心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析

心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第1頁(yè)病例女性，59歲無(wú)高血壓、糖尿病病史因“重復(fù)心悸、胸悶七年，加重五月入院”患者近七年來(lái)無(wú)顯著誘因下重復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸，每次連續(xù)約2~3分鐘可自行緩解，癥狀進(jìn)行性加重，時(shí)感頭昏、頭暈、黑朦，發(fā)作時(shí)心電圖提醒“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”，未予正規(guī)治療五月前癥狀連續(xù)，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣急，伴雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間查動(dòng)態(tài)心電圖示：異位心律-房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，最長(zhǎng)R-R間期為1906ms，總心搏17319次心超提醒：心包腔中等量積液，雙側(cè)胸腔積液，給予穿刺抽液、強(qiáng)心、利尿、改進(jìn)心肌重構(gòu)等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院后患者活動(dòng)后仍感氣急，全身乏力感，4月份至我院門(mén)診就診。考慮為連續(xù)性心房顫動(dòng)，給予口服倍他樂(lè)克、華法林、速尿、螺內(nèi)酯、地高辛等，當(dāng)前胸悶氣急有所減輕，今為深入治療收住入院心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第2頁(yè)入院時(shí)病情平臥位，雙側(cè)頸靜脈充盈，雙下肢輕度浮腫心率：114bpm，律不規(guī)則，心尖部II級(jí)SM，兩肺未及干濕性羅音，BP110/75mmHg；心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第3頁(yè)入院時(shí)Holter心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第4頁(yè)心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第5頁(yè)NT-proBNP心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第6頁(yè)入院用藥華法林2.5mgPOQN呋塞米20mgIVPBid螺內(nèi)酯20mgPOQD纈沙坦80mgPOQD單硝酸異山梨酯片60mgPOQD美托洛爾緩釋片47.5mgBid地高辛0.125mgQD仍有勞力性呼吸困難，心室率在110次/分心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第7頁(yè)患者癥狀改進(jìn)不顯著，深入治療辦法？A：深入控制心室率B：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律C：導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第8頁(yè)用藥調(diào)整可達(dá)龍200mgtid地高辛0.125mgQD心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第9頁(yè)病情好轉(zhuǎn)心室率逐步控制在休息時(shí)60-70次/分，下床行走80-90次/分?；颊咝貝灠Y狀基礎(chǔ)緩解，夜間逐步可平臥心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第10頁(yè)患者癥狀顯著改進(jìn)，繼續(xù)治療辦法？A：繼續(xù)藥品治療B：電轉(zhuǎn)復(fù)C：導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第11頁(yè)住院2周后入院2周后，行連續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)術(shù)中房顫轉(zhuǎn)為右房房速，消融中房速終止，但出現(xiàn)竇性靜止。保留冠狀竇電極作為暫時(shí)起搏電極應(yīng)用，起搏頻率設(shè)置為70bpm心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第12頁(yè)術(shù)后Holter心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第13頁(yè)術(shù)后Holter心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第14頁(yè)DDD起搏器植入術(shù)心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第15頁(yè)起搏器程控心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第16頁(yè)出院時(shí)病情出院時(shí)臨床癥狀完全消退，EF:52%華法林3.125mgQD呋塞米20mgQD螺內(nèi)酯20mgQD可達(dá)龍0.2gbid房顫心肌病心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第17頁(yè)心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第18頁(yè)房顫危害房顫與血栓栓塞

非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3倍

瓣膜性患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)17.6倍房顫與心力衰竭

房顫能使心功效惡化房顫與心肌缺血

房顫使冠心病患者缺血程度加重房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第19頁(yè)藥品治療射頻消融治療起搏治療針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝/預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療外科手術(shù)治療以根治房顫為目標(biāo)射頻消融術(shù)起搏器無(wú)法終止房顫發(fā)生抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作外科Cox迷宮術(shù)肺靜脈鉗夾電隔離術(shù)哪個(gè)最好?房顫治療策略心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第20頁(yè)心房顫動(dòng)：當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議（年）（年）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫工作組ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)診療指南（年）

——ACC/AHA/ESC導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)中國(guó)教授共識(shí)（年）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫工作組房顫消融教授共識(shí)（年）——HRS/EHRA/ECAS

心房顫動(dòng)：當(dāng)前認(rèn)識(shí)和治療提議（年）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫治療教授組心房顫動(dòng)指南心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第21頁(yè)ESC心房顫動(dòng)治療指南（年）——ESC房顫患者治療重點(diǎn)更新（年）——ACCF/AHA/HRS解讀歐美心房顫動(dòng)指南更新內(nèi)容（年）——中國(guó)教授提議心房顫動(dòng)指南心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第22頁(yè)室率控制VS節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制胺碘酮心律平索他洛爾奎尼丁西地蘭地高辛異搏定倍他樂(lè)克藥品治療心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第23頁(yè)室率控制與節(jié)律控制：孰優(yōu)孰劣?1、PIAFLancet;356:1789；2、AffirmNEnglJMed.;347:18253、RACENEnglJMed;347:1834；4、STAFJACC;41:16904個(gè)主要對(duì)比試驗(yàn)研究心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第24頁(yè)RoyD.NEnglJMed;358:2667-2677總死亡率中風(fēng)率心衰率事件總成率AFFIRM研究節(jié)律控制與室律控制對(duì)預(yù)后影響節(jié)律控制組與室律控制組預(yù)后無(wú)顯著差異心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第25頁(yè)實(shí)際上：AAD維持竇律效果很差A(yù)AD長(zhǎng)久治療AF，維持竇律者僅23％～60%[1]5年內(nèi)，因副作用停藥高達(dá)30％以上[1]1、CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.;109(12):1509-15132、NaccarelliGV,WolbretteDL,KhanM.AmJCardiol;91(Suppl):15D-26D應(yīng)用抗心律失常藥品（除胺碘酮外）1年有效率約50%[2]。最為有效藥品---胺碘酮期有效率為65%，1年后有35%復(fù)發(fā)率[2]。心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第26頁(yè)竇性心律依然十分主要

Affirm研究后續(xù)分析中發(fā)覺(jué)：維持竇律者，其生存得到顯著改進(jìn)。AAD組維持竇律效果差；竇性心律本身優(yōu)勢(shì)可被藥品副作用所抵消。心率控制組患者個(gè)別在研究后期自行轉(zhuǎn)為竇律入選對(duì)象未包含全部較年輕、腦卒中低中危險(xiǎn)AF患者，而研究及臨床觀察證實(shí)恰恰是這類(lèi)人群從竇律中獲益最多。CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.;109(12):1509-1513心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第27頁(yè)新治療策略－消融術(shù)根治房顫消融成功率：PAF:1st70%－80%;10%recur；2nd>90%;CAF:1st60-80%(Image62%--87%)，30%recur；2nd80-85%。心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第28頁(yè)慢性房顫消融治療成功率研究者國(guó)家年代例數(shù)成功率隨訪(月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06.27470％20HaissaguerreFra05.106095％11OuyangGer05.104095％8MoradyUSA05.108068%，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.24274％8.4SuedaJap05.24970.2％12現(xiàn)今發(fā)表文章中慢性房顫消融治療成功率多在60-80%心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第29頁(yè)屢次手術(shù)提升成功率Catheterablationofpermanentatrialfibrillation:mediumtermresults.

EarleyMJetal.Heart.;92(2):233-8.

一次手術(shù)(n=42)二次手術(shù)(n=19)三次手術(shù)（n=7）36％手術(shù)成功率(%)一次手術(shù)二次手術(shù)三次手術(shù)58％71％Earley：二次、三次手術(shù)成功率高于一次手術(shù)，累計(jì)成功率74%。心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第30頁(yè)兩個(gè)相互獨(dú)立回顧性研究評(píng)價(jià)射頻消融和藥品治療有效性和安全性RFCA63個(gè)相關(guān)研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）34個(gè)研

究成功率：RFCA一次手術(shù)且不用藥品57%，屢次手術(shù)且不用藥品者71%；屢次

手術(shù)且應(yīng)用藥品或不知是否用藥者77%；AAD組52%。并發(fā)癥：RFCA

4.9%；藥品組30%。

結(jié)論：射頻消融治療更有效，更安全。臨床文件支持－薈萃分析1心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第31頁(yè)回顧分析對(duì)比射頻消融和藥品治療二者有效性和安全性

相關(guān)研究數(shù)據(jù)庫(kù)：

截至日期年1月，隨機(jī)對(duì)照。6個(gè)隨機(jī)、對(duì)照、大樣本試驗(yàn)研究入選房顫復(fù)發(fā)率：1年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣30秒—3分鐘

內(nèi)不算），RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）--

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)能夠下降67%。AAD組復(fù)發(fā)率73%，而RF組為24%（P<0.001）。結(jié)論：射頻消融治療后患者1年房顫復(fù)創(chuàng)造顯低于藥品治

療者JCardiovascElectrophysiol,Vol.pp.1-7臨床文件支持－薈萃分析2心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第32頁(yè)KrittayaphongR.Arandomizedclinicaltrialoftheefficacyofradiofrequencycatheterablationandamiodaroneinthetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation.JmedAssocThai.;86(suppl1):S8-S16.OralH.Circumferentialpulmonary-veinablationforchronicatrialfibrillation.NEnglJMed.;354(9):934-941.Wazni.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirstlinetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation:arandomizedtrial.JAMA.;293(21):2634-2640.StabileG.Catheterablationtreatmentinpatientswithdrugrefractoryatrialfibrillation:aprospective,multicentre,randomized,controlledstudy(CatheterAblationfortheCureofAtrialFibrillationstudy).EurHeartJ.;27(2):216-221.JaisP,Atrialfibrillationablationversusantiarrhythmicdrugs:Amulticenterrandomizedtrial(Abstract).HeartRhythm;3:1126-1128.PapponeC.Arandomizedtrialofcircumferentialpulmonaryveinablationversusantiarrhythmicdrugtherapyinparoxysmalatrialfibrillation:theAPAFstudy.JAmCollCardiol.;48(11):2340-2347.臨床文件支持－薈萃分析3（6個(gè)主要臨床研究）心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第33頁(yè)JCardiovascElectrophysiol,.Vol.pp.1-7臨床文件支持－6個(gè)主要研究研究結(jié)果6個(gè)研究結(jié)果均提醒射頻治療優(yōu)于藥品治療組心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第34頁(yè)CatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugsforAtrialFibrillation（TheA4Study）Circulation.;118:2498-2505臨床文件支持－A4Study心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第35頁(yè)A4Study結(jié)論射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高射頻消融在提升患者生活質(zhì)量、改進(jìn)癥狀體征、提升負(fù)擔(dān)社會(huì)角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢(shì)年輕人從中獲益更大，提議對(duì)患有癥狀性陣發(fā)性房顫年輕患者盡早采取射頻消融治療！Circulation.;118:2498-2505心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第36頁(yè)房顫導(dǎo)管消融

PAF：導(dǎo)管消融vs

AADJAMA;303:333前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),患者只接收了1次消融。心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第37頁(yè)房顫導(dǎo)管消融

PAF：導(dǎo)管消融vs

AADJAMA;303:333心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第38頁(yè)Meta分析

導(dǎo)管消融較藥品治療降低65%AF復(fù)發(fā)JCE,20:138消融好藥品好心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第39頁(yè)新型AAD決奈達(dá)龍NEJM;357:987心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第40頁(yè)決奈達(dá)龍?jiān)黾訃?yán)重心衰死亡率撫慰劑n=317決奈達(dá)龍n=310死亡人數(shù)1225相對(duì)危險(xiǎn)2.395%CI1.LogrankP值0.02717NEJM;358:2678心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第41頁(yè)決奈達(dá)龍降低住院率及死亡率

ATHENA試驗(yàn)NEJM;360:668P＜0.176P＜0.030心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第42頁(yè)DIONYSOS研究

決奈達(dá)隆更安全、胺碘酮更有效主要終點(diǎn)：房顫復(fù)發(fā)主要安全終點(diǎn)：甲狀腺、肝、肺、神經(jīng)等不良事件JCE.597心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第43頁(yè)決奈達(dá)龍：指南提議房顫節(jié)律控制Ia類(lèi)適應(yīng)證用藥適用范圍：合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病以及心功效穩(wěn)定NYHAI-II級(jí)房顫患者。合并NYHAIII-IV級(jí)或不穩(wěn)定NYHAII級(jí)房顫患者，不宜服用決奈達(dá)隆。對(duì)于合并左心室肥厚或肥厚型心肌病房顫患者，當(dāng)前尚無(wú)服用決奈達(dá)隆足夠資料。EurHeartJ;31:2369心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第44頁(yè)ESC房顫指南

AAD治療標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為降低房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一個(gè)AAD無(wú)效時(shí)可換用其它AAD藥品促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用安全性。EurHeartJ;31:2369心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第45頁(yè)ESC房顫治療指南

AF藥品治療策略心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第46頁(yè)導(dǎo)管消融

vscirculation,CircArrhythmElectropgysiol,3(1):32心房顫動(dòng)的治療指南與病例分析第47頁(yè)ESC房顫治療指南

“上游治療”一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防提議證據(jù)ACEI，ARB預(yù)防心衰和EF降低患者初發(fā)房顫IIaAACEI，ARB預(yù)防高血壓尤其伴左室肥厚患者初發(fā)房顫IIaB他汀預(yù)防