循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)

循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)第九章心力衰竭心力衰竭h(yuǎn)eartfailure是指在靜脈回流正常情況下，因?yàn)樵l(fā)心臟損害引發(fā)心排血量降低，出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留和周?chē)M織灌注不足一個(gè)綜合征。臨床上表現(xiàn)為心排血量降低和肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，又稱(chēng)充血性心力衰竭。congestiveheartfailure心功效不全cardiacdysfunction循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)病因－基礎(chǔ)病因原發(fā)性心肌損害：

1、缺血性心肌損害

2、心肌炎和心肌病

3、心肌代謝障礙：

DM、VitB1缺乏心臟負(fù)荷過(guò)重

1、壓力負(fù)（后）荷過(guò)重

高血壓、主動(dòng)脈狹窄

2、容量（前）負(fù)荷過(guò)重返流分流血容量增多前負(fù)荷不足

循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)病因－誘因感染心律失常血容量增加過(guò)分勞累或情緒波動(dòng)治療不妥環(huán)境、氣候急劇改變?cè)屑膊〖又匮h(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)1血流動(dòng)力學(xué)改變代償機(jī)制（Frank-starling）病理生理循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)

2、神經(jīng)體液代償

交感兒茶酚胺系統(tǒng)腎素－血管擔(dān)心素系統(tǒng)(RAS)心鈉素（ANF）血管加壓素緩激肽3、心肌重構(gòu)循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)

左心衰、右心衰、全心衰急性、慢性收縮性、舒張性心衰類(lèi)型循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)）Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)顯著受限Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)心功效分級(jí)（NYHA1928,AHA1994修訂）循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)A級(jí)無(wú)心血管疾病客觀證據(jù)B級(jí)輕度心血管疾病客觀證據(jù)C級(jí)中度心血管疾病客觀證據(jù)D級(jí)重度心血管疾病客觀證據(jù)AHA（1994）增加了客觀標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)1級(jí)代償期2年病死率8%2級(jí)輕--中左心衰2年病死率30%3級(jí)急性肺水腫2年病死率44%4級(jí)心源性休克2年病死率80--100%Killip分型---AMI臨床分型循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)分型肺淤血低灌注PCWP>18mmHgCI<2.2L/min*m2

治療

I無(wú)無(wú)-+病因

II

有無(wú)+-降前負(fù)荷III無(wú)有-+降后負(fù)荷補(bǔ)前IV有有++降前、后，正性肌力

Forrester--臨床+血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)肺淤血、心排血量降低臨床表現(xiàn)－程度不一樣呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫）－咳嗽、咳痰、咯血－乏力、困倦、頭昏、心慌－少尿及腎功效損害癥狀體征－肺部濕羅音、（哮鳴音）心臟體征慢性心力衰竭－左心衰竭大、快、P2亢進(jìn)、奔馬律、交替脈循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)慢性心力衰竭－右心衰竭體靜脈淤血癥狀－消化道癥狀、勞力性呼吸困難體征－水腫、頸靜脈征、肝大、心臟體征慢性心力衰竭－全心衰竭循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)一、X線檢驗(yàn)

心影大小，KerleyB線，蝴蝶狀影

心影形態(tài)及大小

肺野：肺靜脈壓增高：肺門(mén)血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺動(dòng)脈壓增高：肺動(dòng)脈影增寬肺間質(zhì)水腫：KerleyB線肺泡水腫：肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合影試驗(yàn)室檢驗(yàn)循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)二、心電圖：三、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功效：射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%（Nor)舒張功效：E/A>1.2四、核素心血池顯影五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)肺楔壓（PCWP<12mmHg)；心臟指數(shù)（CI>2.5L/(min.m2)）心－肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor>20無(wú)氧閾值：Nor>14循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)診療與判別診療診療：病因、病史、癥狀體征及客觀檢驗(yàn)

左心衰右心衰判別診療：－支氣管哮喘（與何種心衰判別？）－心包積液、縮窄性心包炎－肝硬化腹水伴下肢腫循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)治療循證醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedicine)一、治療標(biāo)準(zhǔn)

1、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀

2、提升運(yùn)動(dòng)耐量、改進(jìn)生活質(zhì)量

3、預(yù)防心肌深入損害

4、降低重復(fù)住院、提升生存率、降低死亡率循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)治療藥品對(duì)慢性心衰死亡率影響：大型臨床試驗(yàn)結(jié)果循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)治療方法病因治療－病因、誘因減輕心臟負(fù)荷－休息、限鈉、利尿劑、血管擴(kuò)張劑增加心排量－洋地黃類(lèi)環(huán)磷腺苷依賴(lài)性抗RAS系統(tǒng)－ACEI、ARB、抗醛固酮制劑（螺內(nèi)酯）β受體阻滯劑舒張性心力衰竭－（是否用正性肌力藥？）頑固性心力衰竭－（病因、藥品、血液超濾、心臟移植）循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)利尿劑應(yīng)用－減輕前負(fù)荷間歇、聯(lián)合（排鉀與保鉀）、調(diào)整劑量單用排鉀利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀輕－－噻嗪類(lèi)；中重度－－用袢利尿及聯(lián)合腎功效不全－袢利尿劑注意電解質(zhì)保鉀類(lèi)：螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶排鉀類(lèi)：袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）其它：循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)血管擴(kuò)張藥應(yīng)用小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸異山梨酯、硝酸甘油－－減輕心臟前負(fù)荷小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：芐胺唑啉，肼苯達(dá)嗪－－減輕后負(fù)荷同時(shí)作用動(dòng)靜脈：硝普鈉，哌唑嗪－－？適宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血壓性心衰不宜：瓣膜梗阻性心臟病，梗阻性心肌病禁：血容量不足，低血壓，腎衰竭循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)洋地黃類(lèi)藥應(yīng)用常見(jiàn)制劑：地高辛，西地蘭（毛花甙丙）作用：強(qiáng)心、減慢心率、減慢房室傳導(dǎo)、利尿量大可提升心房、交界區(qū)及心室自律性，血鉀過(guò)低時(shí)，易發(fā)快速心律失常適宜：中重度收縮性心衰，快房顫等。慎用：?jiǎn)渭兌廪k狹窄伴竇律出現(xiàn)急性肺水腫；AMI24小時(shí)內(nèi)，肺心伴急性呼衰。禁：洋地黃中毒；預(yù)激并房顫；病竇綜合征；二度三度AVB；單純舒張性心衰。

循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室

洋地黃中毒反應(yīng)1.消化道-食欲減退、惡心、嘔吐2.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠，意識(shí)障礙3.視覺(jué)：含糊、黃視、綠視、盲點(diǎn)4.心臟：心衰加重、各種心律失常洋地黃中毒得處理－－電復(fù)律禁用1.馬上停藥2.快速心律失常：利多卡因、苯妥英鈉3.遲緩心律失常及傳導(dǎo)阻滯：阿托品4.血鉀低：補(bǔ)鉀循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)預(yù)防消除心臟病病因祛除誘因藥品預(yù)防：一級(jí)二級(jí)循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)急性心臟病變引發(fā)…左心衰常見(jiàn)主要表現(xiàn)急性肺水腫，重者伴心源性休克急性心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制急性彌漫性心肌損害急性機(jī)械性阻塞心臟容量負(fù)荷突然加重急劇后負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失常循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難－30－40次/分，強(qiáng)迫體位、頻繁咳嗽、咳粉紅泡沫痰，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，重者可神志含糊。血壓體征：濕羅音、哮鳴音，s1弱，HR快，舒張?jiān)缙诒捡R律，p2亢進(jìn)。循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)診療與判別診療診療判別循環(huán)系統(tǒng)專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)治療1坐位－高流量氧吸入：4－6L/min嗎啡是治療急性肺水腫極為有效藥品（何時(shí)禁用？）快速利尿血管擴(kuò)張劑－硝普鈉、硝酸甘