrenaline依次激動α、β1受體，大劑量或長時應(yīng)用可加重心臟負擔主治出血性休克以外各型早期休克

僅短期、小量用于：①血壓驟降，需短時升壓；②補充血容量后血壓仍不回升；③與α受體阻斷藥適用以保留β受體作用

血管收縮藥：去甲腎上腺素休克的臨床用藥第46頁

間羥胺metaraminnol類似NA，但弱而持久同時增加心輸出量和腦、腎、冠狀動脈血量，且較少引發(fā)心悸和心律失常主治各類早期休克，可與多巴胺適用于重癥休克

縮血管藥共同標準

血管收縮藥：間羥胺休克的臨床用藥第47頁腎上腺素adrenaline顯著激動α和β1、

β1受體，激動肥大細胞β受體尚抑制組胺、白三烯等釋放僅首選治療過敏性休克治療量即提升耗氧量25%，并促使糖原和脂肪分解，而休克本身有酸堿平衡失調(diào)等特征，不宜用于非過敏性休克

血管收縮藥：腎上腺素休克的臨床用藥第48頁

其它藥品應(yīng)用

休克激素治療：糖皮質(zhì)激素休克代謝治療：GIK

納絡(luò)酮冬眠合劑血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、鈣拮抗藥氧自由基去除劑環(huán)氧酶及脂氧酶抑制藥

其它藥品應(yīng)用休克的臨床用藥第49頁糖皮質(zhì)激素glucocorticosteroid基礎(chǔ)作用主治感染性休克。次選于過敏性休克，輔助治療心源性、出血性休克臨床用藥應(yīng)遵照早期、足量、短時標準禁用于各類休克伴有出血傾向者

其它藥品應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素休克的臨床用藥第50頁

葡萄糖-胰島素-鉀GIK

胰島素促葡萄糖進入細胞，并促進糖酵解、氧化和糖原合成。鉀離子參加糖原合成、維持細胞外液離