偏頭痛診斷于生元

偏頭痛診斷于生元偏頭痛診斷于生元第1頁偏頭痛診療主要依據(jù)臨床表現(xiàn),主要是頭痛部位,性質(zhì),程度,連續(xù)時間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動影響頭痛日志很主要排除繼發(fā)性頭痛和其它類型原發(fā)性頭痛EEG,TCD不推薦為常規(guī)診療檢驗偏頭痛診斷于生元第2頁病史最主要:原發(fā)性頭痛沒有客觀檢驗患者日志有利于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診療不排除有不一樣頭痛類型分別統(tǒng)計不一樣頭痛兒童偏頭痛與擔心型頭痛差異沒有成人顯著前提是需要緊急處理情況已排除病史是診療偏頭痛關(guān)鍵偏頭痛診斷于生元第3頁病史關(guān)鍵問題時間起病,頻率,連續(xù)時間特點部位,程度,性質(zhì)原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應(yīng)發(fā)作時活動及其限制藥品發(fā)作間期感覺,擔心偏頭痛診斷于生元第4頁偏頭痛診斷于生元第5頁頭痛患者體檢體檢對患者是種確保注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征偏頭痛診斷于生元第6頁偏頭痛診斷于生元第7頁頭痛疾患國際分類（第二版）ICHD-2將頭痛疾患分成3個別：（1）原發(fā)性頭痛；（2）繼發(fā)性頭痛；(3)顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其它頭痛每一個原發(fā)性頭痛可視為一個獨立疾病，而繼發(fā)性頭痛普通只是某種疾病一個癥狀。假如某類頭痛首次發(fā)作與另一個可能引發(fā)頭痛疾病在時間上存在親密關(guān)系，該頭痛即為繼發(fā)性頭痛，ICHD-2稱該頭痛為“緣于”該種疾病頭痛。偏頭痛診斷于生元第8頁頭痛疾患國際分類（第二版）

ICHD－2采取逐層分類法：第一級為頭痛類型（type），3個別頭痛共分14種類型；第二級為某種頭痛類型下亞型（subtype）；每一亞型仍可繼續(xù)細分，最多可達4個層級，使用4位數(shù)字進行編碼。在應(yīng)用時可依據(jù)需要決定診療精細程度，除了頭痛?？坪涂蒲心繕送?，普通臨床診療1－2級就能夠了。偏頭痛診斷于生元第9頁頭痛疾患國際分類（第二版）偏頭痛診斷于生元第10頁偏頭痛診療

出現(xiàn)以下情況考慮進行神經(jīng)影像學檢驗:異常神經(jīng)系統(tǒng)檢驗發(fā)覺頭痛頻率或程度急劇加重頭痛性質(zhì)發(fā)生改變50歲后新發(fā)頭痛或突然發(fā)生猛烈頭痛各種治療無效頭痛有頭暈或麻木等其它癥狀偏頭痛診斷于生元第11頁頭痛診療流程詳細病史和體檢警示表現(xiàn)排除繼發(fā)頭痛考慮原發(fā)性表現(xiàn)不經(jīng)典?再排除繼發(fā)頭痛無無原發(fā)性頭痛偏頭痛診斷于生元第12頁

警示 考慮 檢查突然頭痛

SAH，AVM,后顱窩腫瘤 神經(jīng)影像，LP逐步加重頭痛 占位，硬膜下血腫，濫用藥品神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)燒、頸強或皮疹 腦膜炎，腦炎，Lyme病，神經(jīng)影像，LP，活檢 系統(tǒng)感染，膠原血管病 驗血局灶神經(jīng)體征或癥狀 占位，AVM,膠原血管病 神經(jīng)影像，驗血非視覺感覺先兆視盤水腫 占位，假性腦瘤，腦膜炎 神經(jīng)影像，LP咳嗽、運動或屏氣誘發(fā)

SAH，占位 神經(jīng)影像，LP妊娠或產(chǎn)后 靜脈竇血栓，動脈夾層， 神經(jīng)影像 垂體卒中新發(fā)頭痛于患有

腫瘤 轉(zhuǎn)移 神經(jīng)影像，LP

Lyme病 腦膜腦炎 神經(jīng)影像，LP

HIV

機會感染，腫瘤 神經(jīng)影像，LP偏頭痛診斷于生元第13頁丁，男性，27歲，主因頭痛4天于年4月６日入院?；颊哂谀?月3日出現(xiàn)鼻塞，乏力，頭痛，伴惡心、頭暈、左眼視物含糊，以頭頂脹痛為主，偶然有視物旋轉(zhuǎn)，無嘔吐及肢體無力等不適感，口服“感冒沖劑、感冒通”等藥后感冒癥狀好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)作性頭痛，以左側(cè)為著，VAS：8~9。起床后頭痛加重，尤其是活動后更顯著。入院查體：左眼視力粗測減退，左側(cè)視乳頭邊界欠清，左側(cè)面部痛溫覺減退，左耳聽力減退，Rinne試驗AC>BC，Weber試驗偏右。腱反射對稱存在，病理征及腦膜刺激征陰性。偏頭痛診斷于生元第14頁顱腦MRI偏頭痛診斷于生元第15頁腰穿腦壓280mmH2O，細胞總數(shù)42×106/L，白細胞12×106/L，生化、免疫檢驗均正常復(fù)查壓力210mmH2O，細胞總數(shù)130×106/L，白細胞10×106/L，生化正常血沉、CRP、風濕系列檢驗均正常頸、胸椎核磁平掃+增強未見異常。顱腦MRI增強未見異常。顱腦MRA示右側(cè)大腦中動脈遠端分支顯示較左側(cè)少。頸動脈、椎動脈超聲未見顯著異常，腦電圖示輕度不對稱腦電圖、肌電圖正常，VEP：左眼P100波振幅低于右眼，聽誘發(fā)檢驗正常。乳酸、丙酮酸運動試驗：運動前乳酸3.02mmol/l（4.23）、丙酮酸2.69md/dl（2.89）運動后無顯著改變。偏頭痛診斷于生元第16頁

4月7日早晨起感左下肢發(fā)麻，陣發(fā)性抽搐，下午行MRI檢驗時出現(xiàn)左下肢抽搐幾次后，四肢發(fā)緊，呼吸困難，隨即意識不清，連續(xù)約20分鐘后意識轉(zhuǎn)清，感發(fā)作性頭痛，四肢無力，不能活動，臍以下檢驗時無感覺，無二便失禁及舌咬傷，其后約1小時右側(cè)肢體感覺及力量逐步好轉(zhuǎn)。偏頭痛診斷于生元第17頁偏頭痛診斷于生元第18頁偏頭痛診斷于生元第19頁偏頭痛診斷于生元第20頁病例二女性，４7歲，會計。重復(fù)右側(cè)頭痛１5年。前幾年只是偶然出現(xiàn)，最近因為工作擔心，３個月內(nèi)幾乎天天都有頭痛，為全頭輕度脹痛，其中有三次顯著頭痛發(fā)作，右顳部脹痛顯著，猛烈時為搏動樣疼痛，且伴有惡心、嘔吐。工作勞累、睡眠不足時易出現(xiàn)頭痛。平時頭痛程度不很重，仍可堅持工作。偏頭痛診斷于生元第21頁臨床初步診療討論診療A血管性頭痛診療B精神性頭痛診療C擔心型頭痛診療D偏頭痛診療E其它

您認為當前診療是？偏頭痛診斷于生元第22頁擔心型頭痛分型

偏頭痛診斷于生元第23頁發(fā)作性擔心型頭痛診療標準

偏頭痛診斷于生元第24頁慢性擔心型頭痛診療標準

偏頭痛診斷于生元第25頁ICHD-2診療標準應(yīng)用標準頭痛發(fā)作形式伴隨時間推移可有改變。頭痛診療主要依據(jù)是當前或一年內(nèi)頭痛表現(xiàn)，如是為了遺傳研究或其它目標，可追溯有生以來全部頭痛情況。原發(fā)性頭痛診療主要依據(jù)臨床癥狀，然而不是每次頭痛發(fā)作都能（或必需）作出評價和診療。盡可能要求病人描述經(jīng)典、未經(jīng)治療頭痛發(fā)作，不過在計算頭痛頻率時，需算上那些欠經(jīng)典發(fā)作。提議患者紀錄頭痛日志，統(tǒng)計每次頭痛時間及主要特征，這么不但能夠準確計算頭痛頻率，還有利于分辨頭痛類型。偏頭痛診斷于生元第26頁ICHD-2診療標準應(yīng)用標準有時對照某類頭痛診療標準只差一項，但又不符合其它頭痛診療標準，這時可診療為可能某類頭痛，如可能偏頭痛（1.6）。假如病人同時符合兩種以上頭痛疾患診療標準，應(yīng)依據(jù)病史資料結(jié)合診療標準判斷診療正確性和主要性。同一位病人身上能夠并存一個以上頭痛疾患，此時應(yīng)分別給出診療，并按主要性依次排列。如能夠作出下面診療：藥品濫用性頭痛（8.2），無先兆偏頭痛（1.1），頻發(fā)性擔心型頭痛（2.2）。偏頭痛診斷于生元第27頁病例二男性，４5歲，企業(yè)職員。重復(fù)右側(cè)頭痛２０年。一年不到1、2次，每次發(fā)作先表現(xiàn)視物含糊，半個視野發(fā)黑，連續(xù)半小時后，隨即右側(cè)顳部疼痛，頭痛程度逐步加重并擴展至整個右側(cè)頭部，這時能感到血管博動。頭痛猛烈，往往無法繼續(xù)工作。頭痛臉色蒼白，怕吵、怕光，常伴有嘔吐，有時會覺頭暈。每次頭痛連續(xù)數(shù)小時。去年發(fā)作一次，開始頭暈，隨即意識不清約２０分鐘，無肢體抽動，清醒后頭痛顯著，頭痛表現(xiàn)與以前相同。偏頭痛診斷于生元第28頁病人迷惑：

我得了什么??？偏頭痛擔心型頭痛神經(jīng)血管性頭痛繼發(fā)性頭痛其它偏頭痛診斷于生元第29頁病人迷惑：

頭痛時常感到血管博動，上次大夫讓我作腦血流圖也說我有血管痙攣，那頭痛是不是因為腦血管病造成？去年２０分鐘意識障礙是怎樣引發(fā)？偏頭痛診斷于生元第30頁偏頭痛分型偏頭痛診斷于生元第31頁無先兆偏頭痛診療標準偏頭痛診斷于生元第32頁假如先兆時沒有肢體無力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)頭痛符合無先兆偏頭痛特點，應(yīng)診療為伴偏頭痛經(jīng)典先兆；如頭痛不符合無先兆偏頭痛特點，則診療為伴非偏頭痛性頭痛經(jīng)典先兆；先兆也能夠不伴有頭痛，為不伴頭痛經(jīng)典先兆。一旦先兆中出現(xiàn)肢體無力，則稱為偏癱型偏頭痛。假如其一級親屬中有類似發(fā)作，則診療為家族性偏癱型偏頭痛，不然診療為散發(fā)性偏癱型偏頭痛。當先兆中有兩項以上癥狀提醒后顱窩受累且同時沒有肢體無力表現(xiàn)時，診療為基底型偏頭痛。這些癥狀包含：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識水平下降、雙側(cè)同時出現(xiàn)感覺異常等。有先兆偏頭痛偏頭痛診斷于生元第33頁臨床表現(xiàn)偏頭痛診斷于生元第34頁臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見前驅(qū)癥狀

偏頭痛診斷于生元第35頁臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀起源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視覺異常頭暈SelbyandLance,1960500875582不祥4172LanceandAnthony,1966500935549不祥33不祥Olesen,19787508647不祥不祥20不祥Davisetal,1991354無先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussenetal,199174082508386NRNR還可伴有眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀偏頭痛診斷于生元第36頁發(fā)病機制

皮層擴散抑制（CSD）學說遺傳原因三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學說

5-HT能神經(jīng)元異常學說離子學說偏頭痛診斷于生元第37頁5-HT1DSubstancePCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神經(jīng)血管反射學說大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎（血管擴張、血漿外滲、肥大細胞脫顆粒）致痛物質(zhì)偏頭痛診斷于生元第38頁皮層擴散抑制（CSD）PachecoLe?o各種原因刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，造成皮質(zhì)電活動抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴展。偏頭痛診斷于生元第39頁

皮層擴散抑制（CSD）

有先兆偏頭痛

CSD對中腦、藍斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用引發(fā)偏頭痛相關(guān)遞質(zhì)釋放（如NO、CGRP）引發(fā)與痛覺過敏和疼痛相關(guān)基因表示（如神經(jīng)生長因子、環(huán)氧合酶2等）偏頭痛診斷于生元第40頁“腦干痛覺發(fā)生器”

——中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）

（無先兆偏頭痛）PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側(cè)頭痛，VelosoandKumer,!996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)傷害覺感受JNeurosci.Mar1;22(5):RC213.刺激三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)PAGc-fos表示增強，于生元等，偏頭痛診斷于生元第41頁

因果關(guān)系？ 平行關(guān)系？先兆與頭痛關(guān)系偏頭痛診斷于生元第42頁病例四男性，38歲，重復(fù)右側(cè)頭痛3年，再發(fā)7天。每年都是9、10月份出現(xiàn)，其間幾乎天天都會頭痛，有時一天發(fā)作兩次。主要表現(xiàn)為右眼眶及額顳部疼痛，程度較重，右眼充血、流淚，有時睜都睜不開。頭痛時坐立不安，常覺惡心，沒有嘔吐、怕光、怕聲等情況，每次2個小時左右完全恢復(fù)正常。偏頭痛診斷于生元第43頁臨床診療討論診療A偏頭痛診療B擔心型頭痛診療C眼源性頭痛診療D叢集性頭痛診療E其它

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