任務(wù)小腸疾病患者的護(hù)理

學(xué)習(xí)要求專(zhuān)業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛(ài)。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)腸梗阻的病人正確實(shí)施護(hù)理；會(huì)對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。目前一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和護(hù)理。難點(diǎn)：腸梗阻的病因與分類(lèi)、病理生理。目前二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)案例導(dǎo)入

患者，男，40歲，主因腹痛、嘔吐，停止排氣、排便1天急診入院。查體：神志清楚，被動(dòng)體位，心肺征陰性，腹稍膨隆，右下腹有一長(zhǎng)約5cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，未見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，下腹壓痛、無(wú)反跳痛和肌緊張，未觸及腫塊，叩診呈鼓音，腸鳴音活躍，可聞及高調(diào)和氣過(guò)水聲，腹部平片可見(jiàn)氣液平面，血尿常規(guī)和生化檢查未見(jiàn)異常。請(qǐng)問(wèn)：1.該患者可能出現(xiàn)什么情況？2.該患者病情觀察指標(biāo)是什么？3.主要護(hù)理措施是什么？4.健康教育內(nèi)容是什么？目前三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)小腸解剖生理概要1.3-5米，分為十二指腸、空腸和回腸。2.空腸位于左上腹和臍部，回腸位于右下腹及盆腔。3.血供來(lái)自于腸系膜上動(dòng)脈。4.功能：消化和吸收目前四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)腸梗阻

部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過(guò)腸道，稱(chēng)為腸梗阻。是常見(jiàn)的急腹癥之一90%的腸梗阻發(fā)生于小腸目前五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)分類(lèi)按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻目前六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊機(jī)械性腸梗阻——常見(jiàn)病因蛔蟲(chóng)目前七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)血運(yùn)性腸梗阻由于腸管局部血供障礙致腸功能受損、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成病因目前八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)動(dòng)力性腸梗阻腸壁本身無(wú)病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無(wú)法正常通過(guò)分類(lèi)：麻痹性和痙攣性腸梗阻。

麻痹性腸梗阻－－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后痙攣性腸梗阻－－繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂病因目前九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)血運(yùn)障礙性腸梗阻單純性絞窄性目前十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)病理生理

1.腸管局部腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴(kuò)張目前十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.全身性腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增加水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)低容量性休克腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔腹膜炎腸腔內(nèi)容物潴留細(xì)菌繁殖+毒素膿毒癥，甚至全身性感染呼吸循環(huán)功能的障礙病理生理目前十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)

共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉腹痛：?jiǎn)渭冃蕴貫槭顷嚢l(fā)性絞痛,反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的。絞窄性特點(diǎn)為持續(xù)性疼痛，疼痛程度不斷加重。麻痹性為持續(xù)性脹痛。目前十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)

嘔吐：機(jī)械性為反射性。麻痹性為溢出性。高位性嘔吐早，頻繁，嘔吐物為胃液低位出現(xiàn)晚，為帶臭味糞樣物。為血性或棕褐色液體，提示絞窄臨床表現(xiàn)

目前十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)腹脹：高位性腹脹不明顯。低位性腹脹明顯（全腹）腸扭轉(zhuǎn)腹脹多不對(duì)稱(chēng)。麻痹性均勻全腹脹。臨床表現(xiàn)

目前十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)肛門(mén)停止排氣排便

完全性腸梗阻：停止排便排氣高位腸梗阻：梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻：可排出血性或果醬樣便臨床表現(xiàn)

目前十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)體征：視診：可見(jiàn)到腸型和蠕動(dòng)液、腹脹情況腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱(chēng)，麻痹性均勻。

臨床表現(xiàn)

目前十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)觸診：?jiǎn)渭冃钥捎休p度壓痛，無(wú)腹膜剌激征，絞窄性可有固定壓痛和腹膜刺征。叩診：絞窄性可有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：機(jī)械性腸鳴音亢進(jìn)，氣過(guò)水聲或金屬音。

麻痹性腸鳴音減弱或消失。全身變化：?jiǎn)渭冃栽缙诙嗖幻黠@，晚期出現(xiàn)脫水體征。嚴(yán)重脫水或絞窄性可出現(xiàn)休克征象臨床表現(xiàn)

目前十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)直腸指檢：血跡應(yīng)考慮絞窄。實(shí)驗(yàn)檢查：X線(xiàn)檢查：

魚(yú)骨刺狀階梯狀液平面輔助檢查目前十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)可見(jiàn)階梯狀的氣液平目前二十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.依據(jù)腸梗阻的四個(gè)癥狀“痛、吐、脹、閉”+體征+X線(xiàn)檢查，多能確診。2.鑒別機(jī)械性、動(dòng)力性腸梗阻機(jī)械性動(dòng)力性腹痛陣發(fā)性絞痛腹痛，無(wú)陣發(fā)性腹脹不對(duì)稱(chēng)均勻?qū)ΨQ(chēng)，全腹脹原因粘連、扭轉(zhuǎn)、套疊、嵌頓疝腹膜炎腸鳴音高亢，呈氣過(guò)水聲減弱或消失X線(xiàn)梗阻以上腸管積氣積液全腹腸管積氣診斷目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.鑒別單純性、絞窄性腸梗阻極為重要，關(guān)系到治療方法的選擇和病人的預(yù)后。絞窄性腸梗阻的特點(diǎn)：1）腹痛發(fā)作急，為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇。2）嘔吐出現(xiàn)早，且頻繁。3）腹脹不對(duì)稱(chēng)，可觸及有壓痛的脹大的腸袢。4）糞便可呈血性便，直腸指診指套染有血跡。5）有明顯的腹膜炎刺激征。6）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。7）體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升。8）腹部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)孤立、脹大的腸袢。9）腹穿可抽出血性滲液。10）胃腸減壓后腹脹減輕，腹痛不緩解。診斷目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療原則矯正因梗阻引起全身性生理紊亂和梗阻。

糾正生理紊亂：禁食水、胃腸減壓、糾正代謝紊亂、抗生素預(yù)防感染、對(duì)癥處理。

解除梗阻：非手術(shù)治療：適用于單純性粘連性、動(dòng)力性、蛔蟲(chóng)性、糞塊堵塞、腸結(jié)核等不完全性梗阻。手術(shù)治療：適用于：各類(lèi)絞窄性腸梗阻、畸形、腫瘤引起梗阻、非手術(shù)治療無(wú)效。方法：梗阻病灶切除、腸襻短路手術(shù)、腸造口或外置等。目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)D.腸造口和腸外置術(shù)目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)（一）粘連性腸梗阻（20~40%）

定義：腸管粘連及粘連帶的壓迫引起。原因：腹部手術(shù)后（最常見(jiàn)）炎癥、損傷、出血、異物等。誘因：飲食不當(dāng)、劇烈活動(dòng)、體位改變等。預(yù)防：及時(shí)、正確治療腹腔炎癥、術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)對(duì)防止粘連的發(fā)生有重要意義。腸粘連粘連帶常見(jiàn)腸梗阻類(lèi)型目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)（二）腸扭轉(zhuǎn)定義：一段腸管沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)所形成閉袢性腸梗阻稱(chēng)….原因：系膜過(guò)長(zhǎng)根部較窄小、活動(dòng)范圍大、在加腸內(nèi)容物驟增、腸管動(dòng)力異常以及突然體位等因素誘發(fā)。

常見(jiàn)腸梗阻類(lèi)型目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)小腸扭轉(zhuǎn)：

青壯年

飽食后劇烈活動(dòng)。

突然腹部絞痛，持續(xù)疼痛伴陣發(fā)加重。

嘔吐頻繁，腹脹不明顯，早期出現(xiàn)休克。

觸及壓痛的擴(kuò)大腸袢。

X線(xiàn)檢查符合絞窄性表現(xiàn)，如空腸與回腸換位等。常見(jiàn)腸梗阻類(lèi)型目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)老年男性常有習(xí)慣便秘腹部絞痛外，腹脹明顯，嘔吐一般不明顯。X線(xiàn)檢查：馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，鋇劑灌腸尖端呈“鳥(niǎo)嘴”狀。常見(jiàn)腸梗阻類(lèi)型目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)（三）腸套疊定義：一段腸管套入相鄰腸管內(nèi)，稱(chēng)…..原因：與腸管解剖特點(diǎn)，盲腸活動(dòng)度過(guò)大、病理因素，如息肉、腫瘤以及腸功能紊亂等有關(guān)。

多見(jiàn)于2歲以下兒童，占80%。

幼兒：三大癥狀。

腹痛：劇烈腹部絞痛

腹部包塊：臘腸樣，光滑、壓痛，下方空虛。便血：果醬樣。指檢：有血跡。常見(jiàn)腸梗阻類(lèi)型目前三十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)（四）蛔蟲(chóng)性梗阻定義：蛔蟲(chóng)結(jié)聚成團(tuán)并引起局部腸管痙攣致腸腔堵塞，屬單純性機(jī)械性腸梗阻。表現(xiàn)：陣發(fā)性腹痛（臍周）伴嘔吐、腹脹不明顯?？捎|及變形、變位的條索狀團(tuán)塊。X線(xiàn)：可見(jiàn)腸腔成團(tuán)的蛔蟲(chóng)成蟲(chóng)陰影。

常見(jiàn)腸梗阻類(lèi)型目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估：健康史；年齡、有無(wú)感染、飲食不當(dāng)、過(guò)度勞累誘因，繼往有無(wú)腹部手術(shù)及外傷史、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤等病史。身體狀況：

局部：四大癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化；嘔吐物、肛門(mén)排出物、胃腸減壓液性質(zhì)和量；腹部體征的動(dòng)態(tài)變化，有無(wú)腹膜刺激征。全身：生命體征變化；有無(wú)脫水征象。脫水性質(zhì)、程度；有無(wú)休克征象。輔助檢查：了解各項(xiàng)檢查的結(jié)果，判斷病人情況。心理和社會(huì)支持狀況：對(duì)疾病了解程度，病人及家屬的焦慮或恐懼程度。目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)二、術(shù)后評(píng)估：手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中輸血輸液情況。生命體征：腹部：有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等。術(shù)后恢復(fù)情況：有無(wú)切口感染、腹腔感染、引流觀察。護(hù)理評(píng)估目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)疼痛：與梗阻有關(guān)。體液不足：與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓。不舒適：與腸腔積液積氣有關(guān)。電解質(zhì)酸堿失調(diào)：積液、大量胃液丟失有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、休克護(hù)理診斷目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理措施一、非手術(shù)治療的護(hù)理飲食：禁食，忌易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等。胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要措施之一。緩解疼痛：用阿托品。嘔吐護(hù)理：體位、口腔衛(wèi)生。記錄出入量：嘔吐、胃腸減壓。緩解腹脹：熱敷、按摩、針灸、胃腸減壓。糾正代謝紊亂防止感染和毒血癥：

嚴(yán)密觀察病情變化：生命體征、腹部癥狀和體征。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)二、術(shù)后護(hù)理觀察病情變化：生命體征、腹部癥狀、引流體位：半臥位。飲食：術(shù)后禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)進(jìn)食?；顒?dòng)：鼓勵(lì)早期活動(dòng)，防止腸粘連。

胃腸減壓：

防止感染：切口及引流口皮膚護(hù)理腹腔引流管的護(hù)理

術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理：警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，積極處理。護(hù)理措施目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)健康教育注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食。避免飯后進(jìn)行劇烈活動(dòng)。保持大便通暢。如有腹痛、腹脹等不適，及時(shí)就診。目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成的異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此進(jìn)入其他空腔臟器、體腔或體表，稱(chēng)……◎瘺出體表者稱(chēng)為外瘺。

◎通入另一腸襻或其它空腔臟器者稱(chēng)為內(nèi)瘺。

腸瘺目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)因腸損傷；腸感染；腸腫瘤引起。

1．創(chuàng)傷性腸瘺：

手術(shù)、占80％，火器傷、刀刺傷。

2．非創(chuàng)傷性腸瘺；

急慢性腸道感染和特異性感染為常見(jiàn)；腸腫瘤。

病因目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)1．丟失大量腸內(nèi)消化液→水、電酸鹼平衡失調(diào)→循環(huán)血量降低→腎功能障礙、末梢循環(huán)衰竭。

2．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失→營(yíng)養(yǎng)不良→惡病質(zhì)。

3．消化道的腸液外瘺→瘺周?chē)つw和組織糜爛→繼發(fā)感染和出血、敗血癥。病理生理目前四十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)

局部表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)腹壁瘺口和瘺出物及周?chē)つw受損全身表現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，萎靡、食欲↓、消瘦，感染征象。多器官功能衰竭。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)傷口或引流口出現(xiàn)腸液、糞便、氣體、腸粘膜時(shí)診斷即可確立；

①流出物的性質(zhì)和數(shù)量取決于瘺口的部位高低和大小，高位瘺因腸液的大量丟失，短時(shí)間出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)的消耗。

②十二指腸瘺――含有膽汁、胰液，引起脫水、酸中毒、急性腎衰、惡病質(zhì)。

③空、回腸瘺――黃色蛋花樣液，影響較上為小。

④結(jié)腸瘺――排出物為半成形或成形大便，對(duì)全身及瘺口周?chē)つw影響不大。

診斷目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.瘺道造影：

向瘺管內(nèi)注入造影劑、可以觀察瘺的位置、瘺口的大小和深淺。

2.鋇灌：

明確腸管病變的位置、性質(zhì)、瘺口的確切位置。

3.病理檢查：

可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)特異性感染和腫瘤，明確腸瘺不愈合的原因。輔助檢查目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)

處理原則全身治療：

糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

營(yíng)養(yǎng)支持

控制感染：抗生素

重要臟器功能的維護(hù)：控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持是防治多器官衰竭的有效措施。

目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)局部治療：

1.保護(hù)瘺口周?chē)つw：氧化鋅油膏等。

2.吸：持續(xù)吸引外漏的腸液，促進(jìn)炎癥感染的消退，為瘺的愈合提供條件。

3.堵：機(jī)械堵塞或封閉腸瘺，一般在腸瘺發(fā)生二周后進(jìn)行，此時(shí)瘺口炎癥感染消退、肉芽組織生長(zhǎng)，可以用凡士林、橡皮片、醫(yī)用膠等堵塞瘺口，結(jié)腸液流入遠(yuǎn)側(cè)腸管而不溢出體外，以管狀瘺效果好。

處理原則目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)方法：外堵：管堵（橡膠料）粘合膠、油紗布、自行愈合

處理原則目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)內(nèi)堵：常用于必須手術(shù)才能治愈唇瘺和瘺管短、口徑大的瘺。管內(nèi)外放置蛙膠片或乳膠片堵壓。外固定式乳膠片內(nèi)堵

處理原則目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)手術(shù)治療：經(jīng)上述仍未愈合，在感染得到控制、全身營(yíng)養(yǎng)改善。方法：1、局部切除縫合術(shù)2、受累腸段切除吻合術(shù)3、瘺口近、遠(yuǎn)腸襻間短路吻合術(shù)4、腸瘺外置造口術(shù)5、腸襻漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)

處理原則目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理評(píng)估1.健康史：有無(wú)腹腔內(nèi)感染、腫瘤、腹部外傷或手術(shù)史。2.癥狀和體征：有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿